楊靜，鄔小平，馬鳴岳，董燕，銀小輝，劉潤，蘇婷，楊想春

西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003

外傷后顳骨骨折常造成中耳及面神經(jīng)管損傷，引起聽力下降、周圍性面癱；聽力下降呈傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，周圍性面癱表現(xiàn)為面部表情肌群功能障礙[1]。顳骨高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)具有較高的密度分辨力，可清晰顯示耳部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，目前國內(nèi)外傷性顳骨骨折耳部并發(fā)癥HRCT應(yīng)用中，多是對中耳單一結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，對顳骨骨折波及聽骨鏈、面神經(jīng)管的整體研究很少[2]。聽骨多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)及聽骨鏈、面神經(jīng)管曲面重組(culved planar reformation，CPR)能夠完整、直觀、準(zhǔn)確地顯示聽骨、面神經(jīng)管的結(jié)構(gòu)和病變，明確聽骨鏈、面神經(jīng)管損傷的程度，為精準(zhǔn)診斷外傷性聽力損傷及面癱病因提供重要影像學(xué)參考依據(jù)。本研究旨在探討HRCT聯(lián)合MPR、CPR后處理技術(shù)診斷外傷性聽力損傷及面癱病因的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2018 年1 月至2022 年1 月于西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院行顳骨HRCT 檢查的影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受HRCT檢查，圖像清晰；均為臨床確診的聽力下降及面癱患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除中耳炎、突聾、迷路炎、耳毒性藥物、噪聲等其他致聾因素，排除顳骨巖部膽脂瘤引起的面癱、醫(yī)源性面癱和面神經(jīng)腫瘤、亨特綜合征引起的面癱。納入經(jīng)臨床證實(shí)外傷性聽力損傷及面癱139 例患者，其中男性97 例，女性42 例，年齡12~60 歲，中位年齡28 歲。139 例患者中，102 例為車禍傷，27 例為高處墜落傷，10 例為爆破傷。左耳、右耳損傷分別為81耳、58耳，均為單耳；聽力曲線提示93例為傳導(dǎo)性耳聾，6例為混合性耳聾；49例受傷后立即出現(xiàn)面癱，10 例受傷后24 h 內(nèi)出現(xiàn)面癱；19例同時出現(xiàn)聽力下降及面癱。110例出現(xiàn)外耳道流血、耳部疼痛，20例出現(xiàn)腦積液耳漏。病程1~18 d，中位病程8 d。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)行顳骨軸位HRCT掃描。囑患者仰臥，掃描基線取下眶耳線，范圍自顳骨上緣至乳突尖端，采用各向同性掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，準(zhǔn)直0.5 mm，螺距0.25，層厚0.67 mm；采用骨算法進(jìn)行重建，重建間隔0.3 mm，重建距陣1 024×1 024，窗寬3 000 HU，窗位400 HU。

1.3 圖像處理與分析 由兩名具有9 年以上顳骨疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師及以上醫(yī)師分別觀察顳骨軸位HRCT，并采用Philips EBW 工作站利用Curve 功能，行聽骨MPR 及聽骨鏈、面神經(jīng)管CPR 后處理。分析聽骨鏈、面神經(jīng)管損傷的影像表現(xiàn)，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。將水平垂直“十”字坐標(biāo)交叉點(diǎn)分別移至軸位HRCT中錘骨頭、砧骨體及鐙骨底板上，在斜矢狀位、斜冠狀位圖像上分別旋轉(zhuǎn)調(diào)整圖像，得到錘骨、砧骨及鐙骨MPR 圖像。在HRCT 顯示錘骨頭、錘砧關(guān)節(jié)、砧骨體及短突的軸位像上，將“十”字坐標(biāo)交叉點(diǎn)置于砧骨體上，旋轉(zhuǎn)“十”字坐標(biāo)，使縱軸與錘骨頭和砧骨短突連線重合，此時在斜冠狀位的MPR圖像上可顯示前庭窗、鐙骨、砧鐙關(guān)節(jié)、砧骨長突、錘砧關(guān)節(jié)、錘骨頭，并按以上解剖結(jié)構(gòu)順序，自前庭窗開始依次連接，繪制一條參考線，該線至錘骨頭繼續(xù)延伸，連接錘骨頸、錘骨柄，調(diào)整矯正參考線使其位于各結(jié)構(gòu)中心位置，得到聽骨鏈CPR 圖像[3]。在Philips EBW 工作站，利用Curve 功能，根據(jù)面神經(jīng)顱內(nèi)段的大致走行，依次經(jīng)過一側(cè)腦干、橋小腦角池、面神經(jīng)內(nèi)聽道段、迷路段、鼓室段、乳突段、莖乳孔畫一條參考曲線，使其位于面神經(jīng)管走行區(qū)的中心區(qū)域內(nèi)；將曲線延長至對側(cè)，用相同的方法可得到基本對稱的曲線，矯正參考線使其位于各結(jié)構(gòu)中心位置，即可得到雙側(cè)面神經(jīng)管CPR圖像[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以耳或%表示。

2 結(jié)果

2.1 聽骨鏈及面神經(jīng)管損傷 HRCT聯(lián)合MPR、CPR對錘砧及砧鐙關(guān)節(jié)脫位、聽骨骨折、面神經(jīng)管骨折的檢出率均為100%。139 例顳骨外傷中，單純聽骨鏈損傷80耳(80/139)，單純面神經(jīng)管骨折40耳(40/139)，聽骨鏈損傷合并面神經(jīng)管骨折19耳(19/139)，見表1。

表1 139例顳骨骨折后聽力下降及面癱病因分類Table 1 139 cases of hearing loss after temporal bone fracture and classification of facial paralysis etiology

2.2 聽骨鏈損傷 聽骨鏈損傷99耳，見表2。其中錘砧關(guān)節(jié)脫位49 耳(49/99)，表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬、分離移位，錘砧關(guān)節(jié)成角；砧鐙關(guān)節(jié)脫位27 耳(27/99)，見圖1，表現(xiàn)為砧鐙關(guān)節(jié)間隙不同程度的增寬，砧骨豆?fàn)钔幌鄬︾嫻窍蚯盎蛳蚝笠莆唬诲N砧關(guān)節(jié)并砧鐙關(guān)節(jié)脫位21 耳(21/99)，見圖2，其中10 耳伴砧骨旋轉(zhuǎn)，錘骨頸骨折1 耳(1/99)，見圖3，砧骨短突骨折1耳(1/99)。

圖1 女性，30 歲，左側(cè)顳骨外傷后聽力下降、面癱，聽骨鏈CPR 顯示左側(cè)砧鐙關(guān)節(jié)脫位(白箭頭)Figure 1 A 30-year-old female had traumatic hearing loss and facial paralysis after left temporal bone fracture, and CPR images of ossicular chain show dislocation of left incudostapedial joint(white arrow).

圖2 男性，25 歲，右耳外傷后聽力下降，聽骨鏈CPR 顯示右側(cè)錘砧(藍(lán)箭頭)、砧鐙(白箭頭)關(guān)節(jié)脫位Figure 2 A 25-year-old male had hearing loss after right ear injury,and CPR images of ossicular chain show dislocation of right incudomalleolar joint (blue arrow) and incudostape dial joint(white arrow).

圖3 男性，18歲，右耳外傷后聽力下降，錘骨MPR顯示右側(cè)錘骨頸骨折(白箭頭)Figure 3 A 18-year-old male had hearing loss after right ear injury,and MPR of hammer bone shows a fracture in the right malleus neck(white arrow).

表2 99耳聽骨鏈損傷分類Table 2 Classification of ossicular chain injuries of 99 ears

2.3 面神經(jīng)管損傷 面神經(jīng)管骨折59 耳，見表3。其中面神經(jīng)管迷路段骨折6 耳(6/59)，面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩骨折19耳(19/59)，面神經(jīng)管鼓室段骨折17耳(17/59)，見圖4；面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩并鼓室段骨折11 耳(11/59)，面神經(jīng)管迷路段、膝狀神經(jīng)窩、鼓室段并乳突段骨折6耳(6/59)，見圖5。

圖4 女性，30 歲，左側(cè)顳骨外傷后聽力下降、面癱，面神經(jīng)管CPR顯示左側(cè)面神經(jīng)管鼓室段骨折(白箭頭)Figure 4 A 30-year-old female had hearing loss and facial paralysis after left temporal bone injury, and CPR images of the facial canal show a fracture of the tympanic segment of the left facial canal(white arrow).

圖5 男性，40 歲，左側(cè)顳骨外傷后面癱，面神經(jīng)管CPR顯示左側(cè)面神經(jīng)管迷路段、膝狀神經(jīng)窩、鼓室段、乳突段骨折(白箭頭)Figure 5 A 40-year-old male had facial paralysis after left temporal bone injury, and CPR images of the facial canal show fracture of labyrinthine segment, geniculate fossa, tympanic segment,and mastoid segment of the left facial canal(white arrow).

表3 59耳面神經(jīng)管骨折部位分類Table 3 Classification of fracture site of facial nerve canal in 59 ears

2.4 顳骨骨折類型及合并癥 顳骨縱行骨折112 耳，見圖6，橫行骨折9 耳，見圖7，混合型骨折18 耳。28 耳外耳道骨折，9 耳頸動脈管骨折。110 耳中耳乳突蜂房、鼓室存在積血。80 耳鼓膜穿孔，表現(xiàn)為鼓膜增厚，中央不連續(xù)。20耳合并同側(cè)顱骨骨折。

圖6 男性，25歲，右耳外傷后聽力下降，顳骨軸位CT顯示右側(cè)顳骨縱行骨折(白箭頭)Figure 6 A 25-year-old male had hearing loss after right ear injury,and axial HRCT images of temporal bone show right longitudinal fracture of temporal bone(white arrow)

圖7 男性，40歲，左側(cè)顳骨外傷后面癱，顳骨軸位CT顯示左側(cè)顳骨橫行骨折(白箭頭)Figure 7 A 40-year-old male had facial paralysis after left temporal bone injury, and axial HRCT images of temporal bone show the transverse fracture of the left temporal bone(white arrow).

3 討論

顳骨骨折在頭顱外傷中較為常見，交通事故、高處墜落傷是顳骨骨折的常見原因，單側(cè)為主，男性多見，由于顳骨內(nèi)有聽覺器官及重要的神經(jīng)、血管穿行，顳骨骨折可以導(dǎo)致聽力損傷、面癱、耳鳴、出血等多種耳部并發(fā)癥，聽力下降或面癱是較為常見的并發(fā)癥，也可出現(xiàn)聽力損傷并面癱的復(fù)合傷[5-6]。因此，如何及時發(fā)現(xiàn)并處理耳部并發(fā)癥，保護(hù)聽小骨、面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能，需給予足夠重視。CT問世前，臨床上對于顳骨外傷后聽力下降、面癱患者，僅通過臨床病史、臨床表現(xiàn)、專科檢查及經(jīng)驗(yàn)判斷聽骨鏈及面神經(jīng)是否損傷。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展、HRCT的廣泛應(yīng)用，采用顳骨HRCT可評估聽力下降、面癱外傷患者的聽骨鏈、面神經(jīng)管損傷情況，為精準(zhǔn)治療提供影像學(xué)依據(jù)[7]。根據(jù)骨折線走行，顳骨骨折分為縱行骨折、橫行骨折及混合型骨折，縱行骨折最為常見，占80%~90%[8]，與本研究結(jié)果相符。

外傷性聽骨鏈損傷類型多樣，源于各聽骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。錘骨頭及頸部有三條韌帶固定，其柄頸交界處內(nèi)側(cè)有鼓膜張肌附著，因此很穩(wěn)定；錘骨是聽骨鏈中最不易受傷的聽骨。砧骨由于位于鼓竇入口，無穩(wěn)固的附著點(diǎn)，連接砧骨的兩條韌帶又不夠堅韌，輕微的活動即可導(dǎo)致脫位[9]。因此，在外傷性聽骨鏈損傷中，砧骨最容易受累。鐙骨由環(huán)形韌帶連于卵圓窗，其后還有鐙骨肌連于頸部，穩(wěn)定性較好。當(dāng)頭部撞向物體或被他物所撞，按照慣性原理，不穩(wěn)定的砧鐙關(guān)節(jié)可在運(yùn)動的瞬間發(fā)生脫位。有明確的顳骨外傷史，傷后有較重的聽力減退，局部檢查有鼓膜或外耳道損傷，純音測聽可表現(xiàn)為典型的傳導(dǎo)性耳聾，但若同時有內(nèi)耳振蕩或損傷則有感音性耳聾的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為混合性耳聾[10]。面神經(jīng)管是走行于顳骨巖部的骨性管道，呈“Z”字迂曲走行，管腔纖細(xì)，起于內(nèi)耳道底，水平向外走行，繼而垂直下降，經(jīng)莖乳孔出顱，分為迷路段、膝狀神經(jīng)窩、鼓室段(又稱水平段)、乳突段(又稱垂直段)，與其內(nèi)走行的面神經(jīng)相應(yīng)分段名稱一致。掌握面神經(jīng)管解剖有助于明確面神經(jīng)管損傷的范圍[11]。

對外傷所致聽小骨損傷的診斷，臨床可采用顳骨HRCT檢查來評價聽骨鏈損傷的部位及程度。由于聽骨鏈解剖的復(fù)雜性及聽小骨形態(tài)不規(guī)則，聽小骨在常規(guī)軸位不能完整顯示在某一掃描層面，因此，僅依靠軸位HRCT 圖像不能準(zhǔn)確評價其損傷情況，容易造成漏診、誤診[12]。聽骨MPR可以在一個層面完整顯示單一聽骨的形態(tài)，可通過MPR分別觀察錘骨、砧骨及鐙骨的結(jié)構(gòu)。聽骨鏈CPR技術(shù)可以完整、直觀地顯示聽骨鏈的全貌，能在一副圖像上全面、直觀顯示錘骨、砧骨、鐙骨的形態(tài)、空間位置，以及錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)的情況。CPR圖像更易整體觀察錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)的關(guān)系。砧骨與鐙骨由于不在一個平面，因此在顳骨軸位圖像上不能觀察砧鐙關(guān)節(jié)的情況，行MPR及CPR后砧鐙關(guān)節(jié)可以清晰顯示，更容易觀察砧鐙關(guān)節(jié)的脫位情況，以及砧骨的移位、旋轉(zhuǎn)情況[13]。既往的文獻(xiàn)報告砧鐙關(guān)節(jié)脫位在聽骨鏈損傷中最常見，但本研究發(fā)現(xiàn)錘砧關(guān)節(jié)脫位的比例更高。砧骨旋轉(zhuǎn)、脫位比例高與砧骨的解剖特點(diǎn)有關(guān)，砧骨部分或完全從錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)分離移位。本研究發(fā)現(xiàn)顳骨外傷后引起相對少見的錘骨、砧骨骨折。由于聽小骨非常微小，在中耳軸位CT圖像上每個層面僅顯示為點(diǎn)狀或圓形，不能完整地顯示錘骨、砧骨、鐙骨及其骨折的情況，行MPR及CPR圖像可以完整顯示錘骨、砧骨、鐙骨，能清晰、直觀觀察到錘骨、砧骨、鐙骨骨折，筆者發(fā)現(xiàn)分別有1例少見的錘骨頸及砧骨骨折。因此，對外傷患者顳骨HRCT掃描的軸位圖像，在后處理工作站行MPR 及CPR 是非常有必要的。聽骨MPR及聽骨鏈CPR圖像互為補(bǔ)充，可以直觀觀察聽小骨的形態(tài)，可幫助臨床醫(yī)生建立對聽骨鏈的整體印象。MPR、CPR 對錘砧關(guān)節(jié)脫位、砧鐙關(guān)節(jié)脫位、錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)脫位、聽骨骨折的檢出率均為100%，對病變的顯示清晰、直觀，可以準(zhǔn)確評估聽骨鏈損傷的部位及程度，可以減少術(shù)中探查損傷，提高手術(shù)效果和判斷患者預(yù)后[14]。

面神經(jīng)管CPR 后在一幅圖像上可以完整顯示一側(cè)或雙側(cè)面神經(jīng)管的全貌，給面神經(jīng)管病變的診斷提供極為有利的信息[15-16]。本研究還觀察到面神經(jīng)管損傷CPR表現(xiàn)為顳骨骨折斷裂累及面神經(jīng)管，顯示面神經(jīng)管骨皮質(zhì)斷裂影及面神經(jīng)管走行區(qū)游離小骨片，并觀察到面神經(jīng)管周圍的軟組織影，合并中耳乳突氣房、鼓室內(nèi)積血。與健側(cè)對比，膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大可作為面神經(jīng)損傷的重要間接征象，提示膝狀神經(jīng)節(jié)的腫脹、滲出[17]。面癱病例伴發(fā)聽骨鏈的脫位，有時脫位的聽骨壓迫面神經(jīng)管，造成面神經(jīng)損傷。鐘運(yùn)等[18]研究發(fā)現(xiàn)HRCT 明確面神經(jīng)管骨折并有骨碎片壓迫面神經(jīng)，應(yīng)及早進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)。

綜上所述，聽骨MPR及聽骨鏈、面神經(jīng)管CPR能直觀、清晰地觀察聽骨、聽骨鏈、面神經(jīng)管的結(jié)構(gòu)及其完整性，能準(zhǔn)確顯示聽骨鏈、面神經(jīng)管損傷情況以及聽骨之間的毗鄰關(guān)系及空間定位，HRCT 結(jié)合聽骨MPR 及聽骨鏈、面神經(jīng)管CPR，可以作為外傷性聽力損傷及面癱病因診斷的可靠影像學(xué)方法，對后續(xù)治療提供有價值的影像學(xué)參考依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。