賴樹初，邱培杰，黃丹敏，王澤微，王旭芬

普寧市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 普寧 515300

2 型糖尿病(T2DM)是臨床常見慢性代謝性疾病，隨著生活環(huán)境、方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，T2DM的患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是T2DM患者較常見并發(fā)癥，可誘導(dǎo)患者出現(xiàn)潰瘍、糖尿病足、感染癥狀，至今無特效治療方案，是造成患者截肢的主要因素[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尤為復(fù)雜，迄今為止尚未有準(zhǔn)確定論，但有研究指出維生素D缺乏與其發(fā)生關(guān)系密切[3]。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)生物學(xué)改變可促進(jìn)局部氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，因此通過監(jiān)測(cè)生物學(xué)指標(biāo)變化可提高臨床診斷T2DM 周圍神經(jīng)病變的準(zhǔn)確性。同型半胱氨酸(Hcy)可誘導(dǎo)過氧化物出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)出現(xiàn)病變，而胱抑素(Cys-C)參與了Hcy的代謝過程，通過監(jiān)測(cè)其水平表達(dá)可反映患者病情情況[4]。目前，關(guān)于上述指標(biāo)與T2DM 的關(guān)系國(guó)內(nèi)報(bào)道鮮見。為此，本研究將分析血清25-羥維生素D3[25(OH)D3]、Cys-C、Hcy水平與T2DM周圍神經(jīng)病變的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月至2022年9月普寧市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的90例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)確診T2DM及T2DM周圍神經(jīng)病變治療>2周；(3)患者及其家屬知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ型糖尿病；(2)合并心腦血管疾病或自身免疫性疾??；(3)主要臟器功能嚴(yán)重障礙或合并惡性腫瘤疾?。?4)近期有服用維生素D 藥物；(5)甲狀腺功能異常者。根據(jù)是否發(fā)生周圍神經(jīng)病變分為病變組(n=62)和非病變組(n=28)。病變組患者根據(jù)病程分為<5 年組(n=18)，5~10 年組(n=24)，>10 年組(n=20)。選擇同期體檢健康人群50 例作為對(duì)照組。病變組中男性32 例，女性30例；年齡45~70歲，平均(59.31±4.21)歲；病程5~13年，平均(8.91±1.39)年。非病變組中男性19例，女性9例；年齡44~70歲，平均(59.28±4.32)歲；病程5~14年，平均(8.95±1.42)年。對(duì)照組中男性29 例，女性21 例；年齡45~70 歲，平均(58.92±4.59)歲。三組受試者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 所有受試者于采集標(biāo)本前禁食、禁飲8 h，采集空腹靜脈血4 mL，低溫靜置30 min后以2 500 r/min 的速度離心處理5 min(r=3 cm)并分離血清，以ELISA 法測(cè)定血清中Hcy、Cys-C 含量，以串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定血清25(OH)D水平，試劑盒均由浙江鴻興科技公司提供，步驟以試劑盒說明書為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較三組受試者血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 水平；(2)比較不同病程T2DM周圍神經(jīng)病變患者血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 水平；(3)分析血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 與周圍神經(jīng)病變關(guān)系；(4)比較血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)T2DM周圍神經(jīng)病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson 法分析血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 與T2DM 周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性，采用ROC 評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)診斷效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy水平比較 病變組患者的25(OH)D3水平明顯低于非病變組和對(duì)照組，非病變組明顯低于對(duì)照組，而Cys-C、Hcy 水平明顯高于非病變組和對(duì)照組，非病變組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受試者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy水平比較()Table 1 Comparison of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy levels among the three groups()

表1 三組受試者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy水平比較()Table 1 Comparison of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy levels among the three groups()

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05;與非病變組比較，bP<0.05。Note: Compared with the control group,aP<0.05; Compared with the non-lesion group,bP<0.05.

Cys-C(mg/L)5.21±0.38ab 4.81±0.41a 2.01±0.37 969.343 0.001組別病變組非病變組對(duì)照組F值P值25(OH)D3(ng/mL)13.98±4.09ab 15.71±4.14a 28.31±4.21 176.891 0.001例數(shù)62 28 50 Hcy(μmol/L)15.31±2.98ab 14.11±2.84a 6.31±2.01 161.952 0.001

2.2 不同病程T2DM 周圍神經(jīng)病變患者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 水平比較 <5 年組患者的25(OH)D3水平明顯高于5~10年組和>10年組，5~10年組明顯高于>10 年組，而Cys-C、Hcy 水平明顯低于5~10年組和>10年組，5~10年組明顯低于>10年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同病程T2DM 周圍神經(jīng)病變患者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy水平比較()Table 2 Comparison of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy levels in T2DM patients with peripheral neuropathy of different disease course()

表2 不同病程T2DM 周圍神經(jīng)病變患者的血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy水平比較()Table 2 Comparison of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy levels in T2DM patients with peripheral neuropathy of different disease course()

注：與<5年組比較，aP<0.05；與5~10年組比較，bP<0.05。Note: Compared with the<5 years group,aP<0.05; Compared with the 5-10 years group,bP<0.05.

組別<5年組5~10年組>10年組F值P值54.042 0.001 26.763 0.001 147.712 0.001 Hcy(μmol/L)10.31±2.61 15.09±2.75a 19.41±2.70ab例數(shù)18 24 20 25(OH)D3(ng/mL)15.09±2.15 13.01±1.98a 10.21±2.10ab Cys-C(mg/L)4.98±0.57 6.91±0.59a 8.29±0.62ab

2.3 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，25(OH)D3與周圍神經(jīng)病變呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而Cys-C、Hcy 水平與周圍神經(jīng)病變呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系Table 3 Relationship between serum 25(OH)D3, Cys-C, Hcy and peripheral neuropathy

2.4 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 單獨(dú)及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)T2DM 周圍神經(jīng)病變的診斷效能 血清25(OH)D3、Cys-C 和Hcy 單獨(dú)檢測(cè)對(duì)T2DM 周圍神經(jīng)病變?cè)\斷的敏感度和特異性明顯低于三者聯(lián)合檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.780，明顯高于血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 單獨(dú)檢測(cè)的0.632、0.740、0.619，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5和圖1。

圖1 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM 周圍神經(jīng)病變的ROCFigure 1 ROC of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy alone and in combination for the diagnosis of peripheral neuropathy in T2DM patients

表4 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)T2DM周圍神經(jīng)病變的診斷效能Table 4 Sensitivity and specificity of serum 25(OH)D3,Cys-C,and Hcy in the diagnosis of peripheral neuropathy in T2DM patients

表5 血清25(OH)D3、Cys-C、Hcy 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM 周圍神經(jīng)病變的效能Table 5 Results of serum 25(OH)D3, Cys-C, and Hcy alone and in combination for the diagnosis of peripheral neuropathy in T2DM patients

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變可誘導(dǎo)T2DM 患者出現(xiàn)四肢感神經(jīng)障礙、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，且伴隨病情不斷進(jìn)展可導(dǎo)致病情不斷加重，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾，對(duì)患者的工作、生活造成不良影響[6]。因此需要進(jìn)一步明確T2DM 周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，對(duì)降低致殘率、死亡率有積極作用。研究表明，T2DM 周圍神經(jīng)病變的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果[7]，如脂代謝紊亂、自身免疫損傷、氧化應(yīng)激損傷等，在上述致病機(jī)制的影響下，某些細(xì)胞因子，如：Cys-C、Hcy、25(OH)D3的異常變化被認(rèn)為可能參與了T2DM 周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、進(jìn)展。

維生素D 為脂溶性類固醇激素，富含維生素D2和D3，是機(jī)體組織中不可或缺的營(yíng)養(yǎng)元素之一[8]。但是由于維生素D3中無生物活性，因此必須將其轉(zhuǎn)化為25(OH)D3才可發(fā)揮作用[9]。Lasschuit 等[10]研究指出，維生素D不僅參與了鈣磷調(diào)節(jié)，同時(shí)其水平表達(dá)還與多種免疫性疾病有關(guān)，在促進(jìn)T2DM 患者胰島細(xì)胞分泌胰島素時(shí)還增強(qiáng)了胰島素的敏感性，進(jìn)而發(fā)揮控制機(jī)體組織血糖的作用。本結(jié)果顯示，病變組患者的25(OH)D3水平明顯低于非病變組和對(duì)照組，且病程越長(zhǎng)的患者25(OH)D3水平越低，進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D3水平與T2DM 周圍神經(jīng)病變呈負(fù)相關(guān)。說明在T2DM 周圍神經(jīng)病變患者中血清25(OH)D3缺乏是一種十分普遍的現(xiàn)象，且患者病情越嚴(yán)重血清25(OH)D3水平越低。

Hcy、Cys-C 是臨床常見生化指標(biāo)，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)Hcy、Cys-C 在T2DM 周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、進(jìn)展中有關(guān)聯(lián)，因此上述指標(biāo)的水平變化逐漸受到臨床醫(yī)學(xué)者的重視[11]。Cys-C 是一種低分子蛋白質(zhì)，在機(jī)體組織中所有的核細(xì)胞均能夠以相同的速度產(chǎn)生Cys-C，其所產(chǎn)生的酶能夠抑制機(jī)體組織中ZTP能量酶，從而降低細(xì)胞的代謝活性，誘導(dǎo)神經(jīng)元纖維細(xì)胞核出現(xiàn)萎縮，對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用[12-14]。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，主要經(jīng)肝臟、腎臟進(jìn)行代謝，其高水平表達(dá)能夠誘導(dǎo)機(jī)體組織產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，并參與動(dòng)脈粥樣硬化過程[15]。隨著近年來研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)Hcy 的水平變化與糖尿病周圍神經(jīng)病變關(guān)系十分密切，可能是誘導(dǎo)糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的獨(dú)立影響因素[16]。Cys-C 能夠抑制Hcy 分解期間的酶，從而導(dǎo)致血清中Hcy水平異常升高，兩者之間相互作用，相互影響，導(dǎo)致患者的病情不斷加重[17]。本研究顯示，病變組患者的Hcy、Cys-C 水平明顯高于非病變組和對(duì)照組，說明T2DM 周圍神經(jīng)病變患者的Hcy、Cys-C 水平異常升高。此外，我院分析了不同病程患者的Hcy、Cys-C 水平差異，結(jié)果顯示患者病程越短Hcy、Cys-C 水平越低，可見伴隨病程的增加Hcy、Cys-C 水平逐漸升高。進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清Hcy、Cys-C水平與T2DM周圍神經(jīng)病變患者的病情呈顯著正相關(guān)。診斷效能方面，本研究顯示上述三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM 周圍神經(jīng)病變的敏感性、特異性均分別高于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)診斷T2DM 周圍神經(jīng)病變的敏感度、特異性，AUC 也分別高于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，由此可見三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高疾病診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，T2DM周圍神經(jīng)病變患者血清25(OH)D3水平降低，而Cys-C、Hcy水平升高，且其水平與病情顯著相關(guān)，上述三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)T2DM 周圍神經(jīng)病變的診斷效能。