李彥強(qiáng) 李偉 蘇成 王從軍

摘要：目的 分析加速康復(fù)外科理念（ERAS）下手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的效果。方法 以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性膽總管囊腫患兒為研究對(duì)象，均接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)加肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期管理，觀察組予以加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期管理，比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況和炎性反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后第3、5天的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期管理在小兒先天性膽總管囊腫治療中的應(yīng)用效果顯著，有助于減輕患兒手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其術(shù)后盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：先天性膽總管囊腫；加速康復(fù)外科理念；圍術(shù)期管理；術(shù)后康復(fù)；并發(fā)癥

加速康復(fù)外科理念是根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)圍術(shù)期的各種治療措施進(jìn)行優(yōu)化、改善、組合的一種多學(xué)科協(xié)作管理模式，可以最大程度地減輕患兒圍術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，有利于促進(jìn)其術(shù)后快速康復(fù)[1～2]。小兒先天性膽總管囊腫是兒童期的常見疾病，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，多發(fā)病于膽總管，其中以TodaniⅠ型最為常見。完整的切除囊腫聯(lián)合肝腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療此類疾病的最佳手段。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在先天性膽總管囊腫手術(shù)治療中也得到普及。在腹腔鏡手術(shù)治療中，圍術(shù)期護(hù)理是患兒術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵所在[3]。本研究旨在分析加速ERAS下手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性膽總管囊腫患兒為研究對(duì)象，均接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)加肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組男11例，女14例，年齡3～9歲，平均年齡（5.23±0.44）歲，Todani法分型：Ⅰ型22例，Ⅳ型3例；觀察組：男12例，女13例，年齡3～10歲，平均年齡（5.33±0.46）歲；Todani法分型：Ⅰ型20例，Ⅳ型5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～14歲；經(jīng)相關(guān)檢查確診為先天性膽總管囊腫；有手術(shù)治療指征，無(wú)禁忌證；患兒家屬知情同意，并簽署知情協(xié)議書；均由同一組手術(shù)醫(yī)師開展腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，且均手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)；合并其他嚴(yán)重疾??；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；既往有腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期管理方案

術(shù)前宣教，指導(dǎo)患兒術(shù)前6 h禁食水，麻醉前留置胃管和導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉。術(shù)中保溫管理，精細(xì)操作、避免誤傷。術(shù)后留置腹腔引流管，藥物鎮(zhèn)痛，排氣后進(jìn)食，術(shù)后臥床3～5 d等。

1.2.2 觀察組予以ERAS理念下的圍術(shù)期管理

（1）術(shù)前：責(zé)任護(hù)士在床旁給患兒和家屬講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，取得患兒和家屬的理解以及配合。由營(yíng)養(yǎng)科的專業(yè)醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，并結(jié)合其情況給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持和飲食管理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前1 d晚上開始指導(dǎo)患兒用開塞露做好腸道準(zhǔn)備。禁食4 h，禁水2 h，術(shù)前2 h給患兒飲用能量飲料或糖水5 ml/kg?；純哼M(jìn)入手術(shù)室麻醉后，開始留置胃管和導(dǎo)尿管。

（2）術(shù)中：嚴(yán)格執(zhí)行保溫、限制液體輸入等措施，控制吸入氧濃度，術(shù)中采用加溫毯、輸液加溫器、腹腔沖洗液消毒液加溫處理等措施保持患兒的體溫，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒的核心溫度≥36℃。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒有出現(xiàn)體溫下降現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)保暖，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

（3）術(shù)后：患兒肛門排氣后，且無(wú)明顯的腹脹癥狀時(shí)即可拔除胃管。而腹腔引流管拔管前需檢測(cè)引流液的淀粉酶，一般在術(shù)后腹腔引流液＜50 ml/d后拔管。胃管拔除后8 h左右即可開始進(jìn)無(wú)渣流食，術(shù)后24 h進(jìn)半流食；同時(shí)，在術(shù)后12 h左右讓患兒嚼口香糖，術(shù)后24 h服用乳果糖，刺激腸蠕動(dòng)。進(jìn)食后，患兒腹腔引流液少于50 ml/d，且引流液性狀無(wú)異常時(shí)即可拔除腹腔引流管。術(shù)后6 h指導(dǎo)患兒在床上進(jìn)行主被動(dòng)的四肢活動(dòng)，術(shù)后24 h鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，低齡患兒可由家屬抱著攙扶下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：包括首次排氣時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間和住院時(shí)間。

（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）比較兩組術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC計(jì)數(shù)）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（±s）

組別 n 首次排氣時(shí)間（h） 腹腔引流管拔除時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）

觀察組 25 21.38±2.39 3.29±0.38 5.78±0.44

對(duì)照組 25 35.48±3.10 5.37±0.53 9.20±0.60

t 18.011 15.947 22.983

P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥（1例胰瘺，1例切口感染，1例膽漏），并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%；對(duì)照組患兒中術(shù)后出現(xiàn)10例并發(fā)癥（2例胰瘺，2例切口感染，3例腹腔感染，3例膽漏），并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后第1天的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第3天、第5天的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)（±s）

組別 n WBC計(jì)數(shù)（×109/L） CRP（mg/L）

術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天

觀察組 25 15.48±1.28 6.48±0.66* 5.02±0.46* 43.29±4.55 18.43±2.18* 5.40±0.34*

對(duì)照組 25 15.87±1.33 10.43±1.02* 7.20±0.60* 43.03±4.59 24.38±2.34* 13.57±1.23*

t 1.056 16.256 14.417 0.201 9.302 32.011

P 0.296 0.000 0.000 0.841 0.000 0.000

注：與本組術(shù)后第1天比較，*P＜0.05。

3討論

先天性膽總管囊腫中最常見的是Ⅰ型，經(jīng)腹部B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查能明確診斷，確診后應(yīng)及早行手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下的膽總管囊腫切除術(shù)配合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效較好[4～5]。但由于此術(shù)式難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，因此加強(qiáng)圍術(shù)期的管理對(duì)患兒具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后第3、5天的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用ERAS理念下的圍術(shù)期管理有助于減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患兒術(shù)后盡早康復(fù)。

術(shù)前個(gè)體化的宣教是ERAS理念得以開展的基石之一。兒童外科與成人外科不同，低齡兒童圍術(shù)期的配合度不高。術(shù)前對(duì)患兒及家屬開展個(gè)體化的健康宣教、解答其各種疑慮，使得患兒和家屬對(duì)疾病健康知識(shí)以及手術(shù)治療、圍術(shù)期配合的相關(guān)注意事項(xiàng)等有正確的認(rèn)知，并消除其心理負(fù)擔(dān)，從而提高圍術(shù)期治療的配合度。術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)管理促進(jìn)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，提高其機(jī)體免疫力和抵抗力，有助于提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。正常兒童每2～4 h需禁食水一次，長(zhǎng)時(shí)間的饑渴、饑餓都可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧、煩躁、緊張等負(fù)性情緒，加重圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，小兒外科采用“2-4-6”禁食水原則是可行的，即在術(shù)前2 h給患兒飲用輕飲料，能避免其術(shù)前的煩躁、緊張等不良情緒，減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，且有助于維持術(shù)前的水電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中發(fā)生誤吸、反流等不良事件。

術(shù)中加強(qiáng)保溫管理是ERAS理念的重要組成部分。先天性膽總管囊腫患兒的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且腹部暴露面積大，術(shù)中易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，加強(qiáng)保溫管理能保持患兒術(shù)中的合理體溫，避免術(shù)中低體溫事件發(fā)生，確保手術(shù)的順利進(jìn)行的同時(shí)，也有利于患兒減少術(shù)后心臟不良事件、切口感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥。術(shù)中采用輸液加溫器、腹腔沖洗液加溫處理、加溫毯等保溫措施，監(jiān)測(cè)患兒的核心溫度，能有效避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食和胃腸道刺激能減輕患兒術(shù)后的饑餓感，減輕腸道水腫，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。及早恢復(fù)進(jìn)食能促進(jìn)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，減輕其饑餓感，增強(qiáng)免疫力，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。拔除胃管需在肛門排氣且無(wú)明顯腹脹癥狀的情況下，若未達(dá)到這一要求，則要相應(yīng)的延長(zhǎng)拔除胃管時(shí)間。ERAS理念認(rèn)為，在掌握拔管指征的基礎(chǔ)上，早期拔除胃管并進(jìn)食并不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且當(dāng)引流液性狀清亮、非膽汁樣、非糞性、非乳白色，腹腔引流液＜50 mL/d時(shí)即可拔除腹腔引流管，而傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理則要求在腹腔引流液＜10 mL/d后方可拔除腹腔引流管。本研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)明顯膽漏的情況下，早期拔除腹腔引流管并不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERAS要求在手術(shù)結(jié)束時(shí)，麻醉清醒前即拔除導(dǎo)尿管，而傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理則要求在術(shù)后次日患兒清醒狀態(tài)下數(shù)次夾閉導(dǎo)尿管后再拔除導(dǎo)尿管。本研究中觀察組患兒術(shù)后并未出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，且患兒在拔除導(dǎo)尿管時(shí)也無(wú)哭鬧、不適等情況，因此早期拔除尿管是可行的。早期拔除尿管有利于患兒術(shù)后早期下床活動(dòng)，更有利于促進(jìn)其術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期管理在小兒先天性膽總管囊腫治療中的應(yīng)用效果顯著。

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