郭薇，唐麗，李培培

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 安康 725000；2.安康市中心醫(yī)院外科，陜西 安康 725000

失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)屬于一種前瞻性管理方案，主要是通過對各種可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行分析評估，并提出針對性的方式以降低相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生率[1]。近年來該方式也應(yīng)用到較多疾病圍術(shù)期的干預(yù)方案中，并體現(xiàn)出較好的應(yīng)用優(yōu)勢[2-3]。腹腔鏡是一種微創(chuàng)術(shù)式，和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，其受到較多醫(yī)師和患者的青睞。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也逐漸在較多婦科疾病、膽囊疾病等患者中得到開展，該術(shù)式只有單一的小切口，對患者造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)也較快[4-5]。但由于單孔的腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)多孔腹腔鏡相比，術(shù)中視野會受到限制，對術(shù)者的要求較高，手術(shù)時間較長，且在手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激等影響下，均不利于術(shù)后患者的早期恢復(fù)，給予有效的康復(fù)護(hù)理十分重要。本研究旨在探討基于FMEA模型的康復(fù)護(hù)理在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年12月在安康市中醫(yī)醫(yī)院外科接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的100 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肝膽彩超檢查確診為膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性膽囊疾病；(2)具有經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；(3)血液生化指標(biāo)檢測結(jié)果正常，全身狀況良好；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽道急性感染；(2)既往接受過腹部手術(shù)；(3)術(shù)中需同時行其余手術(shù)；(4)伴有惡性腫瘤；(5)伴有嚴(yán)重軀體功能障礙；(6)妊娠期哺乳期；(7)認(rèn)知功能障礙，無法溝通。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組對照組χ2/t值P值50 50男性28(56.00)26(52.00)女性22(44.00)24(48.00)1.440 0.230 48.67±8.29 49.15±7.43 0.305 0.761 22.83±2.19 22.61±2.58 0.460 0.647

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前為患者介紹講解手術(shù)注意事項、流程、麻醉方式等，為患者答疑解惑，術(shù)中做好無菌操作，術(shù)后充分補(bǔ)液、抗炎等處理，定期觀察切口愈合情況，待患者肛門排氣后再指導(dǎo)進(jìn)食，均護(hù)理至出院。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理。(1)成立FMEA模型小組：小組成員包括手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室責(zé)任護(hù)士、護(hù)理部主任、外科護(hù)士長等，均熟悉經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的注意事項、康復(fù)流程等，臨床經(jīng)驗豐富，并接受FMEA 模型的系統(tǒng)性培訓(xùn)，考試合格，均熟練掌握質(zhì)量控制、風(fēng)險管理的相關(guān)內(nèi)容。(2)FMEA 分析：召集所有成員討論，查閱既往實際病例資料、相關(guān)文獻(xiàn)等，了解影響經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)的原因，并評價相關(guān)不良事件發(fā)生的嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生頻率(O)、探測度(D)，將S×O×D，得出風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)，RPN 值越高則代表風(fēng)險發(fā)生率更高。分析發(fā)現(xiàn)，影響經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)主要失效模式包含術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(RPN值168)、術(shù)后疼痛管理不到位(RPN 值144)、飲食護(hù)理不規(guī)范(RPN 值150)、康復(fù)鍛煉不足(RPN 值150)。(3)護(hù)理措施：根據(jù)上述分析結(jié)果提出針對性的康復(fù)護(hù)理措施。術(shù)前24 h指導(dǎo)患者使用含氯已定洗劑、抗菌香皂等進(jìn)行全身沐浴，術(shù)前在消毒皮膚時使用含有酒精的消毒劑或者碘伏浸泡于臍部，時間約3 min，對于臍窩較深的患者使用Allis鉗翻開臍環(huán)，將深處暴露后徹底消毒，確保臍部切口處于無菌狀態(tài)。手術(shù)室室溫保持在20℃~23℃，術(shù)中為患者輸入恒溫保溫液體，避免術(shù)中體溫過低。疼痛方面，術(shù)后詢問患者切口疼痛情況，耐心做好心理安撫，對于視覺模擬評分法(VAS)分?jǐn)?shù)≤4分的患者可通過播放音樂視頻、分散注意力等方式緩解疼痛，對于VAS 分?jǐn)?shù)>4 分的患者可根據(jù)醫(yī)囑使用非甾體類消炎藥予以鎮(zhèn)痛。飲食方面，術(shù)后2~6 h，若患者無惡心嘔吐、頭暈等不適情況，則指導(dǎo)引用溫水10~15 mL，每30 min 一次，術(shù)后6 h 可進(jìn)食米湯50~100 mL，術(shù)后12 h則能進(jìn)食粥類食物100 mL，待患者肛門排氣后則可進(jìn)食面條、稀飯、蒸蛋等半流質(zhì)飲食?？祻?fù)鍛煉方面，患者術(shù)后知覺尚未恢復(fù)前，可幫助其進(jìn)行肩部、肘部、膝關(guān)節(jié)等部位的被動訓(xùn)練，知覺恢復(fù)后，指導(dǎo)患者首先進(jìn)行床上主動運動，待術(shù)后尿管拔除后可逐漸鼓勵下床運動，醫(yī)師及護(hù)師應(yīng)全程予以支持，提高患者自我效能感，均持續(xù)護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間。(2)疼痛：比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 時的VAS評分，VAS評分范圍為0~10 分，所得到的結(jié)果越高，則表示疼痛感越重[6]。(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口疝、切口感染、切口裂開及惡心嘔吐等。(4)滿意度：出院前，比較兩組患者對護(hù)理的滿意度，采用本院自制量表進(jìn)行評價，分為非常滿意、一般滿意及不滿意，總滿意率=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者的肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative situation between the two groups()

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative situation between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時間(min)65.71±8.10 64.92±8.67 0.471 0.639術(shù)中出血量(mL)22.13±1.85 22.49±1.60 1.041 0.301肛門排氣時間(h)20.27±2.58 23.46±2.19 6.665 0.001下床活動時間(h)15.82±2.07 19.73±2.11 9.354 0.001住院時間(d)4.02±0.89 5.28±1.11 6.262 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 時，觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后6 h 2.41±0.63 2.87±0.41 4.327 0.001術(shù)后12 h 2.08±0.43 2.50±0.56 4.206 0.001術(shù)后24 h 1.82±0.31 2.14±0.37 4.688 0.001術(shù)后48 h 1.07±0.16 1.42±0.23 8.833 0.001術(shù)后48 h 1.07±0.16 1.42±0.23 8.833 0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)Table 4 Comparison of incidence of complications between the two group(n)

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意率為96.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.061，P=0.014<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有切口小、微創(chuàng)、美觀等特點，已普遍應(yīng)用于臨床中[7-8]。然而經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡術(shù)中所有操作均只能通過臍部的一個小口進(jìn)行，腹腔鏡和其余器械是平行進(jìn)入腹腔，術(shù)中牽拉器官操作困難，術(shù)后也仍有一定并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者早期恢復(fù)[9]。因此，為接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的患者圍術(shù)期提供有效的護(hù)理顯得極其重要。

FMEA模型具有前瞻性、系統(tǒng)性的特點，其能分析可能出現(xiàn)的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，識別風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重程度，并提出對應(yīng)的整改措施，減少風(fēng)險事件出現(xiàn)的可能性，有較強(qiáng)的預(yù)見性[10-11]。近年來，基于FMEA模型的管理方案在較多疾病的臨床護(hù)理中得到廣泛開展，并體現(xiàn)出較好的應(yīng)用優(yōu)勢[12]。相關(guān)研究也顯示，基于FMEA模型的管理方案有助于提高胃腸道手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，并能積極減少并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用效果良好[13]。然而關(guān)于其在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用報道較少。

本研究將基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的患者中，通過分析發(fā)現(xiàn)，影響患者恢復(fù)的原因主要包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、疼痛管理不到位、飲食護(hù)理不規(guī)范、康復(fù)鍛煉不足幾方面。根據(jù)上述風(fēng)險分析結(jié)果提出對應(yīng)的護(hù)理措施，結(jié)果顯示，患者術(shù)后恢復(fù)、VAS評分情況均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較開腹手術(shù)更低，但也仍需引起重視，其中較為常見的則是切口感染，切口感染的發(fā)生不僅會延長切口愈合時間，嚴(yán)重者會繼發(fā)切口疝、切口裂開等，不利于術(shù)后恢復(fù)；導(dǎo)致患者切口感染的原因較多，包括全身因素、圍術(shù)期處理不當(dāng)?shù)萚14]；由于臍部的皮膚通常是凹陷狀態(tài)，且存在褶皺，極易藏污納垢，若術(shù)前處理不干凈，則極易增加感染的發(fā)生，因此本研究在FMEA模型的康復(fù)護(hù)理方案中增加了對肚臍部位的特殊清潔護(hù)理，保證切口周圍皮膚清潔，并增加控制手術(shù)室室溫、術(shù)中保溫等措施，減少術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》也指出，術(shù)中給予有效的保溫措施有助于改善患者凝血功能，并減少切口感染的發(fā)生率[15]。術(shù)后過度的疼痛不僅會影響到患者早期的康復(fù)鍛煉，也會增加患者不適，根據(jù)不同疼痛程度患者給予對應(yīng)的處理措施能夠更好地控制術(shù)后疼痛，規(guī)范的康復(fù)鍛煉也能幫助患者早期下床，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的護(hù)理方案需等到肛門排氣后方可進(jìn)食，而在FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理中術(shù)后6 h則開始指導(dǎo)患者進(jìn)行流食，可及時為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，有助于切口的愈合及早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。且本研究中，使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的患者滿意度結(jié)果也更高，有利于護(hù)患和諧。然而本研究為方便比較，納入的患者均為膽囊疾病，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也常用于泌尿疾病、卵巢囊腫等治療中，該康復(fù)護(hù)理方案是否也同樣適用于以上疾病的圍術(shù)期，也有待持續(xù)驗證。

綜上所述，基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著，具有臨床推廣價值。