毛興普，馬莉，袁艷青，樊燕鴿，梁世杰，宋亞楠

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科1、腫瘤科2，河南 鄭州 450052

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是由帶狀皰疹病毒感染引起的頑固性慢性疼痛后遺癥，常見于老年等免疫力低下群體中。有學(xué)者對2017—2019年杭州市住院帶狀皰疹患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患病人數(shù)逐年增加，且中老年(>45 歲)患病率達86.53%[1]。隨著年齡增加，機體代謝減慢，免疫力下降，≥60歲老年患者表現(xiàn)更為明顯，會增加病毒侵染風(fēng)險，且神經(jīng)痛在患者皮疹愈合后仍會持續(xù)1個月以上，反復(fù)出現(xiàn)的疼痛感影響患者的睡眠及生活質(zhì)量，易引起情緒障礙等病癥[2-3]。Cox健康行為互動模式(Interaction Model of Client Health Behavior，IM-CHB)強調(diào)患者個體的獨特性，旨在通過有效護患互動，激發(fā)患者內(nèi)在健康責(zé)任意識，促進健康結(jié)局[4]，但IM-CHB在PHN中的應(yīng)用較少。為此，本研究旨在分析IM-CHB指導(dǎo)下的心理干預(yù)對PHN患者疼痛緩解及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年2月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科就診的186例PHN患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[5]中PHN 相關(guān)準(zhǔn)則；年齡≥60 歲；患者及家屬對護理方案知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重精神類疾病者；無法進行交流者；存在器質(zhì)性病變者；合并嚴重感染者；基礎(chǔ)病未得到有效控制者；合并惡性腫瘤者。以入院時間段不同分組，其中2021年1~7 月就診的93 例患者納入對照組，2021 年8 月至2022年2月就診的93例患者納入觀察組。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),]

臨床資料性別對照組(n=93)觀察組(n=93)t/χ2值0.091 P值0.763男女年齡(歲)皮損部位四肢腰腹部頭面部胸背部合并基礎(chǔ)病高血壓糖尿病受教育程度高中及以下大專及以上58(62.37)35(37.63)70.98±4.38 56(60.22)37(39.78)71.68±4.261.105 0.252 0.272 0.959 17(18.28)30(32.26)20(21.51)26(27.96)19(20.43)29(31.18)18(19.35)27(29.03)42(45.16)44 (47.31)37(39.78)48(51.61)1.072 0.344 0.367 0.601 0.558 0.545 56(60.22)37(39.78)60(64.52)33(35.48)

1.2 護理方法 兩組患者均護理1個月。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理：(1)根據(jù)患者皮疹面積、嚴重程度、基礎(chǔ)病情等合理給予藥物鎮(zhèn)痛、基礎(chǔ)病控制等治療。(2)于患者入院事宜完成后，向患者講解疾病發(fā)生原理、治療方式、可能出現(xiàn)的癥狀、日常生活注意事項等內(nèi)容。(3)安撫患者心理，明確告知患者該疾病治療并不困難，疼痛是該疾病的典型癥狀，但不會對生命造成威脅，本院可通過有效手段緩解疼痛并治愈疾病，降低患者恐懼心理。(4)指導(dǎo)患者健康生活，做好日常皮膚清潔與消毒管理，教授患者癥狀自查方式。(5)出院時，囑患者飲食均衡、規(guī)律鍛煉，提高免疫力，每周1 次電話隨訪，了解患者病情情況，囑患者保持健康生活狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組護理的基礎(chǔ)上給予基于IM-CHB的心理干預(yù)。

1.2.2.1 完善個人檔案庫 (1)收集患者特征信息：①于患者入院時，指導(dǎo)患者完成入院信息登記表，登記表在常規(guī)信息欄基礎(chǔ)上增加職業(yè)類型、家庭基礎(chǔ)情況、既往其他疾病治療史、期望治療時間與效果等內(nèi)容，護理人員負責(zé)當(dāng)天將患者信息收錄至本院信息庫。②通過與患者交談，了解患者性格特點、疾病認知、情緒狀態(tài)、信息接受度等情況，并記錄于患者個人檔案中。(2)制定專一疼痛評估記錄表：在記錄患者基礎(chǔ)病情的同時，護理人員向患者發(fā)放疼痛評估記錄表，并教授患者采用視覺模擬評分法(VAS)[6]自評疼痛程度，指導(dǎo)患者每日記錄自評分數(shù)。

1.2.2.2 增強護患互動 (1)針對性健康宣教：①于患者入院時，結(jié)合患者病情程度講解頭面部、腰腹部或胸背部出現(xiàn)皮疹和疼痛感的原因，告知患者及家屬治療方案及安全性。②向患者發(fā)放知識手冊，內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛藥物使用的利弊、用藥依從性的重要性、不良行為的危害及物理療法與心理療法等，護理人員結(jié)合知識手冊，向患者講解相關(guān)內(nèi)容，解答患者問題。③邀請患者入本院PHN微信群，群中定期(每周3~4次)推送日常防護及提高免疫力等內(nèi)容。(2)疼痛管理：①疼痛干預(yù)原則，通過監(jiān)測患者血藥濃度水平進行預(yù)見性、提前干預(yù)，盡可能避免出現(xiàn)疼痛爆發(fā)后才進行藥物干預(yù)的情況。②確定管理目標(biāo)，患者每日疼痛爆發(fā)次數(shù)及疼痛爆發(fā)臨時解救次數(shù)控制在3次及以下。③多途徑疼痛干預(yù)，規(guī)范藥物干預(yù)原則，謹遵醫(yī)囑進行藥物干預(yù)，同時增加非藥物干預(yù)手段。a、通過聽音樂、聽相聲、與他人聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；b、局部熱敷，護理人員協(xié)助患者采用溫?zé)岬拿韺μ弁床课贿M行局部熱敷，溫度保持50~60℃，15 min/次，2次/d；c、穴位按摩：指導(dǎo)患者取舒適臥位，放松身體，緩慢呼吸，選擇合谷、血海、曲池、足三里、三陰交等穴位，按照向前、向后、內(nèi)旋、外旋的手法以手指點按以上穴位，以患者出現(xiàn)酸脹感覺為宜，每個穴位點按2 min，2次/d。④分層疼痛管理，根據(jù)患者VAS評分進行分級管理，VAS評分≥6 分，增加每日疼痛評估次數(shù)，即分別于每日7:00、14:00、19:00、22:00進行評估，同時匯報醫(yī)生，調(diào)整或增加藥物干預(yù)；VAS評分為3~5分，每日7:00、14:00、22:00進行評估，主要進行非藥物干預(yù)；持續(xù)24 h VAS 評分≤2 分，可于每日22:00 進行評估，鼓勵患者保持良好心態(tài)。(3)心理護理：①心理狀態(tài)評估，在日常護理中與患者保持良好溝通，每日對患者心理狀態(tài)按照優(yōu)、良、中、差進行評估，并記錄于個人檔案中。②實施干預(yù)，a、根據(jù)患者情緒狀態(tài)，針對情緒狀態(tài)持續(xù)較差患者，講解健康心理的重要性，通過語言鼓勵患者保持良好情緒狀態(tài)；b、指導(dǎo)患者嘗試找到自己喜歡的事情，通過寫日記、適當(dāng)運動等方式排解不良情緒；c、教授患者心理放松、肌肉放松、步行冥想等方式進行情緒調(diào)節(jié)。③家屬干預(yù)，指導(dǎo)患者家屬加強與患者溝通，可合理安排親屬探視，給予患者家庭支持。

1.2.2.3 評估健康結(jié)局 (1)定期評估：護理人員每周評估患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、疼痛程度等臨床健康指標(biāo)，分析恢復(fù)較好與較差患者病癥表現(xiàn)不同的原因。(2)方案優(yōu)化：每周一次由護士長開展線上集體會議，小組討論、總結(jié)各項護理措施優(yōu)勢與不足，進一步改進護理方案。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)疼痛程度：護理前、護理3 d、6 d 和1 個月后，采用VAS 評分評估患者疼痛程度，滿分10分，評分越高，表示患者疼痛感越強烈。(2)心理狀態(tài)：護理前、護理1個月后采用焦慮、抑郁自評量表(SAS、SDS)[7-8]評估患者心理狀態(tài)，量表滿分均為100分，評分越高，表示患者心理狀態(tài)越差。(3)睡眠質(zhì)量：護理前、護理1個月后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]評估，量表滿分21 分，評分越高，睡眠質(zhì)量越差。生活質(zhì)量：采用皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)[10]評估護理前后患者生活質(zhì)量，共10 個條目，每個條目從無到重按照0 分、1 分、2 分、3 分評估，滿分30 分，得分與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。(4)護理滿意度：護理1個月后以紐卡斯護理滿意度量表評估，滿分95分，分為5個等級：95 分(非常滿意)、76~94 分(滿意)、57~75 分(一般)、38~56 分(不滿意)、19~37 分(非常不滿意)?？倽M意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。建立EXCEL 數(shù)據(jù)庫進行常規(guī)邏輯檢錯，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較行配對t 檢驗，組間比較行獨立t 檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后的VAS 評分比較 護理3 d、6 d和1 個月后，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的VAS評分比較(，分)Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,points)

表2 兩組患者護理前后的VAS評分比較(，分)Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,points)

注：與同組護理前比較，aP<0.05；與同組護理3 d 后比較，bP<0.05；與同組護理6 d后比較，cP<0.05。Note: Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05;Compared with that in the same group after 3 days of nursing,bP<0.05;Compared with that in the same group after 6 days of nursing,cP<0.05.

組別觀察組對照組t值P值護理1個月后1.15±0.61abc 2.04±0.57abc-10.342 0.001例數(shù)93 93護理前7.19±1.05 7.20±1.04-0.070 0.944護理3 d后4.59±0.86a 5.18±0.95a-4.432 0.001護理6 d后3.42±0.68ab 4.11±0.89ab-5.921 0.001

2.2 兩組患者護理前后的SAS、SDS評分比較 護理1個月后，兩組患者的SDS、SAS評分明顯低于同組護理前，且觀察組降低幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的SAS和SDS評分比較(，分)Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups(,points)

表3 兩組患者護理前后的SAS和SDS評分比較(，分)Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups(,points)

注：與同組護理前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05.

t值P值0.690 0.491-13.580 0.001 0.297 0.767理1個月后63±3.82a 69±4.03a-13.990 0.001

2.3 兩組患者護理前后的PSQI 和DLQI 評分比較 護理1 個月后，兩組患者的PSQI、DLQI評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的PSQI和DLQI評分比較(，分)Table 4 Comparison of PSQI and DLQI scores between the two groups(,points)

表4 兩組患者護理前后的PSQI和DLQI評分比較(，分)Table 4 Comparison of PSQI and DLQI scores between the two groups(,points)

注：與同組護理前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05.

組別例數(shù)PSQIDLQI觀察組對照組t值P值93 93護理前14.96±3.01 15.01±3.11-0.120 0.905護理1個月后6.12±1.35a 8.91±1.62a-12.787 0.001護理前16.24±2.68 15.47±3.12 1.790 0.075護理1個月后7.15±1.32a 9.45±1.46a-11.266 0.001

2.4 兩組患者的護理滿意度 觀察組患者的護理滿意度97.85%，明顯高于對照組的80.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.342，P=0.001<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

3 討論

帶狀皰疹潛伏期較長，可在患者自身免疫降低的情況下發(fā)作，通過對神經(jīng)造成損傷加重患者疼痛程度，且持續(xù)時間長、痛感劇烈，部分患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀。因此，臨床在探究有效治療方式的同時，還需給予患者合理情感支持。

王珊珊等[11]研究指出，PHN患者的睡眠障礙與其疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系。嚴重疼痛會導(dǎo)致患者持續(xù)處于煩躁狀態(tài)中，對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生極大影響，而存在睡眠障礙的患者，腦神經(jīng)長期處于過度亢奮狀態(tài)，身體機能得不到修復(fù)，會出現(xiàn)代謝紊亂，加重疼痛感受[12]。疼痛感與患者心理狀態(tài)也存在一定關(guān)系，趙大業(yè)等[13]研究證實，傷口患者心理彈性越高，疼痛程度越低。IM-CHB指導(dǎo)下的心理干預(yù)強調(diào)對患者心理進行有效干預(yù)，通過有效的護患互動，增加非藥物干預(yù)效果，以達到緩解臨床病癥的目的[14]。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組患者的疼痛程度均低于對照組，不良情緒評分均低于對照組，說明基于IM-CHB的心理干預(yù)可顯著減輕患者疼痛感，改善負面情緒。原因在于通過完善個人檔案庫、增強護患互動、促進健康結(jié)局等環(huán)節(jié)對患者進行全面了解，給予針對性管理，可全面幫助患者調(diào)節(jié)情緒，緩解病癥。其中針對性健康宣教與疼痛宣教結(jié)合，可幫助患者明確疾病發(fā)生及疼痛感產(chǎn)生的原因，降低心理恐懼，促使其采用客觀的態(tài)度對待疼痛，有助于患者建立合理疼痛預(yù)期，降低疼痛敏感度，同時局部熱敷、穴位按摩、轉(zhuǎn)移療法等多途徑疼痛干預(yù)及分層疼痛管理可充分發(fā)揮藥物與非藥物干預(yù)效果，多途徑作用于大腦皮質(zhì)，緩解患者疼痛感。而在患者入院初期詳細收集患者臨床資料，有助于護理人員結(jié)合患者性格特點、背景信息，合理調(diào)動社會關(guān)系，通過心理評估、家屬干預(yù)等多方幫助下給予患者心理支持，更能幫助患者找到合理排解情緒的方式，緩解焦慮等不良情緒，這對減輕因焦慮產(chǎn)生的主觀疼痛感的降低具有積極作用。

本研究結(jié)果還顯示，護理后觀察組患者的PSQI、DLQI評分均低于對照組，表明基于IM-CHB的心理干預(yù)可改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。IM-CHB的心理干預(yù)可改善患者的負性情緒，有效減輕患者的疼痛感，而心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn)與疼痛感的顯著降低可幫助患者改善睡眠障礙，保證身體在舒適的狀態(tài)中獲得休息，有助于自身免疫調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)，促進生活質(zhì)量的改善。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，說明基于IM-CHB 的心理干預(yù)可提高患者對護理人員的滿意度，與張丹等[15]研究結(jié)果相符。這是因為本研究對患者的獨特性給予特殊關(guān)注，通過強化醫(yī)患互動環(huán)節(jié)流程與細節(jié)，幫助患者獲得良好護理體驗，從而提高護理滿意度。

綜上所述，基于IM-CHB 的心理干預(yù)對患者不良情緒的排解具有促進作用，還能緩解患者疼痛感，有助于生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量的改善，從而提高滿意度。