林宇寧,何杏賢,邵慶豐

(肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526000)

跟腱斷裂是常見肌腱損傷的一種類型。大多數(shù)損傷發(fā)生在運動中,患病率呈逐漸上升趨勢。目前,跟腱斷裂主要有兩種治療方法即手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療分又為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。這些方法各有利弊。保守治療后跟腱的愈合質(zhì)量很差,再次斷裂的可能性很高。同時,保守治療恢復(fù)期太長;開放手術(shù)常會存在潛在的手術(shù)風(fēng)險,如切口邊緣壞死,瘢痕增生,感染,再次斷裂,腓腸神經(jīng)損傷等等。微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比,恢復(fù)周期相對較短,副作用更少。因此,為探索更加優(yōu)化的手術(shù)方案,本研究選取51例急性閉合性跟腱斷裂患者進(jìn)行研究分析,旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)對于跟腱斷裂治療的臨床應(yīng)用價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入51例患者,選取肇慶市第一人民醫(yī)院2020年1月至2022年12月可追溯的51例閉合性跟腱斷裂患者,該研究獲得了肇慶市第一人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。51例患者中,其中男性占60.8%(n=31),女性占39.2%(n=20)?；颊咂骄挲g為39.3歲(21～55歲)。按照治療方法為兩組:1)A組26例,采用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療;2)B組25例,采用開放手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》[1],體格檢查提示Thompson試驗陽性,觸摸跟腱局部有空虛感,被動活動可使踝關(guān)節(jié)背伸活動較正常活動范圍增加,MRI等輔助檢查確診跟腱斷裂;(2)受傷時間<2周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性損傷;(2)既往跟腱病史或接受過跟腱局部治療;(3)跟骨骨折。

1.2 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)

氣管插管全麻或硬硬聯(lián)合麻醉滿意后患者處于俯臥位,術(shù)區(qū)消毒,鋪巾。通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端,應(yīng)用無菌美藍(lán)標(biāo)記,同時對跟腱大致走行和選擇的進(jìn)針點進(jìn)行粗略標(biāo)記。用直徑為0.6mm的克氏針于跟腱斷端近端約4cm處垂直跟腱軸線經(jīng)皮穿過對側(cè),應(yīng)用腰穿針經(jīng)克氏針作導(dǎo)引穿過對側(cè)皮膚,拔出克氏針后穿入0號高強線。應(yīng)用克氏針分別從高強線一側(cè)穿出點與跟腱縱軸約呈45°角度穿至對側(cè)跟腱中部,重復(fù)上述方法1次將高強線從跟腱斷端約0.5cm處拉出。分別從距離跟腱近端穿出點與跟腱縱軸呈45°角跨越跟腱斷端到達(dá)對側(cè)跟腱遠(yuǎn)端。經(jīng)過腰穿針引導(dǎo)在跟腱斷端呈“8”字型交替穿線,將高強線的兩端從跟腱斷端略高于跟骨結(jié)節(jié)止點水平的兩端分別拉出,最后經(jīng)過腰穿針將兩端的高強線拉至同一側(cè)皮下。縫合時使踝關(guān)節(jié)跖屈,收緊縫線使跟腱斷端靠攏,并打結(jié)固定。同樣的方法于跟腱斷端用3號poling肌腱縫合線穿線打結(jié)加固。觸摸跟腱斷端處無空虛感,見圖1。

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)示意圖

1.3 開放手術(shù)

氣管插管全麻或硬硬聯(lián)合麻醉滿意后患者處于俯臥位,術(shù)區(qū)消毒,鋪巾。于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)跟腱旁邊0.5cm切開皮膚,分離淺筋膜,仔細(xì)暴露出跟腱斷端兩端邊緣,徹底清除血腫,適當(dāng)修建殘端,通過Krachow縫合方法縫合跟腱,縫合時使踝關(guān)節(jié)跖屈,避免縫合張力過大?？p合后活動踝關(guān)節(jié)檢查跟腱的穩(wěn)定性,仔細(xì)止血,沖洗后逐層閉合傷口。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后將踝關(guān)節(jié)置于跖屈20°后予以石膏固定。2周后將石膏更換為可調(diào)節(jié)的踝關(guān)節(jié)運動靴。根據(jù)病人恢復(fù)情況,4～6周脫去踝關(guān)節(jié)運動靴,允許病人恢復(fù)正?；顒?。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)記錄兩組患者相關(guān)參數(shù):手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[2]評定患者術(shù)后1個月疼痛程度。它由0～10分組成,0分表示無痛,10分表示劇烈疼痛。分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)采用AOFAS評分評價患者術(shù)后6個月臨床效果。AOFAS評分系統(tǒng)總共100分,其中踝關(guān)節(jié)功能50分,疼痛程度40分,對線10分[3],90～100分為“優(yōu)”,75～89分為“良”,50～74分為“可”,<50分為“差”。(3)記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況,如感染、跟腱再次斷裂、神經(jīng)損傷等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL軟件和SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析,計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用了χ2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間方面,經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)組均明顯短于開放手術(shù)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后美國骨科足踝協(xié)會評分(AOFAS)、視覺模擬評分(VAS)比較

經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后6個月的AOFAS評分高于開放手術(shù)組(P<0.05),兩組在術(shù)后1個月VAS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,見表2。

表2 兩組患者術(shù)后美國骨科足踝協(xié)會評分(AOFAS)、視覺模擬評分(VAS)比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

在微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組中,沒有感染、跟腱再斷裂或腓腸神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。開放手術(shù)組1例患者出現(xiàn)皮膚傷口感染,經(jīng)傷口換藥后治愈,未見其他并發(fā)癥。

3 討論

跟腱是人體中最粗的肌腱,主要從脛后動脈和腓動脈獲得血液供應(yīng)[4]。研究表明,跟腱表面最重要的血液供應(yīng)位于內(nèi)側(cè),其次是跟腱的外側(cè)。血液供應(yīng)最差部位于肌腱的正后方[5]。跟腱主要接受腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)支配,該神經(jīng)位于皮下,而且變異很大。

治療急性跟腱斷裂主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法,每種方法都有各自的優(yōu)勢和劣勢。長期以來,手術(shù)與非手術(shù)治療的優(yōu)缺點比較一直是跟腱斷裂相關(guān)研究的一個熱點話題。非手術(shù)治療避免了術(shù)后的并發(fā)癥,但再斷裂的可能性高。2001年一項研究發(fā)現(xiàn)跟腱經(jīng)非手術(shù)治療以后再斷裂率可高達(dá)20.8%[6]。在《柳葉刀》雜志最近的一篇綜述中,Maffulli 和Peretti[7]認(rèn)為大部分的非手術(shù)治療病人跟腱通過非等長形式愈合,從而改變了腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的正常解剖關(guān)系,導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)跖屈功能出現(xiàn)異常。而手術(shù)治療正是通過跟腱斷端對合恢復(fù)小腿腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的正常解剖關(guān)系,從而獲得良好的功能。跟腱斷裂的手術(shù)治療方案主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、有限切開手術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。在跟腱斷裂的治療中,Krackow縫合法是標(biāo)準(zhǔn)的開放手術(shù)方法之一。它是通過牢固縫合斷端來實現(xiàn)跟腱的初始強度,將再次受傷的風(fēng)險降到最低。然而,跟腱是淺層的,僅由皮膚和薄的皮下組織覆蓋,導(dǎo)致血液供應(yīng)受限。在開放手術(shù)中,切口皮膚的血液供應(yīng)可能被切斷,導(dǎo)致傷口愈合不良和感染等并發(fā)癥。隨著不斷涌現(xiàn)的各種跟腱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)療效越來越理想,術(shù)后并發(fā)癥也越來越少[8,9]。侵入性較小的技術(shù)如經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在不增加跟腱斷裂復(fù)發(fā)率的情況下降低了并發(fā)癥的風(fēng)險[10]。經(jīng)皮手術(shù)有一定的盲目性,增加了手術(shù)效果的不確定性。Paczesny在手術(shù)中利用彩超協(xié)助定位腓腸神經(jīng)與跟腱的解剖關(guān)系,大大降低了腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險,提高了經(jīng)皮修復(fù)的準(zhǔn)確性[11]。Kakiuchi[12]通過正中小切口使用2枚彎曲的克氏針來協(xié)助縫合,從而提高了經(jīng)皮穿刺的精確度。在國內(nèi),陳華等[13]開發(fā)了一種經(jīng)通道輔助的縫合系統(tǒng),通過沿跟腱縱軸的小切口將跟腱遠(yuǎn)端和近端推進(jìn),快速完成縫合,從而提高了縫合質(zhì)量。

文獻(xiàn)中關(guān)于急性跟腱斷裂的手術(shù)方法很多,陳凱等[14]應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放治療進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療在術(shù)后AOFAS評分總體優(yōu)良率為92.3%(12例),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)開放治療的優(yōu)良率60.0%(6例)。Lim等[15]報道跟腱經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)相比,明顯降低了傷口感染率,兩組在功能恢復(fù)時間及其他并發(fā)癥方面無明顯差異。Wagnon和Akayi[16]采用Web-Banniste的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)進(jìn)行比較,其中開放手術(shù)組35例中2例出現(xiàn)再次斷裂,傷口并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%。經(jīng)皮手術(shù)組22例中1例出現(xiàn)跟腱再次斷裂,未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。和開放手術(shù)相比,經(jīng)皮手術(shù)組患者手術(shù)時間更短,減少了感染發(fā)生的機率。我們的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)組患者均未出現(xiàn)傷口的并發(fā)癥,和文獻(xiàn)的報道是相似的,證實我們的研究結(jié)果是可靠的。因此,在傷口并發(fā)癥發(fā)面,經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)較對開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。關(guān)于經(jīng)皮微創(chuàng)縫合跟腱的強度問題,Heitma等[17]通過一項研究比較了經(jīng)皮微創(chuàng)縫合與開放縫合跟腱后的強度大小。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮微創(chuàng)組的極限失效負(fù)荷與剛度均大于開放手術(shù)組的,在生物力學(xué)層面證實了經(jīng)皮微創(chuàng)縫合較開放手術(shù)有更好的穩(wěn)定性。但相關(guān)的生物力學(xué)研究較少,需要更多的研究來比較經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)在跟腱縫合的強度,但至少說明了經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)縫合跟腱后的強度是可靠的。

本次研究結(jié)果表明,A組患者手術(shù)時間為(31.30±7.40)min,較B組手術(shù)時間(52.30±10.60)min明顯縮短(P<0.05)。A組術(shù)中出血量(10.25±5.50)mL,也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B組術(shù)中出血量(30.18±11.40)mL。同時,A組患者住院時間為(5.90±2.30)d,也較B組住院時間(8.40±5.50)d明顯縮短。A組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間方面均較B組患者明顯縮短(P<0.05),說明跟腱經(jīng)皮微創(chuàng)縫合較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。經(jīng)皮微創(chuàng)縫合跟腱,創(chuàng)口明顯縮小,手術(shù)過程簡化,大大縮短了手術(shù)時間,無需大面積剝離跟腱組織,最大限度地減少了傷口并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床療效方面,A組(經(jīng)皮微創(chuàng)組)患者在術(shù)后1個月視覺模擬評分與B組(開放手術(shù)組)無明顯差異,但在術(shù)后早期(6個月)AOFAS評分方面,A組(經(jīng)皮微創(chuàng)組)明顯高于B組(開放手術(shù)組)(P<0.05),說明了經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療跟腱較開放手術(shù)早期臨床療效更佳。

跟腱經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢:對跟腱血供干擾較少,促進(jìn)了跟腱快速愈合。同時,該技術(shù)允許在局部麻醉下且在較短的時間內(nèi)完成手術(shù),減少局部并發(fā)癥的比例,本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的傷口并發(fā)癥。

綜上,經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,在治療急性跟腱斷裂方面顯示出更好的效果,明顯減少了手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量,同時也減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥,并讓患者早期功能更快地恢復(fù)。