錢青青，方 芳

上海市第一人民醫(yī)院，上海 200085

機(jī)械通氣為將導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口插入氣管及經(jīng)氣管切開所建立的氣體通道[1]，并連接機(jī)械裝置控制、代替或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和氣道管理技術(shù)的不斷提高，機(jī)械通氣已成為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人呼吸支持的一種常用治療手段，且使用率呈持續(xù)增高趨勢(shì)[2‐3]。氣管插管機(jī)械通氣治療能有效改善危重癥病人的呼吸功能，但也會(huì)引起一定的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷等[4]。已有研究顯示，氣管插管機(jī)械通氣病人拔管后首次飲水會(huì)出現(xiàn)無(wú)明顯吞咽動(dòng)作、飲水嗆咳、吞咽后出現(xiàn)濕性發(fā)音等臨床表現(xiàn)，即拔管后吞咽障礙（post‐extubation dysphagia，PED），是常見的ICU獲得性疾病[5]。已有研究表明，ICU 氣管插管病人拔管后存在不同程度的吞咽困難，其發(fā)生率>20%[6‐11]。PED 會(huì)造成經(jīng)口進(jìn)食延遲、住院時(shí)間和費(fèi)用增加[12‐13]，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎，甚至死亡等不良結(jié)局發(fā)生[14‐15]。早期篩查和識(shí)別病人是否發(fā)生PED 至關(guān)重要，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，改善病人預(yù)后，對(duì)醫(yī)療資源的合理分配具有重要意義[16]。目前,吞咽障礙評(píng)估工具相關(guān)研究多圍繞腦卒中病人展開，以機(jī)械通氣拔管后病人為研究對(duì)象的研究較少?，F(xiàn)對(duì)機(jī)械通氣病人拔管后的吞咽功能床邊評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)研究者構(gòu)建適合我國(guó)機(jī)械通氣病人的PED篩查工具提供參考。

1 機(jī)械通氣病人PED 床邊評(píng)估工具

1.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

SSA 由Ellul[17]于1996 年首次報(bào)道，后在英國(guó)、中國(guó)、韓國(guó)、瑞典等多個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用[18]。該量表具有普適性，主要包括3 個(gè)部分。1）進(jìn)行臨床檢查，讓病人處于端坐位，觀察其意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、聲音強(qiáng)弱、咽反射和自主咳嗽情況；2）讓病人飲水5 mL，重復(fù)3 次，觀察有無(wú)水流出、吞咽時(shí)咳嗽及吞咽后聲音改變等情況；3）如上述無(wú)異常，讓病人飲水60 mL，觀察是否能順利完成、有無(wú)咳嗽等[19]。量表總分18～46 分，得分越高說明吞咽功能越差。王擁軍等[20]在2004 年對(duì)SSA 進(jìn)行漢化，隨后伍少玲等[21]以電視X 線熒光透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）評(píng)估結(jié)果為參照，使用中文版SSA 對(duì)67 例腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行評(píng)定，其敏感度為77.8%，特異度為68.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.3%。2012 年，郝桂華等[22]將SSA 應(yīng)用于拔管后病人的誤吸篩查中，同樣以VFSS 評(píng)估結(jié)果為參照，結(jié)果顯示，SSA 診斷誤吸的敏感度為86.7%，特異度為65.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74.3%，陰性預(yù)測(cè)值為80.9%。該研究者后續(xù)使用SSA 對(duì)158 例機(jī)械通氣病人拔管后24 h 內(nèi)吞咽功能進(jìn)行篩查，其PED 發(fā)生率為55.1%[22]。由于SSA 評(píng)定內(nèi)容由易到難，可避免引起部分重度吞咽障礙病人的強(qiáng)烈反應(yīng)，與其他量表相比，該量表在我國(guó)應(yīng)用較廣泛[23‐25]，但仍存在受病人主觀感受影響、特異度較小的缺點(diǎn)。

1.2 Gugging 吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）

GUSS 由奧地利語(yǔ)言治療師Trapl 等[26]于2007 年制定，已有多個(gè)語(yǔ)言版本。該量表包括間接試驗(yàn)和直接試驗(yàn)，間接試驗(yàn)包括5 個(gè)條目，用于判斷病人意識(shí)狀況、咳嗽、清嗓能力以及唾液吞咽情況，得分5 分才能進(jìn)行直接試驗(yàn)，直接試驗(yàn)要求吞咽糊狀、液體、固體食物3 類食物，總分0～20 分，0～9 分為嚴(yán)重吞咽障礙，10～14 分為中度吞咽障礙，15～19 分為輕度吞咽障礙，20 分為無(wú)吞咽障礙[26]。肖樹芹等[27]于2013 年將GUSS翻譯為中文，并在腦卒中吞咽困難病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。趙麗敏[28]于2016 年將GUSS 應(yīng)用于拔管后病人吞咽功能篩查發(fā)現(xiàn)PED 發(fā)生率為41%，并以VFSS評(píng)估結(jié)果為參照診斷GUSS 的準(zhǔn)確性，研究表明，當(dāng)以18 分為GUSS 臨界值時(shí)，量表敏感度為86.4%，特異度為82.5%。GUSS 進(jìn)食試驗(yàn)以進(jìn)食半固體開始，對(duì)病人而言更為容易、安全[29]，可避免發(fā)生誤吸，并可提供相應(yīng)飲食推薦[29]，對(duì)護(hù)理工作指導(dǎo)意義較大，但目前尚未檢索到GUSS 在PED 病人中應(yīng)用的后續(xù)報(bào)道。GUSS 對(duì)PED 病人吞咽功能的篩查效果還需進(jìn)一步研究和分析。

1.3 飲水吞咽試驗(yàn)（water swallowing test，WST）

WST 主要適用于意識(shí)清楚并能按照指令完成試驗(yàn)的病人[30]，目前較常用的WST 包括洼田飲水試驗(yàn)和3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)（3‐ouncz water swallow test）等。1）洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫于1982 年制定，是目前最經(jīng)典的吞咽障礙評(píng)估方法[31]。該試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，操作方法為囑病人取端坐位將30 mL 溫水一次性飲完，根據(jù)病人全部飲完的時(shí)間、有無(wú)嗆咳以及飲水次數(shù)將病人的吞咽功能分為5 個(gè)等級(jí)[31]。洼田飲水試驗(yàn)現(xiàn)已被翻譯為多種語(yǔ)言，我國(guó)研究者常將其應(yīng)用于心臟術(shù)后病人的吞咽功能篩查中[32]，但信效度驗(yàn)證研究缺乏。洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)簡(jiǎn)單，但分級(jí)缺乏科學(xué)依據(jù)[33]，容易導(dǎo)致病人誤吸，使其在臨床上應(yīng)用中具有一定局限性[34]。2）3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)由DePippo 等[35]于1992 年制定，要求病人一次性飲水3 盎司（90 mL），觀察病人在飲水過程中有無(wú)咳嗽，或飲完1 min 后有無(wú)出現(xiàn)嗓音音質(zhì)變化。DePippo 等[35]使用3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)評(píng)估44 例腦卒中病人的吞咽功能，并以改良吞鋇試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為參照進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，在診斷誤吸方面，3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)敏感度為76%，特異度為59%。2008 年，Suiter 等[36]使用3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)評(píng)估了3 000例不同疾病病人的吞咽功能，共1 849例（61.6%）病人未通過試驗(yàn)；研究同時(shí)以纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）評(píng)估結(jié)果為參照，結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)誤吸方面，3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)敏感度為96.5%，特異度為48.7%。3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)操作方便，敏感度較高，可以較客觀地識(shí)別誤吸，為臨床提供較為安全的飲食建議[36]，但我國(guó)尚未檢索到關(guān)于3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)的漢化版本及應(yīng)用研究。

1.4 耶魯吞咽功能篩查方案（Yale swallow protocol，YSP）

YSP 由Warner 等[37]于2014 年 在3 盎 司 飲 水 吞 咽試驗(yàn)基礎(chǔ)上增加對(duì)病人認(rèn)知的簡(jiǎn)單評(píng)估[38]和口腔功能的檢查[39]整合而成。該方案適用于不同疾病病人，為普適性量表[40‐42]，現(xiàn)有多個(gè)語(yǔ)言版本，暫無(wú)中文版本。YSP 的實(shí)施內(nèi)容主要包括3 部分：第1 部分評(píng)估病人是否可以采用該方案進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)、通過胃管或鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、床頭抬高<30°情況等，當(dāng)病人臨床癥狀改變有發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的可能時(shí)，需要使用該方案再次評(píng)估；第2 部分為臨床評(píng)估階段，評(píng)估者先對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的認(rèn)知評(píng)估，然后進(jìn)行口腔功能檢查，包括唇閉合、舌運(yùn)動(dòng)和面部對(duì)稱（微笑/皺褶），最后進(jìn)行3 盎司飲水吞咽試驗(yàn)；第3 部分為評(píng)估合格與否的標(biāo)準(zhǔn)，并給予不同病人相應(yīng)的飲食建議。Suiter 等[43]選取25 例不同疾病病人為研究對(duì)象，以VFSS 評(píng)估結(jié)果為參照，對(duì)YSP 進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，YSP 敏感度為100%，特異度為64%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。2019 年，Leder 等[44]使用YSP 對(duì)202例機(jī)械通氣拔管24 h 內(nèi)的病人進(jìn)行吞咽功能篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h 內(nèi)通過率為91.6%。YSP 信效度良好、臨床使用簡(jiǎn)單、快捷，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可快速掌握評(píng)估方法，在國(guó)外已有大樣本研究。

1.5 悉尼吞咽困難問卷（Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ）

SSQ 由Wallace 等[45]于2000 年 制 定，最 初 主 要 用于評(píng)估神經(jīng)性吞咽困難[46]，包含17 個(gè)問題，每題100分，總分0～1 700 分，病人依據(jù)自我感知嚴(yán)重程度評(píng)分，得分越高說明吞咽障礙程度越高，≥200 分可判定為 吞 咽 障 礙 篩 查 陽(yáng) 性[45]。Brodsky 等[47]使 用SSQ 對(duì)132 例急性肺損傷并經(jīng)口氣管插管的病人吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，以探索發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。Brodsky等[48]以急性呼吸衰竭入ICU 并行經(jīng)口插管的115 例病人為研究對(duì)象，囑病人出院時(shí)以及出院后使用SSQ 進(jìn)行自我報(bào)告，以觀察吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間。蔣莉莉等[49]于2017 年對(duì)SSQ 進(jìn)行翻譯形成中文版SSQ，并對(duì)180 例口腔癌病人進(jìn)行吞咽功能篩查，結(jié)果顯示，中文版SSQ 具有良好的心理測(cè)量品質(zhì)。目前，我國(guó)尚未檢索到SSQ 用于PED 病人的相關(guān)報(bào)道。

1.6 曼恩吞咽功能量表（Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA）

MASA 由Mann[50]于2002 年首次報(bào)道，并用于腦卒中病人吞咽功能篩查，以改良吞鋇試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為參照，其敏感度為93%。MASA 主要對(duì)病人進(jìn)行與吞咽運(yùn)動(dòng)和感覺相關(guān)功能的評(píng)估，包括意識(shí)、檢查配合能力、吞咽時(shí)呼吸節(jié)律、唇閉合能力、舌運(yùn)動(dòng)以及咳嗽反射、吞咽反射等24 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容得分為5 分或10分，總分≤177 分為存在吞咽障礙，168～177 分為存在輕度吞咽障礙，139～167分為存在中度吞咽障礙 ，<138分為存在重度吞咽障礙[50]。González‐Fernández 等[51]將MASA 應(yīng)用于混合人群中，以VFSS 評(píng)估結(jié)果為參照，在診斷“可疑誤吸”方面敏感度為93.8%，但特異度僅有23.1%。MASA 使用過程中對(duì)評(píng)估人員的專業(yè)能力和知識(shí)要求較高，評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，特異度較低。

1.7 目標(biāo)性吞咽篩查量表（Targeted Swallow Screen，TSS）

TSS 由Gee 等[52]于2015 年研制，評(píng)估主要分為4個(gè)步驟。1）確保病人處于端坐位，且口腔無(wú)其他異物；2）囑病人飲下1 茶匙水，重復(fù)3 次，觀察病人吞咽過程中有無(wú)喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現(xiàn)上述任一情況均為篩查未通過，3 種情況均未出現(xiàn)則進(jìn)行下一步；3）囑病人飲下1 盎司（30 mL）水，重復(fù)2 次，觀察病人有無(wú)喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現(xiàn)上述任一情況均為篩查未通過，3 種情況均未出現(xiàn)則進(jìn)行下一步；4）囑病人飲下3 盎司（90 mL）水，觀察病人有無(wú)喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現(xiàn)上述任一情況均為篩查未通過，3種情況均未出現(xiàn)則為篩查通過。Gee 等[52]以50 例心臟術(shù)后病人為研究對(duì)象，在病人拔管24 h 內(nèi)使用TSS 評(píng)估其發(fā)生吞咽障礙的情況，以FEES 評(píng)估結(jié)果為參照，結(jié)果顯示，量表敏感度為100.0%，特異度為87.5%。Mukdad 等[53]以50 例肝移植術(shù)后病人為研究對(duì)象，在病人拔管后24 h 內(nèi)采用TSS 進(jìn)行評(píng)估，以FEES 評(píng)估結(jié)果為參照，結(jié)果顯示，量表敏感度為90%，特異度為83%。TSS 信效度較好，操作方便，但目前應(yīng)用研究的樣本量較小，后續(xù)需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，TSS 暫無(wú)中文版本。

1.8 國(guó)內(nèi)外護(hù)士自制量表

黃寶延等[54]于2007 年自制臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）并用于對(duì)腦血管病人進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)估工具包括口唇的運(yùn)動(dòng)、流涎、舌的運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽以及飲水試驗(yàn)6 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為A、B、C、D 共4 個(gè)等級(jí)，鄰近兩級(jí)間得分相差2分，滿分36 分，得分越高說明吞咽功能越差。以才藤榮一等的吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)法為標(biāo)準(zhǔn)工具檢驗(yàn)效度，結(jié)果顯示，CNSAT 使用方法簡(jiǎn)單、方便、可行，信效度較好。Johnson 等[55]于2018 年將運(yùn)用于腦卒中病人的自制評(píng)估工具稍加改動(dòng)后應(yīng)用于機(jī)械通氣后病人，該評(píng)估工具主要包括是否已經(jīng)由言語(yǔ)治療師評(píng)估過，如果“是”停止評(píng)估，遵從言語(yǔ)治療師的建議；評(píng)估病人意識(shí)水平；評(píng)估病人呼吸狀態(tài)；有無(wú)吞咽障礙相關(guān)癥狀以及是否放置營(yíng)養(yǎng)管；給予病人試驗(yàn)性進(jìn)食5 個(gè)部分，以言語(yǔ)治療師臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為參照進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，其敏感度為81%，特異度為69%。但上述自制量表后續(xù)均未得到其他研究者使用，在臨床推廣性較差。

2 小結(jié)與啟示

我國(guó)機(jī)械通氣病人PED 床邊評(píng)估工具的研制尚處于起步階段，已有的評(píng)估工具多由國(guó)外量表漢化而來(lái)，多未進(jìn)行再次驗(yàn)證，推廣性較差，護(hù)士自主構(gòu)建的機(jī)械通氣病人PED 床邊評(píng)估工具欠缺，黃寶延等[54]研制的CNSAT 目前尚未在PED 病人中廣泛應(yīng)用。我國(guó)研究者可在參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，開發(fā)適合我國(guó)PED 病人的吞咽功能評(píng)估工具。