劉琳，鄭立平，吳柚佼，畢小慢，2，鄭少江

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南省熱帶心血管病研究重點(diǎn)實(shí)驗室，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)信息與工程學(xué)院，海南 ?？?571199

據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報告，2020 年全球乳腺癌新發(fā)病例達(dá)226 萬，乳腺癌首次成為全球第一大癌癥[1]。在新發(fā)乳腺癌病例中晚期乳腺癌的比率占4%~6%，5 年總生存率僅為20%[2]。晚期乳腺癌存在容易耐藥復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，因此多線治療失敗后往往面臨著少藥甚至是無藥的難題?？寡苌伤幬镌谂R床上常應(yīng)用在三陰性乳腺癌及HER-2 陰性乳腺癌患者的后線治療中[3]，但臨床上VEGFR-TKIs在晚期乳腺癌的線次使用及分子分型治療仍存在一定的爭議。本研究擬納入VEGFR-TKIs治療晚期乳腺癌的多項雙臂試驗文獻(xiàn)，以期為臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索時間從2010 年1 月至2022年7 月，以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase 等數(shù)據(jù)庫為主。中文檢索詞包括晚期乳腺癌、小分子抗血管生成藥物、酪氨酸激酶抑制劑、索拉菲尼、舒尼替尼、阿帕替尼、安羅替尼；英文檢索詞包括：advanced breast cancer、breast carcinoma、Anlotinib、Sunitinib、Apatinib、Sorafenib、tyrosine kinase inhibitors、vascular endothelial growth factor等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：雙臂試驗文獻(xiàn)(包括Ⅱ期或Ⅲ期臨床實(shí)驗)，且納入每種藥物文獻(xiàn)數(shù)量至少兩篇；(2)研究對象：通過病理活檢及影像學(xué)等相關(guān)檢查確診為IV期乳腺癌患者；(3)干預(yù)措施：實(shí)驗組使用VEGFR-TKIs 單藥治療或聯(lián)合對照組藥物治療，對照組采用非VEGFR-TKIs (常規(guī)化療藥物或姑息)治療；(4)結(jié)局指標(biāo)：客觀緩解率(objective response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)、無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)、總生存期(overall survival，OS)；(5)安全性指標(biāo)：高血壓、手足綜合征、疲勞乏力、骨髓抑制、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)回顧性研究及隊列實(shí)驗；(2)會議摘要等；(3)無法通過作者獲得全文信息及資料數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.4 信息資料提取 根據(jù)PICO原則，2名研究人員根據(jù)預(yù)先設(shè)計的表格(主要包括文章的作者、年份、臨床研究類型、實(shí)驗組和對照組治療措施及納入偏倚風(fēng)險評估相關(guān)要素、結(jié)局指標(biāo)等)背對背相互交叉進(jìn)行信息提取，若意見不一致交由導(dǎo)師進(jìn)行解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 使用Cochran偏倚風(fēng)險評估工具依次對隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實(shí)施、退出與失訪情況等5 個領(lǐng)域進(jìn)行質(zhì)量評價，其結(jié)果以低風(fēng)險、不清楚、高風(fēng)險3種表現(xiàn)形式展示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.4 軟件和Stata17進(jìn)行Meta分析。ORR、DCR二分類變量指標(biāo)采用比值比(odds ratio，OR)或相對危險度(relative risk，RR)來進(jìn)行分析；中位生存期、總生存期采用風(fēng)險比(hazard ratio，HR)合并統(tǒng)計量?？紤]到本文選擇的研究對象VEGFR-TKIs類藥物名稱及靶點(diǎn)各不相同，因此在本研究中均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。當(dāng)I2>50%或P<0.1 異質(zhì)性過于明顯時，可通過亞組分析來探討異質(zhì)性的潛來源；另外當(dāng)納入的文獻(xiàn)大于10 篇以上時，可通過漏斗圖評估發(fā)表偏倚。Meta 分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，當(dāng)P<0.05 時提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)制定的檢索策略對相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，通過主題詞及關(guān)鍵詞等初步檢索，總共檢索到3 092篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照排除與納入標(biāo)準(zhǔn)最終納入21篇文獻(xiàn)，具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature screening procedure and results

2.2 納入研究偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 21 篇文獻(xiàn)中只有3 項研究未具體描述隨機(jī)方法類型，少數(shù)研究未采用分配隱藏、盲法，總體來說文獻(xiàn)質(zhì)量較高，見圖2。

圖2 RCTs偏倚風(fēng)險評估Figure 2 Summary of risk of bias

2.3 納入研究文獻(xiàn)的基線特征 21 篇文獻(xiàn)含英文文獻(xiàn)14篇，中文文獻(xiàn)7 篇，包括4 295 例晚期乳腺癌患者(實(shí)驗組2 188 例使用VEGFR-TKIs 類藥物治療，對照組2 179 例使用非VEGFR-TKIs 治療)。共包含12 項臨床實(shí)驗，其中5 項為Ⅱ期，2 項為Ⅱb 期，5 項為Ⅲ期，其余7篇均為隨機(jī)對照實(shí)驗。從分子分型方面來看，7篇研究中為HER-2陰性，9篇為三陰性，其余5篇未具體闡述。從治療類型來看，5 篇研究是以一線治療為主，11篇研究以后線治療為主，2篇研究以一線或二線治療為主。納入研究的基本特征見表1。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 客觀緩解率 21 篇文獻(xiàn)中17 篇報道了ORR。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示ORR (RR=0.48，95%CI=0.27~0.69)，合并效應(yīng)量檢驗(Z=2.845，P=0.004)，且各個亞組間同質(zhì)性較好(I2<50%，P>0.1)。結(jié)果表明，與非VEGFR-TKIs 組比較，VEGFR-TKIs 組ORR顯著獲益。但是不同藥物間亞組Meta 分析結(jié)果示阿帕替尼和安羅替尼的客觀緩解率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而索拉菲尼和舒尼替尼的客觀緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同分子分型客觀緩解率亞組Meta 分析結(jié)果示三陰性乳腺癌的客觀緩解率(RR=0.95，95%CI=0.59~1.30)優(yōu)于HER-2 陰性乳腺癌的客觀緩解率(RR=0.19，95%CI=0.17~0.56)，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同線次治療類型客觀緩解率亞組Meta分析結(jié)果示，后線治療的客觀緩解率(RR=0.89，95%CI=-0.43~0.41，P=0.000)治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，一線(RR=0.16，95%CI=-0.12~0.44，P=0.264)和一線、二線(RR=-0.01，95%CI=0.56~1.21，P=0.938)治療差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明VEGFR-TKIs 的客觀緩解率只能在乳腺癌后線治療中獲益，見圖3~圖5。

圖3 不同藥物客觀緩解率的亞組Meta分析森林圖Figure 3 Subgroup Meta-analysis forest plot of objective response rate of different drugs

圖4 不同分子分型客觀緩解率的亞組Meta分森林圖Figure 4 Subgroup meta forest plot of objective response rate of different molecular subtypes

圖5 不同線次治療客觀緩解率的亞組Meta分森林圖Figure 5 Subgroup Meta forest map of objective response rate of different line treatment

2.4.2 疾病控制率 21 篇文獻(xiàn)中16 篇研究報道了DCR，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果示RR=0.44，95%CI=0.18~0.70，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.464，P=0.001)，且各個亞組間同質(zhì)性較好(I2<50%，P>0.1)。結(jié)果表明，與非VEGFR-TKIs 組比較，VEGFR-TKIs 組DCR 顯著獲益。不同藥物間亞組Meta 分析示阿帕替尼和安羅替尼的疾病控制率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而索拉菲尼和舒尼替尼的疾病控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同分子分型疾病控制率亞組Meta分析中，三陰性乳腺癌的疾病控制率(RR=1.03，95%CI=0.66~1.39)優(yōu)于HER-2陰性乳腺癌的疾病控制率(RR=0.19，95%CI=-0.17~0.56)，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同線次治療類型疾病控制率亞組Meta分析顯示，后線治療的DCR (RR=0.85，95%CI=0.53~1.16，P=0.001)治療差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，一線(RR=-0.07，95%CI=-0.58~0.44)，P=0.715)和一線、二線(RR=0.38，95%CI=-0.44~1.21，P=0.325)治療差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明VEGFR-TKIs 的疾病控制率只能在乳腺癌后線治療中獲益，見表2。

表2 DCR亞組Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of DCR subgroups

2.4.3 無進(jìn)展生存期及總生存期 12 項研究報道了PFS，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果示VEGFR-TKIs 組PFS(HR=1.09，95%CI=0.99~1.19)短于非VEGFR-TKIs組，合并效應(yīng)量檢驗(Z=1.767，P=0.077)，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；12項研究報道了OS，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果示VEGFR-TKIs 組OS (HR=1.26，95%CI=1.14~1.39)短于非VEGFR-TKIs 組，合并效應(yīng)量檢驗(Z=4.532，P=0.001)，Meta 分析發(fā)現(xiàn)非VEGFR-TKIs 組的OS明顯長于VEGFR-TKIs組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示存在異質(zhì)性(I2=68.3%，P<0.1)，因此對目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析，亞組分析結(jié)果提示索拉菲尼組具有一定的異質(zhì)性(I2=81.3%，P<0.1)，而舒尼替尼組間同質(zhì)性較好(I2=23.5%，P=0.265)，且進(jìn)一步驗證了索拉菲尼(Z=4.270，P=0.000)和舒尼替尼(Z=2.262，P=0.024)均未提高患者的OS，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 PFS及OS亞組Meta分析結(jié)果Table 3 Meta-analysis results of PFS and OS subgroups

2.4.4 安全性評價 依次對納入研究中≥3級不良反應(yīng)事件進(jìn)行評估，Meta 分析表明VEGFR-TKIs組發(fā)生≥3 級胃腸道、骨髓抑制、疲勞乏力不良反應(yīng)率明顯高于非VEGFR-TKIs 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組中≥3 級高血壓、手足綜合征不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 安全性Meta分析結(jié)果Table 4 Meta-analysis outcome of safety

2.5 發(fā)表偏倚 對納入文獻(xiàn)中的客觀緩解率和疾病控制率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。由于疾病控制率、客觀緩解率的漏斗圖對稱性欠佳，首先用Begg檢驗來進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，客觀緩解率結(jié)果提示存在一定的發(fā)表偏倚(P<0.05)，疾病控制率的穩(wěn)健性較好(P>0.05)，見圖6~圖7。為進(jìn)一步明確發(fā)表偏倚來源，遂采用輪廓增強(qiáng)漏斗圖[25]中的剪補(bǔ)法對客觀緩解率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可以看出剪補(bǔ)出來的紅色區(qū)域有少部分落在P>0.1區(qū)域范圍之內(nèi)，故發(fā)表偏倚較小，見圖8。

圖6 客觀緩解率的Begg檢驗Figure 6 Begg test of objective remission rate

圖8 客觀緩解率增強(qiáng)漏斗圖Figure 8 Objective response rate of contour-enhanced plot

3 討論

在臨床上，抗血管生成藥物主要應(yīng)用在三陰性乳腺癌及HER-2 陰性乳腺癌患者的后線治療。在2022版晚期乳腺癌指南中[26]，晚期三陰性乳腺癌的一線治療方案可根據(jù)患者是否存在gBRCA 突變及PD-L1 表達(dá)情況，考慮在鉑類單藥或雙藥的基礎(chǔ)上加用PARP抑制劑奧拉帕利及阿替利珠單抗，二線化療方案推薦使用單藥化療或戈妥珠單抗。但是晚期三陰性和HER-2陰性乳腺癌由于存在復(fù)發(fā)率高、轉(zhuǎn)移性強(qiáng)等特點(diǎn)，指南中曾提到在經(jīng)過多線治療失敗后可根據(jù)患者ECOG體力狀態(tài)評分嘗試使用化療聯(lián)合小分子抗血管生成藥物，其中VEGFR-TKI類藥物由于具有靶點(diǎn)多、口服方便、易透過血腦屏障等優(yōu)勢[27]，目前已經(jīng)在臨床上使用，但是具體有效性和安全性仍待進(jìn)一步驗證。

本研究納入的研究類型多為HER-2陰性和三陰性及一線、二線多藥耐藥復(fù)發(fā)的后線治療的晚期乳腺癌患者，總體數(shù)據(jù)結(jié)果分析表明VEGFR-TKI可提高晚期乳腺癌患者的ORR和DCR，但是亞組分析表明只有阿帕替尼和安羅替尼組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在對分子分型研究的亞組分析結(jié)果中，三陰性乳腺癌的ORR和DCR要優(yōu)于HER-2陰性乳腺癌患者，這也從側(cè)面說明三陰性乳腺癌患者可能會對VEGFR-TKI類藥物更為敏感。線次治療亞組分析發(fā)現(xiàn)，只有后線治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而一線或一線、二線治療差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，VEGFR-TKIs類藥物中阿帕替尼和安羅替尼后線治療晚期乳腺癌臨床獲益率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，VEGFR-TKIs 組未能提高患者的總生存期(HR=1.26，95%CI=1.14~1.39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而無進(jìn)展生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入本研究有4 篇是報道PFS 獲益的[7-9，16]，其余8篇[4-6，10-13，15]均未報道PFS獲益，因數(shù)據(jù)差異較大導(dǎo)致組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但索拉菲尼仍有提高無進(jìn)展生存期的趨勢。Shao 等[28]曾指出，無論NCCN指南還是中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南，轉(zhuǎn)移性乳腺癌三線及以上治療都沒有標(biāo)準(zhǔn)的推薦方案，故沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為安羅替尼在經(jīng)過多線治療失敗后的對照組。檢索文獻(xiàn)后也發(fā)現(xiàn)阿帕替尼和安羅替尼缺乏有對照組作參考的臨床實(shí)驗較多，故本研究將此類文章中的臨床數(shù)據(jù)和既往回顧性臨床研究中轉(zhuǎn)移性乳腺癌三線以上治療中化療和靶向治療的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，多項單臂研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿帕替尼和安羅替尼PFS 的臨床獲益率均有提高[29-33]，因樣本量較少仍需進(jìn)一步驗證。在安全性上，晚期乳腺癌患者在經(jīng)VEGFR-TKIs聯(lián)合化療后發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)、骨髓抑制、疲勞乏力反應(yīng)等發(fā)生率雖高于對照組，但是經(jīng)過對癥處理后都在可耐受范圍之內(nèi)，與文獻(xiàn)報道一致[7，9，17，21]。因此在臨床上使用時還需評估患者的基本情況后方可使用。

晚期乳腺癌治療方案主要依據(jù)HR 和HER-2 狀態(tài)、既往化療方案、用藥不良反應(yīng)情況、患者年齡性別營養(yǎng)情況等基本狀態(tài)及對藥物耐受性情況、無病間期、腫瘤負(fù)荷(轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量)等因素，在相關(guān)靶向藥物耐受的情況下建議明確gBRCA、PD-L1 表達(dá)情況、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和腫瘤突變負(fù)荷等以指導(dǎo)治療[26]。但是晚期三陰性和HER-2 陰性乳腺癌由于對內(nèi)分泌治療及抗HER-2治療不敏感，在標(biāo)準(zhǔn)的一線或二線含鉑類藥物化療失敗后，可供選擇的化療藥物較少。自腫瘤血管學(xué)說提出以來，越來越多研究表明[34]在乳腺癌發(fā)生發(fā)展過程中新生血管在起著重要作用，故抗血管生成靶向治療聯(lián)合化療被認(rèn)為是非常有希望的抗腫瘤策略。本研究也證實(shí)了VEGFR-TKIs聯(lián)合化療可提高晚期三陰性和HER-2 陰性后線治療乳腺癌的ORR和DCR。

本研究尚存在一定局限性：(1)此次納入21篇文獻(xiàn)，其中只有12篇是臨床實(shí)驗，其余的未描述是否為臨床實(shí)驗，在文獻(xiàn)質(zhì)量上可能會存在一定的偏倚；(2)相關(guān)研究納入樣本量較少，可能或影響結(jié)果的可信度；(3)一些研究缺乏PFS 和OS 的數(shù)據(jù)，無法得出更加全面的結(jié)論；(4)本文僅納入中英文文獻(xiàn)，可能會遺漏其他語言的文獻(xiàn)，可能造成納入文獻(xiàn)不全面、納入人種較局限的弊端；(5)少部分納入文獻(xiàn)年限稍久遠(yuǎn)，但疾病處于不斷發(fā)展變異的進(jìn)程，對臨床的指導(dǎo)意義可能存在一定的局限。因此，后續(xù)有效性及安全性Meta分析和評價尚需更多設(shè)計精良的前瞻性大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗納入。

綜上所述，雖然當(dāng)前的指南并未指出VEGFR-TKIs可以作為三陰性或HER-2 陰性乳腺癌多線治療失敗后的解救方案。但是，結(jié)合本篇Meta分析納入的研究類型及線次治療方案，VEGFR-TKIs 類藥物中的阿帕替尼和安羅替尼聯(lián)合化療可提高乳腺癌患者后線治療的ORR 和DCR，并且有望轉(zhuǎn)化為PFS 和OS 的臨床獲益率，因此有望成為晚期乳腺癌治療的新策略。