李麗霞,谷瑞霖

(廈門市第五醫(yī)院,福建 廈門 361101)

消化道出血(GIB)常見病因主要有消化道本身炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變等情況,GIB患者多表現(xiàn)出頭暈、心悸、乏力、嘔血、黑便等癥狀,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)休克[1]。臨床治療GIB主要采用輸血、手術(shù)等方式,目前,對GIB患者的輸血策略有限制性和開放性輸血兩種,開放性輸血較為常見,但由于輸血本身具有一定的侵入性,容易對患者造成醫(yī)源性損傷,同時可能出現(xiàn)溶血、纖溶系統(tǒng)紊亂等輸血不良事件,由于開放性輸血大量輸入紅細(xì)胞(RBC)懸液,患者在輸血治療后易出現(xiàn)再出血的情況[2]。研究指出[3],限制性輸血在較低的血紅蛋白(Hb)水平時開始輸血,補充的上限以患者的失血量不同做出一定的改變,有效節(jié)約了血液資源。但開放性及限制性輸血策略對GIB患者治療中發(fā)生輸血不良事件及預(yù)后的影響尚未明確,基于此,本研究選取廈門市第五醫(yī)院于2020年2月至2022年2月收治的GIB患者80例,探討GIB患者采用限制性輸血和開放性輸血策略發(fā)生輸血不良事件的風(fēng)險及預(yù)后的影響比較,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市第五醫(yī)院于2020年2月至2022年2月收治的GIB患者80例,根據(jù)接受的輸血策略的不同,將其分為限制性輸血組(n=42)和開放性輸血組(n=38)。開放性輸血組男26例,女16例,年齡26～74歲,平均(45.36±10.32)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～26kg/m2,平均(23.21±1.21)kg/m2;既往史:吸煙18例,酗酒22例,其他9例。限制性輸血組男25例,女13例,年齡28～76歲,平均(45.48±10.74)歲,BMI 21～25kg/m2,平均(23.39±1.02)kg/m2;既往史:吸煙17例,酗酒24例,其他7例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合GIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],納入病例均為首次發(fā)病;②經(jīng)胃鏡檢查有可見出血。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腎等功能器官障礙者;②合并凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病者;③存在禁忌證,無法接受研究者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則。已免去知情同意及倫理審批。

1.2 方法

兩組患者入院后,參考《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[5](2009年),給予常規(guī)治療,具體方法為:在患者體內(nèi)留置胃管、洗胃,患者在治療期間禁食,給予患者藥物止血、修復(fù)黏膜等操作。開放性輸血組患者實行開放性輸血策略,在患者體內(nèi)Hb水平低于80g/L時,輸入全部失血量的RBC懸液,輸血目標(biāo)為Hb上升至90～110g/L。

限制性輸血組患者實行限制性輸血策略,在患者體內(nèi)Hb水平低于60g/L時對患者進(jìn)行輸血,輸入RBC懸液為失血量的30%～50%即可,輸血目標(biāo)為Hb上升至70～90g/L。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)止血率、再出血率:記錄治療24h、48h和72h后兩組患者的止血率及治療48h和72h后兩組患者的再出血率。以患者止血后復(fù)發(fā)便血、嘔血等情況為判定指標(biāo)。(2)輸血不良事件:治療72h后,統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)輸血不良事件的情況,包括體溫升高、細(xì)菌感染、輸血反應(yīng)等,計算輸血不良事件發(fā)生率。輸血不良事件發(fā)生率=出現(xiàn)輸血不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)血液流變學(xué)指標(biāo):治療前和治療72h后,采集兩組患者12h空腹靜脈血5mL,置于含促凝劑的真空采血管內(nèi),檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、全血黏度(mPas)、血漿黏度(PV)及紅細(xì)胞(RBC)比容(HCT)。應(yīng)用全自動血凝儀(日本希森美康公司,CA1500)檢測PT、APTT;應(yīng)用全自動血液流變儀(普利生,LBY-N7500B)檢測mPas、PV和HCT。(4)預(yù)后情況:治療前和治療72h后,采用Blatchford評分系統(tǒng)[6]評估兩組患者的病情程度,總分23分,根據(jù)得分劃分為低危(<6分)、中高危(≥6分),患者得分越高表明病情程度越嚴(yán)重;采用疼痛視覺模擬評分[7](VAS)評估兩組患者的疼痛程度,總分10分,根據(jù)得分劃分為無痛(0分)、輕微疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分),患者得分越高表明疼痛感越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的止血率及再出血率比較

限制性輸血組患者治療后24h的止血率為30.95%高于開放性輸血組的7.89%(P<0.05);限制性輸血組患者治療后48h、72h的止血率分別為66.67%和90.48%與開放性輸血組的52.63%和84.21%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);限制性輸血組患者再出血率為2.38%低于開放性輸血組的18.42%(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的止血率及再出血率比較[n(%)]

2.2 兩組患者體溫升高、細(xì)菌感染等不良事件發(fā)生率比較

限制性輸血組患者體溫升高、細(xì)菌感染等輸血不良事件的發(fā)生率為2.38%低于開放性輸血組的15.79%(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者體溫升高、細(xì)菌感染等不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于開放性輸血組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較

治療前,限制性輸血組和開放性輸血組患者的Blatchford和VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于開放性輸血組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的預(yù)后情況比較分)

3 討論

GIB患者的臨床表現(xiàn)具有特異性,主要是由于不同患者的出血部位、出血程度的不同導(dǎo)致的,一般慢性GIB患者出血少量,無明顯癥狀,患者自身不易發(fā)覺;急性GIB患者出血量大,患者出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、口干等癥狀,隨著出血量的增加,患者會出現(xiàn)血壓降低的現(xiàn)象,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者休克。同時,GIB患者常伴隨腹部疼痛、體溫上升、嘔吐血液、黑便等癥狀[8]。對于此種情況,臨床多采取輸血治療。

PT是指當(dāng)血漿中的血小板含量低于正常值時,在缺乏血小板的血漿中加入過量的凝血酶原酶復(fù)合物和鈣離子,使凝血酶原得以轉(zhuǎn)化為凝血酶,從而作用于血漿,使血漿凝固耗費的時間,PT反映了血漿凝血因子的活性[9];APTT在臨床上常常作為檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性的敏感度進(jìn)行篩選試驗,其對于內(nèi)源性參與血液凝固過程的蛋白質(zhì)組分缺乏及與之相關(guān)的某些抑制物的監(jiān)測、異常靜脈血栓形成時發(fā)生的止血障礙篩檢、肝素治療的監(jiān)測、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期診斷等方面均具有一定的作用[10];mPas是將PV、血細(xì)胞壓比、RBC變形性和聚集能力、血小板和白細(xì)胞流變特性等指標(biāo)聯(lián)合起來的綜合表現(xiàn),由于血液的流動狀況不同以及其他條件影響而引起的血黏度改變,當(dāng)血液流動性低時,血黏度高,隨著血液流動性的逐漸升高,血黏度逐漸下降,最后趨向一個平穩(wěn)的數(shù)值[11];PV是決定mPas值的重要因素之一,其值主要取決于血漿蛋白,尤其是血漿蛋白中的纖維蛋白原、脂蛋白和球蛋白的濃度[12];HCT是指RBC在全血容積中的占比,反映了RBC和血漿的比例,是影響血黏度的主要因素[13]。

本次研究結(jié)果顯示,限制性輸血組患者治療后24h的止血率為30.95%高于開放性輸血組的7.89%(P<0.05);限制性輸血組患者再出血率為2.63%低于開放性輸血組的21.88%(P<0.05);限制性輸血組患者體溫升高、細(xì)菌感染等輸血不良事件的發(fā)生率為2.38%低于開放性輸血組的15.79%(P<0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于開放性輸血組(P<0.05)。表明限制性輸血對于幫助GIB患者止血更加快速且高效,患者在治療后再出血的情況也相對降低,輸血不良事件的發(fā)生風(fēng)險低于開放性輸血,對于提高患者的血液流動性具有一定的作用。分析原因可能是由于采用限制性輸血策略的患者在Hb水平低于70g/L時才開始輸血,更好地激活了機(jī)體自我修復(fù)調(diào)節(jié)能力,在出血早期就起到了止血的效果,避免凝血功能的紊亂,對于出血情況有一定的控制作用,又降低了患者治療后出現(xiàn)再次出血的情況,同時,限制性輸血輸入的血量較少,降低了輸血產(chǎn)生的侵入性損害,降低了輸血不良事件的發(fā)生[14];而采用開放性輸血策略的患者在尚未止血前就大量輸血,一定程度上抑制了患者體內(nèi)凝血因子的活性,反而造成止血效果的下降。

本次研究結(jié)果顯示,治療72h后,兩組患者的Blatchford和VAS評分低于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于開放性輸血組(P<0.05)。表明采用限制性輸血相比于開放性輸血對于改善GIB患者的預(yù)后效果更高。分析原因可能由于限制性輸血既補充了出血消耗,又降低了輸血本身所帶來的損傷,在幫助患者快速止血、疾病恢復(fù)等方面發(fā)揮一定的作用[15],這種情況下,上述兩種輸血策略相比,采用限制性輸血的患者具有更好的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,限制性輸血在一定程度上安全地降低了輸血目標(biāo)值,且不會對患者產(chǎn)生不良影響。

綜上所述,對于GIB患者采用限制性輸血策略可以有效提高止血率,降低治療后再出血情況的發(fā)生率,減少輸血不良事件的發(fā)生率,提高患者體內(nèi)的血液流動性,降低患者的病情嚴(yán)重程度,具有幫助患者減輕疼痛,改善預(yù)后的作用。