程小龍，張毅，朱成杰，商艷，韓一平，佟智穎

隨著海軍轉(zhuǎn)型發(fā)展和海洋軍事醫(yī)學(xué)建設(shè)需要，海軍全科醫(yī)學(xué)和海軍全科軍醫(yī)的作用日益凸顯。戰(zhàn)創(chuàng)傷或訓(xùn)練傷急救是基層軍醫(yī)必須掌握的專業(yè)技能，現(xiàn)場救治是否及時有效，直接關(guān)系到戰(zhàn)士的傷亡率［1］。然而，基層軍醫(yī)在日常工作中，普遍存在理論與實際不能有效結(jié)合、書本知識不能靈活運用、實踐中動手能力較差、遇到急救情況時手足無措的問題。所以，有效的急救學(xué)習(xí)是海軍全科軍醫(yī)提升戰(zhàn)救技能從而正確應(yīng)對突發(fā)緊急情況的重要方法。

傳統(tǒng)教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生主觀能動性不強，且存在理論與實踐脫節(jié)，實操經(jīng)驗缺乏，崗位勝任力不強等問題［2］。情景模擬教學(xué)近年來在國內(nèi)外逐漸興起，其通過情景模擬、角色扮演搭起理論與實踐的橋梁，能充分激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)熱情，全面提高學(xué)員臨床診療能力的同時增強人文素養(yǎng)、團隊意識等內(nèi)涵品質(zhì)［3］。本研究旨在探索基于戰(zhàn)救背景的情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于海軍全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軍醫(yī)急救技能培訓(xùn)中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象將56 名在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加海軍全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的2019 級基層軍醫(yī)隨機分為2 組。其中試驗組28 人接受情景模擬教學(xué)，對照組28 人接受傳統(tǒng)教學(xué)。所有學(xué)員均為本科學(xué)歷；每組均為男性27 名，女性1 名；試驗組初級職稱21 人、中級職稱7 人，對照組初級職稱22 人、中級職稱6 人；試驗組年齡（31.11 ±2.63）歲，對照組年齡（31.07 ± 2.96）歲，2 組學(xué)員基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法以基層部隊常見的戰(zhàn)創(chuàng)傷或訓(xùn)練傷——骨折為學(xué)習(xí)病例。對照組實施傳統(tǒng)教學(xué)，按如下順序開展：（1）教員集中講授骨折急救理論知識；（2）教員利用模擬人進行止血、清創(chuàng)、固定、復(fù)位等技能操作演示；（3）學(xué)員練習(xí)相關(guān)技能操作；（4）急診科臨床輪轉(zhuǎn)。試驗組實施急救情景模擬教學(xué)，按如下順序開展：（1）教員提前預(yù)告擬開展骨折急救課程；（2）學(xué)員自學(xué)骨折急救相關(guān)理論知識及操作技能；（3）學(xué)員在教員指導(dǎo)下設(shè)計以戰(zhàn)場環(huán)境為背景的骨折急救情景劇腳本；（4）演員確定，分成4 組，每組7 人，其中1 人為主治醫(yī)師、1 人為衛(wèi)生員、1 人為傷者、4 人為傷者戰(zhàn)友（抬擔(dān)架、提供病史）；（5）分組進行情景劇彩排；（6）急救情景劇舞臺表演+錄像；（7）視頻回放，各組相互點評；（8）教員點評，結(jié)合情景劇暴露的問題，講解骨折急救理論知識及操作技能的重難點和注意事項；（9）急診科臨床輪轉(zhuǎn)。帶教師資均為急診科高年資主治（從事主治醫(yī)師崗位工作≥3 年）及以上醫(yī)師，授課前統(tǒng)一參加項目組組織的情景模擬教學(xué)師資培訓(xùn)。

1.3 效果評價培訓(xùn)完成前后分別對2 組學(xué)員進行骨折急救理論知識筆試和骨折固定技能考核，2 組所用理論試卷相同，技能考核由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的考官根據(jù)相同的評分表進行打分，滿分均為100 分。培訓(xùn)完成后通過問卷星按李克特5 級評分對學(xué)員進行滿意度及自我效能評價調(diào)查，具體為非常滿意/認(rèn)同、比較滿意/認(rèn)同、基本滿意/認(rèn)同、不太滿意/認(rèn)同、完全不滿意/認(rèn)同，其中前3 個等級判定為滿意/認(rèn)同，后2 個為不滿意/認(rèn)同，該問卷克隆巴赫系數(shù)為0.917，提示其信度非常好。培訓(xùn)后發(fā)放調(diào)查問卷56 份，回收56 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。計量資料采用±s表示，比較采用配對t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績培訓(xùn)前2 組學(xué)員理論及技能操作得分基本相當(dāng)（P>0.05）。培訓(xùn)后2 組得分均有提高（P<0.05），且試驗組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 培訓(xùn)前后試驗組與對照組學(xué)員理論與技能操作成績比較（分，± s）

表1 培訓(xùn)前后試驗組與對照組學(xué)員理論與技能操作成績比較（分，± s）

組別試驗組（n=28）對照組（n=28）t 值P 值理論考試成績技能考核成績培訓(xùn)前67.82 ± 10.41 68.50 ± 11.69?0.229 0.819培訓(xùn)后81.64 ± 8.69 74.57 ± 9.62 2.886 0.006 t 值?5.394?2.122 P 值<0.010 0.038培訓(xùn)前58.79 ± 9.81 58.54 ± 11.07 0.089 0.929培訓(xùn)后74.36 ± 8.95 69.11 ± 10.12 2.057 0.044 t 值?6.206?3.731 P 值<0.01<0.01

2.2 問卷調(diào)查試驗組學(xué)員對培訓(xùn)整體滿意度及對提高學(xué)習(xí)興趣與能力、臨床思維、團隊協(xié)作、自信心、崗位勝任力等自我效能評價均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組學(xué)員滿意度及自我效能提升認(rèn)同度調(diào)查結(jié)果比較［例（%）］

3 討論

有效培養(yǎng)全科軍醫(yī)的現(xiàn)場急救能力是海軍軍醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的重要目標(biāo)之一?；鶎硬筷牫Ｒ姷募本惹闆r，主要是需要立即采取救治措施的訓(xùn)練傷或戰(zhàn)創(chuàng)傷，如骨折、氣胸、燒傷、腦外傷等。大部分學(xué)員畢業(yè)后即走上了基層工作崗位，日常工作中創(chuàng)傷救治機會有限，既往所學(xué)理論知識也逐漸遺忘，一旦遇到急救情況，往往缺乏信心，手足無措，極有可能延誤診治，甚至因處置不當(dāng)對傷患造成二次傷害。

為全面提升海軍全科軍醫(yī)戰(zhàn)救崗位勝任力，項目組著手海軍全科軍醫(yī)實戰(zhàn)能力課程建設(shè)。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要體現(xiàn)教員主動性，學(xué)員被動接受，學(xué)習(xí)積極性不高，同時忽略了實踐操作，教學(xué)效果欠佳［4］。近年來，情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的嘗試初顯成效，其可根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員在教員指導(dǎo)下全程參與案例情景設(shè)計，通過角色扮演，“身臨其境”，避免理論與實踐脫離，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、深入掌握相關(guān)理論知識、提高實踐操作能力、強化臨床思維、培養(yǎng)溝通協(xié)調(diào)能力、提升人文素養(yǎng)、增強應(yīng)急處置能力與自信心等［5-9］。

項目組在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆56 名海軍基層軍醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中開展骨折急救情景模擬教學(xué)并評價其效果，以探索最佳急救技能培訓(xùn)模式。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后2 組學(xué)員理論知識及技能操作成績均有提高，且試驗組得分顯著高于對照組。學(xué)員對情景模擬教學(xué)法的滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)法，且試驗組學(xué)員對學(xué)習(xí)能力、臨床思維、溝通協(xié)作、自信心、崗位勝任力等自我效能評價均高于對照組。上述結(jié)果與部分學(xué)者在全科醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、急診科、眼耳鼻咽喉科等專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用情景模擬教學(xué)所取得的教學(xué)效果相似［9］。情景模擬訓(xùn)練在戰(zhàn)救技能培訓(xùn)中也越來越受到重視，已有外軍開發(fā)了可模擬不同戰(zhàn)場環(huán)境和戰(zhàn)創(chuàng)傷類型的急救模擬訓(xùn)練模型，顯示出了較強的實用性［10］。

情景模擬教學(xué)能將基層臨床工作中的典型病例及場景以“情景劇”的形式搬上講臺，學(xué)員全程參與設(shè)計和表演，是一種啟發(fā)式、實踐性培訓(xùn)方法，可較好地解決基層軍醫(yī)理論學(xué)習(xí)與臨床實踐脫節(jié)的問題，能夠全面提升學(xué)員戰(zhàn)救崗位勝任力，值得進一步在海軍全科住培軍醫(yī)急救技能培訓(xùn)中探索和推廣。