趙學航,韓秀豐, 李學陽,劉銳

踝關節(jié)炎(ankle osteoarthritis,AOA)屬臨床常見病癥,人群發(fā)病率高達10%左右,主要以負重后步態(tài)異常、疼痛等為主要表現(xiàn),隨疾病進展,可引發(fā)活動受限,嚴重影響患者身體健康[1-3]。目前,臨床針對重度AOA患者主要通過外科手術方式治療,如開放性踝關節(jié)融合(arthroscopic ankle arthrodesis,AAA)等,可有效終止病變,恢復關節(jié)穩(wěn)定性,改善踝關節(jié)功能,但該術式手術切口長,損傷大,易引發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。近年來,關節(jié)鏡下加壓螺釘內(nèi)固定踝關節(jié)融合(arthroscopic ankle arthrodesis,AAA)憑借其切口短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,現(xiàn)已逐步應用于臨床治療當中。有研究[5]表明,應用該術式治療AOA患者,亦可達到傳統(tǒng)手術治療效果。另有研究[6]指出,骨融合效果與機體成骨細胞及破骨細胞平衡狀態(tài)有重要關聯(lián)。但應用AAA治療重度AOA患者對機體骨代謝指標影響如何,臨床鮮有報道。為此,本研究選取我院72例重度AOA患者,旨在從手術指標、骨代謝指標等層面探究該術式應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準,選取我院72例重度AOA患者(2020年6月—2022年6月),按隨機數(shù)字表法分成A組(n=36)和B組(n=36)。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。納入標準:均經(jīng)X線、MRI等檢查證實為單側(cè)重度AOA;鄰近關節(jié)無骨性強直;關節(jié)面可見軟骨破壞;簽署知情同意書;Kellgren-Lawrence嚴重程度評級Ⅲ級;凝血功能正常;踝部畸形;關節(jié)間隙狹窄。排除標準:關節(jié)軟組織及間隙感染;嚴重惡性腫瘤;哺乳期及妊娠期女性;依從性差;嚴重器質(zhì)性病癥;既往手術治療史。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組手術由同一手術者主刀完成。

1.2.1 B組 接受開放性踝關節(jié)融合治療:全麻,仰臥位,外側(cè)切口入路,自膝關節(jié)上緣上止血帶,于外踝中心上緣5 cm位置作手術切口,沿足外側(cè)朝前延伸至第四跖骨底,沿腓骨朝下延伸10 cm,剝離骨膜,腓骨于外踝上緣5 cm位置切斷后掀向遠端,顯露踝關節(jié),清除部分軟骨下骨、死骨、碎裂軟骨、纖維肉芽組織,保持足處0 °背曲,5°～10°外旋,0°～5°外翻,撐開踝關節(jié),距骨及脛骨對合后實施C臂機透視,對合滿意后經(jīng)皮自脛骨遠端前、后側(cè)分別植入導針至距骨體后、前側(cè),再沿導針打入4.5 mm空加壓螺釘,固定脛距關節(jié)面,取適宜加壓鋼板,置于脛骨距骨外側(cè)面,螺釘固定,融合部填塞自體髂骨,實施C臂機透視,患肢力線滿意則置管引流,關閉創(chuàng)口,石膏固定。

1.2.2 A組 接受AAA治療:全麻,仰臥位,自膝關節(jié)上緣上止血帶,分別于腓骨尖近側(cè)2.5 cm位置第3肌腱外側(cè)(腓骨)及內(nèi)踝尖近側(cè)1.5 cm位置脛前肌腱內(nèi)側(cè)作0.8 cm手術切口,置入Smith+Nephew Dyonics 4.0 mm 30 °關節(jié)鏡系統(tǒng),評估關節(jié)內(nèi)病變情況,刨刀清理滑膜,取踝關節(jié)跖屈位,磨除脛骨穹窿、骨贅、距骨、關節(jié)軟骨(內(nèi)外踝穴處)及軟骨下緣2～3 mm骨質(zhì),骨面滲血后,手法糾正踝關節(jié)(外旋0°～5°,外翻0°,背伸0°),分別于脛距關節(jié)及內(nèi)外踝穴填塞自體骨,經(jīng)皮自腓骨遠端至距骨處以克氏針(2枚)臨時固定,實施C臂機透視,對合滿意后測深,并沿導針植入6.5 mm無頭全螺紋加壓螺釘(2枚)加壓固定,關閉創(chuàng)口,石膏固定。2組術后均依照患者具體情況予以抗凝、抗感染、止痛等治療,待骨痂形成,則去除石膏。

1.3 觀察指標 (1)2組手術指標(手術耗時、關節(jié)融合時間、術中失血量、住院耗時)。(2)2組術前、術后1、3個月踝關節(jié)Kofoed評分[7]及視覺模擬評分法(VAS)評分[8]。Kofoed評分共100分,分值越低,踝關節(jié)功能恢復越差;VAS共10分,分值越低,疼痛感越輕。(3)2組術前、術后1、3個月骨代謝水平[鈣素N端中分子片段(NMID)、1型前膠原氨基末端前肽(P1NP)、骨特異堿性磷酸酶(BSAP)],取靜脈血4 mL,3 000r/min離心10 min(r=10 cm),取血清,酶聯(lián)免疫法測定。(4)2組術前、術后1、3 d創(chuàng)傷應激水平[白細胞介素-6(IL-6)、去甲腎上腺素(NE)、C反應蛋白(CRP)],酶聯(lián)免疫法測定。(5)2組術后神經(jīng)損傷、畸形愈合、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(6)2組關節(jié)融合率。判定標準如下:行X線片檢查,示融合節(jié)段存在連續(xù)性骨小梁通過。

2 結果

2.1 2組手術指標比較 A組手術耗時、關節(jié)融合時間及住院耗時短于B組,術中失血量低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術指標比較

2.2 2組 VAS和Kofoed評分比較 術后1個月和3個月,2組VAS評分均低于術前,Kofoed評分均高于術前,且A組VAS評分高于B組,Kofoed評分低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS和Kofoed評分比較分)

2.3 2組骨代謝指標比較 術后1個月和3個月,2組血清P1NP水平均低于術前,血清NMID和BSAP水平均高于術前,且A組血清P1NP水平低于B組,血清NMID和BSAP水平高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組骨代謝指標比較

2.4 2組創(chuàng)傷應激指標比較 術后1 d和3 d, 2組血清IL-6、NE、CRP水平均高于術前,但A組低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組創(chuàng)傷應激指標比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率和關節(jié)融合率比較 A組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%,低于B組的22.22%,關節(jié)融合率為97.22%,高于B組的77.78%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生率和關節(jié)融合率比較

3 討論

AOA是臨床常見且多發(fā)骨科病癥,包括類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等,若治療不及時,可發(fā)展為重度AOA,致使廣泛性關節(jié)軟骨損傷、滑膜增生、軟骨破壞,表現(xiàn)為活動受限,并伴劇烈疼痛,嚴重影響患者生活質(zhì)量[9-11]。

開放性踝關節(jié)融合是臨床治療重度AOA患者常用術式,可有效幫助踝關節(jié)獲得良好穩(wěn)定性,促進患肢功能恢復,緩解癥狀,但手術切口長,術中需廣泛剝離骨膜,并進行軟組織解剖,易損傷局部結構及血運,術中失血量多,并發(fā)癥發(fā)生率高,不利于患者預后。本研究數(shù)據(jù)顯示,A組手術耗時、關節(jié)融合時間及住院耗時較B組短,術中失血量較B組低,術后VAS評分較B組低,Kofoed評分較B組高,關節(jié)融合率較B組高?？梢?應用AAA治療重度AOA患者對減輕患者疼痛感、優(yōu)化手術指標、改善踝關節(jié)功能、促進骨融合方面更具優(yōu)勢。分析原因可能為,該術式手術切口短,且采用前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)踝關節(jié)入路,此區(qū)血管少,對局部血運影響小,繼而能有效減少術中出血;在關節(jié)鏡輔助下完成手術,術野清晰,更有助于提升手術精細度,節(jié)約手術耗時,并有利于徹底清理關節(jié)軟骨面及部分骨質(zhì)、游離骨贅,有效減輕患者術后因骨質(zhì)撞擊、軟骨缺損等造成的疼痛感,為患者術后早期負重提供優(yōu)良條件。本研究數(shù)據(jù)還顯示,A組并發(fā)癥總發(fā)生率(2.78%)較B組(22.22%)低?？梢?應用AAA治療重度AOA患者更有助于減少并發(fā)癥?？赡茉驗?該術式無需廣泛剝離骨膜及軟組織解剖,對周圍血運及結構具有良好保護,且手術切口短,有效減少切口與致病菌接觸可能性。

研究[12]指出,骨融合屬骨重建過程,而骨代謝產(chǎn)物在這一過程發(fā)揮重要作用,P1NP、NMID、BSAP屬骨轉(zhuǎn)化標志物,其中血清P1NP表達可反映破骨細胞活性,而BSAP、NMID表達可反映成骨細胞及骨形成活性,與機體成骨能力呈正相關。另外,手術創(chuàng)傷及AOA均可造成機體處于代謝紊亂狀態(tài)[13]。血清NE水平升高為機體非正常代謝表現(xiàn),與手術創(chuàng)傷、疼痛刺激、出血等關聯(lián)密切;而IL-6、CRP表達與機體組織受損程度密切關聯(lián)[14-16]。本研究結果顯示,術后A組血清P1NP、IL-6、NE、CRP水平較B組低,NMID、BSAP水平較B組高。表明應用AAA治療重度AOA患者更有助于促進骨融合,且對機體創(chuàng)傷應激反應影響更小。這可能與該術式切口短,對組織剝離范圍小,能避免大面積剝離骨膜,減少皮瓣壞死,減輕局部血運破壞,降低不必要損傷有關,繼而為術后骨融合提供優(yōu)良條件。但本研究隨訪時間較短,遠期的療效仍有待進一步明確。

綜上所述,與開放性踝關節(jié)融合治療相比,應用AAA治療重度AOA患者可減輕疼痛感、優(yōu)化手術指標、促進骨融合、改善踝關節(jié)功能,且對機體創(chuàng)傷應激反應影響更小。