鐘鑫，宗兆文，賈益君，蔣仁慶，葉釗，周小林，杜文瓊

通過對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)爭顱腦戰(zhàn)傷構(gòu)成比資料研究發(fā)現(xiàn)，第二次世界大戰(zhàn)由于士兵配戴鋼盔導(dǎo)致顱腦戰(zhàn)傷發(fā)生率較第一次世界大戰(zhàn)有所降低，在7.0%～13.0% 波動(dòng)。但隨后的幾場(chǎng)大規(guī)模戰(zhàn)爭尤其是近幾場(chǎng)高技術(shù)局部戰(zhàn)爭，顱腦戰(zhàn)傷比例卻呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)：1979 年中越邊境戰(zhàn)爭在所有傷員中顱腦戰(zhàn)傷發(fā)生率約為9.3%，1991 年海灣戰(zhàn)爭在所有傷員中顱腦戰(zhàn)傷發(fā)生率為20%，在伊拉克自由行動(dòng)和持久自由行動(dòng)2 次戰(zhàn)爭中顱腦戰(zhàn)傷的發(fā)生率高達(dá)21.0%～28.0%，這也成為這2 次戰(zhàn)爭的特征性損傷之一［1-2］。顱腦戰(zhàn)傷容易導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦疝形成等，需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療，如不及時(shí)救治，易在短時(shí)間內(nèi)死亡。根據(jù)《戰(zhàn)傷救治規(guī)則（征求意見稿）》（2020 版）要求，需要在早期救治中完成去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)。由于當(dāng)今處于和平年代，平時(shí)對(duì)這方面的訓(xùn)練較少，除了少數(shù)?？漆t(yī)生外，其余大部分醫(yī)生對(duì)顱腦手術(shù)都不夠熟悉，基層軍醫(yī)對(duì)顱腦手術(shù)更是相當(dāng)陌生，為了達(dá)到“能打仗、打勝仗”的要求，更好地提升顱腦戰(zhàn)傷救治能力，本研究針對(duì)顱腦戰(zhàn)傷手術(shù)訓(xùn)練進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 查閱文獻(xiàn)以“手術(shù)訓(xùn)練”“外科訓(xùn)練”“手術(shù)方法”“外科方法”“operation training”“surgical train?ing”“operation methods”“surgical methods”等關(guān)鍵詞搜索知網(wǎng)、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，查閱目前外科手術(shù)常用的訓(xùn)練方法。

以“顱腦模型”“顱腦動(dòng)物模型”“動(dòng)物模型”“顱腦戰(zhàn)傷”“戰(zhàn)傷模型”“brain model”“brain animal mod?el”“animal model”“brain war injury”“war injury mod?el”等關(guān)鍵詞搜索知網(wǎng)、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，查閱目前顱腦損傷動(dòng)物模型制備方法。

1.2 顱腦戰(zhàn)傷動(dòng)物模型制備方法以自行研發(fā)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致傷平臺(tái)為基礎(chǔ)，選取20～30 kg 的實(shí)驗(yàn)豬，固定于致傷儀器上，取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用20 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）壓力，按照操作流程，通過紅外線激光瞄準(zhǔn)眼角眶上緣0.5 cm 處進(jìn)行致傷，以模擬顱腦槍彈傷，形成額葉為主的損傷，不至于致命，適用于顱腦戰(zhàn)傷的手術(shù)訓(xùn)練。為確保動(dòng)物模型致傷的一致性，制備中主要從以下幾點(diǎn)去把握：（1）致傷儀器的標(biāo)準(zhǔn)化，采用同樣的擊發(fā)壓力，確保瞬時(shí)速度相同；（2）取體重相近、頭顱大小相當(dāng)?shù)膭?dòng)物，確保解剖結(jié)構(gòu)相近；（3）精確致傷點(diǎn)，動(dòng)物固定在儀器的同一位置，紅外激光瞄準(zhǔn)動(dòng)物的同一位置。這樣可達(dá)到90% 的傷情一致性。見圖1。

圖1 顱腦戰(zhàn)傷動(dòng)物儀器及模型

1.3 顱腦戰(zhàn)傷損傷控制手術(shù)訓(xùn)練流程（1）人員分組：手術(shù)組每5 人為1 組，包括2 名手術(shù)醫(yī)師，互相配合完成消毒、鋪單、手術(shù)操作等；1 名麻醉醫(yī)師，完成鎮(zhèn)靜、麻醉及術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)，完善相關(guān)文書的記錄等；1 名器械護(hù)士，完成手術(shù)物品的清點(diǎn)，整理術(shù)中所需手術(shù)器械，配合完成手術(shù)操作；1 名巡回護(hù)士，做好各種物品的檢查、準(zhǔn)備，配合器械護(hù)士完成手術(shù)物品的清點(diǎn)，完善相關(guān)文書的記錄等［3］。（2）致傷前準(zhǔn)備：包括腹腔注射3% 的戊巴比妥鈉（1 ml/kg）或鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行臨時(shí)鎮(zhèn)靜，運(yùn)用丙泊酚、舒芬太尼等進(jìn)行全身麻醉，經(jīng)口氣管插管或經(jīng)皮氣管切開建立確定性氣道，行頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)［3］。（3）致傷處理：按照實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致傷儀器操作流程，在預(yù)設(shè)位置進(jìn)行致傷。（4）手術(shù)準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備及頭顱致傷完成后，迅速將動(dòng)物搬運(yùn)至手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)后，動(dòng)物取俯臥位，備皮、消毒、鋪單等，選擇靠近傷側(cè)頭顱做弧形切口進(jìn)行開顱。（5）鉆孔：切開皮膚后，使用電鉆或配發(fā)的手搖顱骨鉆按照設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行鉆孔，提示學(xué)員體會(huì)突破感：主刀在開始鉆孔時(shí)會(huì)遇到阻力，但到達(dá)板障后阻力就會(huì)消失。在到達(dá)內(nèi)板后，會(huì)再次遭遇阻力。在此過程中必須十分謹(jǐn)慎，以免用力過度刺穿內(nèi)板。當(dāng)感到落空時(shí)，表明鉆過內(nèi)板（見圖2A）。（6）打開顱骨：在鉆孔完成后，使用神經(jīng)剝離子分離硬腦膜和顱骨之間可能有的粘連，然后使用導(dǎo)引器將線鋸導(dǎo)入相鄰的2 個(gè)顱骨鉆孔中，在導(dǎo)引器保護(hù)下鋸開相鄰顱骨，以此方法鋸開所有顱骨，并向上掀開，打開顱骨（見圖2B）。（7）打開硬腦膜、減壓、清創(chuàng)：打開顱骨后，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜有破損，順勢(shì)沿著破孔再擴(kuò)大切口，以達(dá)到減壓效果及利于后面的低壓沖洗；如硬腦膜未破，懷疑硬腦膜下方血腫，切開硬腦膜進(jìn)行減壓、清創(chuàng)（見圖2C）。（8）關(guān)閉硬腦膜：通常硬腦膜無法正常閉合，此時(shí)，可取帽狀腱膜或深筋膜，輔助縫合關(guān)閉硬腦膜。而后縫皮（見圖2D）。

圖2 顱腦戰(zhàn)傷損傷控制手術(shù)操作圖

1.4 顱腦戰(zhàn)傷損傷控制手術(shù)考核按照去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核［4］。見表1?？己嗽u(píng)估納入了陸軍某合成旅、陸軍某集團(tuán)軍某旅、空軍某航空兵旅、火箭軍某旅、海軍某綜?；? 個(gè)一線救治能力建設(shè)試點(diǎn)單位，其中海軍某綜?；亟M成了6 個(gè)手術(shù)組，其余各單位1 個(gè)，共10 個(gè)手術(shù)組，50 人；3 個(gè)批次的嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇培訓(xùn)班（此培訓(xùn)班由各基層、集團(tuán)軍醫(yī)院軍醫(yī)參加，每個(gè)批次為15 人左右），共6 個(gè)手術(shù)組，45 人；“衛(wèi)勤力量-2021”整建制基地化訓(xùn)練的2 個(gè)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)，共2 個(gè)手術(shù)組，10 人。在一線救治能力建設(shè)試點(diǎn)單位中，海軍某綜?；剡M(jìn)行4 d 的訓(xùn)練，6 個(gè)手術(shù)組共完成8 臺(tái)顱腦去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)。其余每個(gè)單位進(jìn)行3 d 訓(xùn)練，1 個(gè)手術(shù)組完成2 臺(tái)顱腦去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)。在2020 年、2021 年共3 期的嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇培訓(xùn)班中，每期分別完成5 d 的訓(xùn)練，每期2 個(gè)手術(shù)組，分別完成4 臺(tái)顱腦手術(shù)。在“衛(wèi)勤力量-2021”整建制基地化訓(xùn)練中，各野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組訓(xùn)練2 d，分別完成2 臺(tái)顱腦去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)。

表1 去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 考核成績對(duì)考核成績進(jìn)行分析：（1）共18 個(gè)手術(shù)組，完成了32 臺(tái)顱腦去大骨瓣減壓清創(chuàng)術(shù)，其中訓(xùn)練前完成了16 臺(tái)，訓(xùn)練后完成了16 臺(tái)。訓(xùn)前考核的平均分為65.06 分；經(jīng)過了短期的培訓(xùn)后，其考核的平均分為76.44 分；訓(xùn)后成績較訓(xùn)前成績提高了17.48%。（2）一線試點(diǎn)5 個(gè)單位手術(shù)組均由本單位軍醫(yī)組成，其訓(xùn)前考核平均分為59.25 分，訓(xùn)后考核平均分為72.88 分，較訓(xùn)前提高了22.99%。嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇培訓(xùn)班手術(shù)組，其訓(xùn)前考核平均分為65.67 分，訓(xùn)后考核平均分為77.67 分，較訓(xùn)前提高了18.27%。整建制基地化訓(xùn)練的野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組訓(xùn)前考核平均分為86.50 分，訓(xùn)后考核平均分為87.00 分，較訓(xùn)前提高了0.57%。通過3 個(gè)層次手術(shù)組的訓(xùn)前訓(xùn)后考核成績可以看出，我軍目前的救治力量是以野戰(zhàn)醫(yī)院為主，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的手術(shù)能力強(qiáng)于嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇培訓(xùn)班手術(shù)組，更是強(qiáng)于一線救治能力建設(shè)試點(diǎn)單位基層部隊(duì)手術(shù)組。

2.2 考核技術(shù)操作（1）基本操作有所欠缺：如靜脈通道的建立、氣道的建立，不論哪種傷情都需要，但這些基本技術(shù)掌握不夠嫻熟，操作不夠穩(wěn)定［3］。（2）致傷程度不夠統(tǒng)一：這與致傷部位相關(guān)，顱腦額葉、顳葉、頂葉及枕葉的顱骨厚度均不相同，就有可能導(dǎo)致鋼珠未穿透顱骨，硬腦膜未破損的情況出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)鋼珠直接擊中腦干，快速死亡的情況。（3）麻醉效果欠佳：各單位間的麻醉效果差異尤為明顯，一般基層單位都無專職麻醉醫(yī)生，術(shù)中術(shù)后的麻醉管理、監(jiān)測(cè)是很大的問題，整建制的醫(yī)療隊(duì)配有專職的麻醉醫(yī)生，在麻醉監(jiān)測(cè)方面做得就很到位，因此各單位存在極大的差距。（4）手術(shù)器械不熟悉：尤其本手術(shù)還是較為?？频氖中g(shù)，需要用到諸如頭皮夾、手搖顱骨鉆（或電鉆）、神經(jīng)剝離子、線鋸導(dǎo)板、線鋸、雙極電凝等。多數(shù)基層醫(yī)生沒有接觸過這些器械，不會(huì)使用。（5）開顱速度太慢：主要是與操作的熟練度及器械的使用嫻熟度相關(guān)。

3 討論

3.1 目前外科手術(shù)常用的訓(xùn)練方法目前常見的外科手術(shù)訓(xùn)練方法有針對(duì)外科的手術(shù)基礎(chǔ)，在海綿塊上或離體組織上進(jìn)行切開、止血、縫合、結(jié)扎等基本的訓(xùn)練［5］。利用實(shí)驗(yàn)豬開展外科模擬手術(shù)，模擬完成胃腸穿孔修補(bǔ)、腸部分切成端端吻合、脾切除等腹腔手術(shù)［6］；利用虛擬手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行軟組織切割的訓(xùn)練［7］；利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開展婦產(chǎn)科手術(shù)訓(xùn)練［8］；利用腦出血椰殼模型進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下的腦出血訓(xùn)練［9］；利用新型心臟外科手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，選擇離體豬心作為訓(xùn)練模型，通過機(jī)械結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)心臟模型的不停跳運(yùn)動(dòng)，可模擬心臟手術(shù)中心臟停跳與不停跳環(huán)境，進(jìn)行心臟外科手術(shù)操作訓(xùn)練［10］。目前雖然有很多手術(shù)訓(xùn)練方法，但針對(duì)顱腦戰(zhàn)傷的手術(shù)訓(xùn)練方法較為缺乏。

3.2 目前常見顱腦損傷動(dòng)物模型制備方法目前常見的顱腦戰(zhàn)傷動(dòng)物模型制備方法有：大鼠麻醉后，將2.5 mm 直徑PETN 炸藥球放置于大鼠右額葉頂部（人字縫和矢狀縫中點(diǎn)右側(cè)3.0 mm）上方2.0 mm，利用電雷管及銀質(zhì)柔性導(dǎo)爆索引爆后，造成顱腦爆炸傷［11］；將當(dāng)量為0.125 g的三硝基甲苯（trinitrotoluene，TNT）爆炸球以不同距離置于兔頂骨處引爆致傷，使用電雷管與導(dǎo)爆索相連接，實(shí)驗(yàn)時(shí)引爆電雷管，通過導(dǎo)爆索從爆炸源球心起爆，造成兔顱腦沖擊傷模型［12］；用高速鋼球模擬爆炸性武器的爆炸破片，以同步電雷管爆炸所產(chǎn)生的爆轟波模擬爆炸性武器的爆炸沖擊波，將犬俯臥固定于致傷架上，選左側(cè)額顳角突為彈著點(diǎn)；將爆炸源固定于射擊點(diǎn)的正前方，爆心距彈著點(diǎn)的直線距離為25 cm，鋼球從左側(cè)角突射入并從右側(cè)中線旁射出，致額葉腦切線傷，建立犬顱腦爆炸傷模型［13］；選顱中線向左（或右）1 cm、眶上緣向上1 cm 交界處為爆炸中心位置，將裝有TNT 的爆炸源用金屬支架固定于距頭部皮膚3、3.5、4 mm 處引爆致傷，制成犬顱腦爆震傷模型等［14］。這些動(dòng)物模型的制備方法都是針對(duì)小型動(dòng)物的，和人體的解剖結(jié)構(gòu)差異較大，不能完成動(dòng)物模擬手術(shù)訓(xùn)練。

3.3 本研究制備顱腦戰(zhàn)傷動(dòng)物模型的新方法以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致傷平臺(tái)為基礎(chǔ)，利用空氣瞬間聚集加壓激發(fā)、螺旋管加速推射出直徑為4.98 mm 的鋼珠，以模擬槍彈傷［3］，可最大化地避免除壓力外的其他影響因素，能夠保證模型的穩(wěn)定性、標(biāo)準(zhǔn)性。同時(shí)相較于其他方法，本方法制模的特點(diǎn)為選用的是與人體解剖結(jié)構(gòu)更為相近的動(dòng)物家豬，豬體型較大，具有手術(shù)的操作性；并且為機(jī)械致傷，沒有使用任何彈藥，安全性高，制作簡便。

從結(jié)果可以看出，訓(xùn)后較訓(xùn)前的成績提升較為顯著，尤其是針對(duì)基層軍醫(yī)而言。對(duì)于基層軍醫(yī)，甚至非?？漆t(yī)生，以前沒機(jī)會(huì)進(jìn)行顱腦手術(shù)的操作，覺得這很困難，但在經(jīng)過實(shí)際訓(xùn)練之后，發(fā)現(xiàn)并不困難。在經(jīng)過短期的培訓(xùn)后，操作能力有明顯的提高，考核成績也較前有顯著提升，但培訓(xùn)時(shí)間較短，且欠缺連續(xù)性，不易將技術(shù)進(jìn)行鞏固進(jìn)一步深化。很多細(xì)節(jié)需要反復(fù)練習(xí)才能得以提高。

在平時(shí)，對(duì)于顱腦外傷是否需要開顱手術(shù)，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)、檢驗(yàn)指標(biāo)等輔助診斷來具體判斷［15］，但戰(zhàn)時(shí)的判斷更多的是根據(jù)生命體征、傷情、救治人員及物資儲(chǔ)備情況來進(jìn)行，需要果斷地取舍。由于顱腦手術(shù)為?？剖中g(shù)，相對(duì)較為特殊，平時(shí)不常見，而且有一些特殊器械耗材，如手搖顱骨鉆、神經(jīng)剝離子、骨蠟等，大部分單位都缺乏，應(yīng)在日后盡可能地準(zhǔn)備這些器械耗材。

通過考核成績及技術(shù)操作可以看出，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組的得分明顯高于基層試點(diǎn)單位及任職培訓(xùn)班這些臨時(shí)組合的手術(shù)組。其訓(xùn)前、訓(xùn)后手術(shù)得分相差不大，手術(shù)醫(yī)生都具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且平時(shí)在這方面經(jīng)過了嚴(yán)格的訓(xùn)練，其外科基本操作嫻熟，在40 min 左右便能完成手術(shù)；麻醉師能對(duì)動(dòng)物進(jìn)行很好的麻醉管理、監(jiān)測(cè)等；醫(yī)生和器械護(hù)士之間的配合也很默契。

4 小結(jié)

本訓(xùn)練方法為基層部隊(duì)軍醫(yī)提高專業(yè)技能提供了一種可行的思路，讓更多基層軍醫(yī)有實(shí)操的機(jī)會(huì)，達(dá)到會(huì)操作、能操作、敢操作的最終目標(biāo)。這種新方法的提出，有一定的創(chuàng)新性，同時(shí)也還有很多需要完善的地方。如在致傷點(diǎn)的定位上，將現(xiàn)在的物理定位升級(jí)為透視定位，則致傷的準(zhǔn)確率又將提高很多。這種真實(shí)的、可操作性的動(dòng)物訓(xùn)練是目前最好的模擬，現(xiàn)在的訓(xùn)練越發(fā)向?qū)崙?zhàn)靠近，隨著武器的精進(jìn)，在真實(shí)的戰(zhàn)場(chǎng)中，更多的是爆震傷，對(duì)于炸藥、沖擊波形成的顱腦傷的救治方法也需要全面升級(jí)。