帥 鈺，周躍華，2，劉 曦，3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都 610075；2.北京茗視光眼科醫(yī)院，北京 100062；3.宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

近年來，全球近視的發(fā)病率持續(xù)上升。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，2020 年我國兒童青少年總體近視率已達(dá)52.7%，預(yù)計到2050 年，近視的發(fā)病率將達(dá)到84%。高度近視的眼部危害包括：脈絡(luò)膜新生血管、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脫離、失明等，嚴(yán)重威脅人類的健康。學(xué)齡期兒童近視發(fā)病晚及進(jìn)展慢可顯著減少成年后高度近視的發(fā)生。目前近視群體急劇增多的現(xiàn)狀，促使人們對近視防控的研究越來越重視。大量動物實驗和臨床試驗均證實視網(wǎng)膜周邊離焦影響眼軸的生長及近視的發(fā)展。視網(wǎng)膜的離焦信號刺激眼球生長，周邊近視性離焦延緩眼軸增長，周邊遠(yuǎn)視性離焦加速眼軸增長，進(jìn)而影響近視的發(fā)生發(fā)展。基于此理論，許多近視防控光學(xué)離焦矯正方法應(yīng)運而生。本文對多種光學(xué)離焦矯正方法的原理及近視控制效果進(jìn)行總結(jié)，以期為兒童及青少年提供更科學(xué)的光學(xué)矯正方案。

1 近視的病因

近視是最常見的屈光不正，是在眼調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)，眼的屈光力（角膜、晶狀體等）過強或眼軸過長，使得光線成像于視網(wǎng)膜之前，不能聚焦于視網(wǎng)膜上，進(jìn)而造成視物模糊的狀態(tài)[1]。近視的形成是多因素且復(fù)雜的，目前多認(rèn)為受遺傳、環(huán)境因素的影響。遺傳因素對兒童青少年近視的影響同樣是多因素且復(fù)雜的。研究指出，與父母一方近視或雙方都沒有近視的受試兒童相比，父母雙方都近視的受試兒童近視的發(fā)生率更高，軸向長度增加明顯[2]。近視雙生子研究的遺傳力值通常較高（0.78）[3]，且基因研究也發(fā)現(xiàn)了許多與近視相關(guān)的位點。Chen 等[4]調(diào)查了中國兒童SNTB1、GJD2 和MET 等153 個基因單核苷酸多態(tài)性與近視進(jìn)展和多基因風(fēng)險評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ZFHX5B、KCNQ2 和GJD153 三個基因中的單核苷酸多態(tài)性與中國兒童的近視進(jìn)展更快有關(guān)。近距離工作，受教育時間長、缺乏戶外活動、不良的飲食習(xí)慣等環(huán)境因素也與近視的發(fā)展有關(guān)。劉麗君等[5]發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)行為和長時間近距離用眼是導(dǎo)致近視發(fā)生的重要原因。戶外活動與近視之間存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著反比關(guān)系[6]。

2 視網(wǎng)膜周邊離焦理論

視網(wǎng)膜主動接受視覺信號，可識別特定的光學(xué)離焦信號，從而調(diào)節(jié)眼睛的生長并改變其屈光狀態(tài)。某項對靈長類動物激光消融中央凹的研究發(fā)現(xiàn)，來自中央凹的視覺信號對眼部生長來說不是必需的，僅在周邊視網(wǎng)膜狀態(tài)下調(diào)節(jié)離焦信號，改變中心屈光度，促進(jìn)屈光不正的發(fā)生[7]。該研究表明了周邊視覺的重要意義。雖然眼軸延長是一個正向過程，但可以通過有效的方法延緩其增長及近視的進(jìn)展。眼軸長度在近視性離焦比在遠(yuǎn)視性離焦時生長的速度更慢，并且在去除離焦刺激后，眼球?qū)σ暰W(wǎng)膜近視性離焦比遠(yuǎn)視性離焦有著更持久的效應(yīng)。因此，基于該理論為近視的防控提供了新途徑。

3 視網(wǎng)膜周邊離焦在近視防控中的應(yīng)用

離焦作為一種重要的視覺反饋信號，使視網(wǎng)膜朝著離焦信號的方向移行，在眼球發(fā)育中改變其生長方式?；谝暰W(wǎng)膜周邊離焦理論設(shè)計的光學(xué)離焦矯正方法眾多，因可矯正各年齡段近視兒童的視力且風(fēng)險小，故備受人們的青睞。

3.1 漸進(jìn)多焦點框架眼鏡（PALs）

PALs 的特點是鏡片上近視度數(shù)從上到下逐漸減少，使戴鏡者通過不同的度數(shù)視遠(yuǎn)和視近，從而達(dá)到放松調(diào)節(jié)眼部并產(chǎn)生近視性離焦的目的。一項隨訪了3年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，PALs 組與單光框架眼鏡組的平均等效球鏡度減少-0.28 D[8]。PALs 設(shè)計的不同可有效減緩近視兒童的調(diào)節(jié)滯后[9-10]。由此可見，PALs多適用于調(diào)節(jié)滯后患者。

3.2 多區(qū)正向光學(xué)離焦框架眼鏡（DIMS）

DIMS 的中央視遠(yuǎn)光學(xué)區(qū)為9 mm，看遠(yuǎn)時形成清晰視覺，周邊為環(huán)形多焦區(qū)，瞳孔范圍內(nèi)有正焦和近視離焦，一部分光線經(jīng)過微透鏡在視網(wǎng)膜前形成焦點，而另一部分光線經(jīng)過微透鏡之間的縫隙，在視網(wǎng)膜上聚焦，兩種屈光度同時存在且保持穩(wěn)定，不因鏡片位置及眼球掃視的轉(zhuǎn)動而改變，能延緩近視的發(fā)展[11]。李秀紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DIMS 框架鏡延緩眼軸增長達(dá)42.1%，延緩等效球鏡度增長達(dá)45.2%，等效球鏡度減緩率為52%，眼軸減緩率為62%。DIMS 鏡片延緩了近視的進(jìn)展，并且近視控制效果與戴鏡前近視兒童視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)相關(guān)，戴鏡前視網(wǎng)膜周邊相對遠(yuǎn)視性離焦的患兒近視控制效果優(yōu)于相對近視性離焦的患兒[13]。由此可見，DIMS 具有良好的近視控制效果。

3.3 周邊離焦設(shè)計框架眼鏡（PDMLs）

PDMLs 采用的是周邊離焦控制技術(shù)，包括中心屈光區(qū)、周邊多點離焦區(qū)及外圍區(qū)。中心光學(xué)區(qū)一般為普通單焦點設(shè)計，給配戴者提供清晰的中心視力，周邊采用微小圓透鏡的點陣設(shè)計，提供近視性離焦，以此達(dá)到防控近視的目的。劉長輝等[14]對比PDMLs 和單焦點框架眼鏡對近視的防控效果，發(fā)現(xiàn)近視患者配戴這兩種眼鏡后屈光度年增長量分別為（-0.71±0.41）D 和（-1.05±0.39）D（P＜0.05）。表明PDMLs 能延緩近視的發(fā)展，尤其對低齡（8 ～10歲）近視兒童的效果更明顯。但郝晶晶等[11]尚未發(fā)現(xiàn)PDMLs 有明顯延緩近視發(fā)展速度的效果。因此，PDMLs 對近視的控制效果尚有爭議。

3.4 雙焦點軟性角膜接觸鏡（BFSCLs）

BFSCLs 有一個矯正屈光不正的中心區(qū)域和一個同心治療區(qū)域，在遠(yuǎn)距離和近距離觀察時，能同時產(chǎn)生2.00 D 的視網(wǎng)膜近視性離焦。Aller 等[15]在一項為期1 年的前瞻性、隨機、臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，BFSCLs與單焦點軟性角膜接觸鏡相比，BFSCLs 睫狀肌麻痹后屈光度的進(jìn)度總體減少72%，軸向伸長率降低80%，這是BFSCLs 目前發(fā)現(xiàn)的最為明顯的近視控制效果。

3.5 多焦點軟性角膜接觸鏡（MFSCLs）

MFSCLs 通過改變周邊焦度的變化，形成周邊視網(wǎng)膜近視性離焦，從而控制近視的進(jìn)展，其本質(zhì)是改變周邊像面結(jié)構(gòu)參數(shù)與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系。MFSCLs中，一類是同心環(huán)設(shè)計，另一類是非球面漸變設(shè)計。Walline 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與歷史對照組相比，在2 年的矯正期間，配戴MFSCLs 使近視進(jìn)展減少了50%，軸向伸長減少了29%。同時，配戴MFSCLs 能獲得滿意的視覺質(zhì)量[17]。MFSCLs 中心的近功率區(qū)可以像正功率球面接觸鏡一樣減少調(diào)節(jié)不準(zhǔn)確性，從而可有效影響調(diào)節(jié)滯后。相對于其他鏡片，MFSCLs 更加適用于調(diào)節(jié)滯后的高度近視患者。

3.6 角膜塑形（OK）鏡

OK 鏡是一種特殊的逆幾何設(shè)計的夜戴型高透氧性硬性角膜接觸鏡，能通過重塑角膜形態(tài)，改變相應(yīng)的視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)，控制近視的進(jìn)展。國內(nèi)相關(guān)研究[18]證明，青少年近視患者配戴OK 鏡后，眼軸增長變慢，視網(wǎng)膜周邊相對屈光度在水平方位發(fā)生明顯的近視飄移。在控制近視方面，配戴OK 鏡較配戴框架眼鏡能使1a 眼軸延長減少約48.28%[19]。角膜塑形鏡能縮小屈光參差值，并提高立體視覺。楊琳娟等[20]觀察了102 例不同近視程度青少年患者配戴OK 鏡3a 后眼軸增長的情況，發(fā)現(xiàn)低度近視組眼軸較中度近視組延長了0.33 mm ﹝（0.65±0.35）mm vs（0.32±0.37）mm ﹞。簡嘉等[21]在觀察不同瞳孔直徑對OK 鏡近視控制效果的影響中發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑越大，OK 鏡的近視控制效果越好。OK 鏡是目前控制近視最有效的光學(xué)矯正方法，尤其在眼軸快速增長階段、中度近視、屈光參差、瞳孔較大的青少年中更為適用。

4 小結(jié)與展望

近視是目前最常見的屈光不正。針對近視患者，在保證其視物清晰的同時，也應(yīng)有效延緩近視度數(shù)的進(jìn)一步加大。目前基于視網(wǎng)膜周邊離焦理論的光學(xué)矯正方法，能有效延緩兒童眼軸的增長，多種防控方案應(yīng)根據(jù)近視兒童及青少年的自身情況個性化配置，選擇最適合的方案。