鄭洪伶，蔣 璐，蘇 瓊

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 401336

創(chuàng)傷、燒傷、皮膚癌、感染或糖尿病等潛在疾病都極有可能導(dǎo)致傷口產(chǎn)生，如未得到及時(shí)、有效治療則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展惡化發(fā)生感染等并發(fā)癥[1]。傷口愈合的影響因素包括傷口病因、合并癥以及環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等，而傷口感染是導(dǎo)致傷口久治不愈并成為慢性傷口的最重要原因之一[2]。根據(jù)最新研究報(bào)道顯示，我國(guó)傷口總感染率約36.0%[3]，在不斷變化的傷口發(fā)展和診療過(guò)程中，傷口感染早已是一個(gè)日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，在抗生素耐藥性增加和抗生素管理日益嚴(yán)格的醫(yī)療背景下，必要時(shí)需采取干預(yù)以協(xié)助機(jī)體防御系統(tǒng)清除入侵的微生物，同時(shí)明確傷口局部感染的預(yù)防、診斷、評(píng)估和管理也至關(guān)重要。傷口愈合協(xié)會(huì)世界聯(lián)盟（World Union of Wound Healing Societies，WUWHS）在2008 年頒布了第1 版關(guān)于傷口感染管理的指導(dǎo)性文件。國(guó)際傷口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）在2016 年進(jìn)行了更新（第2 版）[4]，2022年又在此基礎(chǔ)上通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、德?tīng)柗品ㄒ约皝?lái)自全球主要跨學(xué)科意見(jiàn)領(lǐng)袖的同行審查等嚴(yán)謹(jǐn)程序和方法再次對(duì)規(guī)范進(jìn)行更新并發(fā)布了《臨床實(shí)踐中的感染傷口——最佳實(shí)踐原則》（第3 版）[5]，簡(jiǎn)稱2022 版共識(shí)。2022 版共識(shí)由IWII 委員會(huì)編寫，并于2022 年7 月發(fā)表在國(guó)際傷口組織官網(wǎng)，更新了與傷口感染風(fēng)險(xiǎn)因素、傷口環(huán)境、生物膜、抗生素耐藥性以及傷口感染識(shí)別和管理相關(guān)的最新研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐技術(shù)?，F(xiàn)對(duì)2022版共識(shí)中傷口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、傷口感染的識(shí)別和診斷進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐和相關(guān)決策的制定提供科學(xué)依據(jù)，改善傷口愈合結(jié)局，提高病人的生活質(zhì)量。

1 傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 傷口感染的相關(guān)因素

傷口感染是指微生物侵入傷口并發(fā)生增殖，從而在宿主體內(nèi)引起局部、擴(kuò)散和/或全身反應(yīng)[5]，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)受機(jī)體(宿主)、傷口和環(huán)境等綜合因素共同影響。影響傷口感染發(fā)生發(fā)展的宿主因素是系統(tǒng)性的、多因素的，傷口的類型也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，不同類型的傷口具有一系列不同的感染風(fēng)險(xiǎn)因素，如慢性傷口與急性傷口。2022 版共識(shí)中與傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素見(jiàn)表1。

表1 2022 版共識(shí)中增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素

我國(guó)《急診開(kāi)放性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)專家共識(shí)》[6]指出，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)主要為局部因素和全身因素，其中年齡（＞80 歲）也是全身因素之一。我國(guó)研究報(bào)道顯示，居家洗浴情況、洗浴頻次也是傷口感染的影響因素，因此病人可根據(jù)自理能力和傷口疼痛、傷口異味等因素選擇適宜的洗浴方式和頻次以避免傷口發(fā)生感染[3]。手術(shù)傷口感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估和識(shí)別與創(chuàng)傷性傷口有所差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球共識(shí)指出，高體質(zhì)指數(shù)（BMI）、嚴(yán)重創(chuàng)傷、糖尿病、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等皆為手術(shù)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。不同手術(shù)傷口感染的危險(xiǎn)因素亦有所不同，根據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，開(kāi)放性骨折、清創(chuàng)次數(shù)、術(shù)中出血量等為老年創(chuàng)傷性肢體骨折術(shù)后傷口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]；年齡、回納間隔時(shí)間和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是回腸造口術(shù)病人術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；初產(chǎn)婦、既往剖宮產(chǎn)史、緊急剖宮產(chǎn)、羊水污染（Ⅱ°及Ⅲ°）等是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部傷口感染的影響因素[10]。

1.2 傷口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2022 版共識(shí)中報(bào)道的傷口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要有8 種（見(jiàn)表2），這些工具可用于評(píng)估傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，其內(nèi)容主要集中在評(píng)估手術(shù)后急性傷口感染風(fēng)險(xiǎn)且具體的手術(shù)類型截然不同，這8 種工具均未對(duì)病人全身、局部傷口和周圍環(huán)境進(jìn)行全面評(píng)估，它們可與臨床判斷結(jié)合使用，并為全面評(píng)估提供信息。國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者研制了相關(guān)評(píng)估工具，但是并未在臨床進(jìn)行廣泛運(yùn)用，其臨床可行性和評(píng)估效能仍有待驗(yàn)證。如歐高文等[11]初步建立手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具框架,其風(fēng)險(xiǎn)變量較多，主要包括病人健康史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作以及術(shù)后護(hù)理等方面；鐘可琪等[12]依據(jù)專家咨詢和故障模式與影響分析(FMEA)方法，建立了一套脊柱外科手術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)因素和評(píng)估預(yù)測(cè)工具，包含6 個(gè)術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)和12 個(gè)術(shù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，變量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2022 版共識(shí)中同類手術(shù)評(píng)估工具（傷口感染計(jì)算器[13]）中包含的變量，這或?qū)?dǎo)致臨床使用時(shí)更費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

表2 傷口感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)評(píng)估工具

1.3 傷口感染的預(yù)防

2022 版共識(shí)建議，預(yù)防傷口感染的重點(diǎn)是實(shí)施減少病人個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素的策略，并針對(duì)臨床和環(huán)境制定控制傷口感染風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體化方法，必要時(shí)（高危感染傷口）使用局部外用抗生素，但應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)和抗生素管理原則權(quán)衡臨床收益。國(guó)內(nèi)目前并未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)較高的傷口感染預(yù)防相關(guān)指南與共識(shí)，現(xiàn)已報(bào)道的指南與共識(shí)主要集中在不同手術(shù)部位傷口感染的預(yù)防，普遍支持術(shù)前控制圍術(shù)期血糖、淋浴、備皮以及術(shù)中維持體溫、抗菌涂層縫線和預(yù)防性抗生素的使用等方法可有效控制手術(shù)部位的感染[22-24]。此外，不同手術(shù)部位傷口感染風(fēng)險(xiǎn)因素有其特殊性，例如婦科術(shù)前控制合并感染、陰道準(zhǔn)備以及規(guī)范管理細(xì)菌性陰道疾病等對(duì)感染的預(yù)防至關(guān)重要[25]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確不同部位、不同類型手術(shù)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)一步研制針對(duì)性的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以此評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素并制定相關(guān)防控策略。

2 傷口感染的識(shí)別和評(píng)估

2.1 傷口感染的識(shí)別

IWII 通過(guò)專家共識(shí)總結(jié)了一種根據(jù)傷口的臨床表現(xiàn)概念化微生物在傷口內(nèi)作用過(guò)程的方法，即國(guó)際傷口感染研究所-傷口感染連續(xù)體(IWII Wound Infection Continuum，IWII-WIC)，它提供了一個(gè)可概念化微生物對(duì)宿主、傷口和傷口愈合相關(guān)影響的框架，其中代表傷口中微生物存在的不同階段，即從污染到定植、局部感染(隱蔽和顯性)擴(kuò)展到擴(kuò)散性感染和全身感染演變的連續(xù)性過(guò)程，見(jiàn)表3。隨著科學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)傷口感染的不斷研究，IWII-WIC 需要不斷進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和改進(jìn)。其中最新重大改進(jìn)是傷口感染專家在2016 年達(dá)成共識(shí)并刪除了之前用來(lái)指代微生物擊破個(gè)體防御系統(tǒng)的特定時(shí)間點(diǎn)“定植臨界點(diǎn)”定義[4,26]。因?yàn)槿藗冎饾u認(rèn)識(shí)到微生物負(fù)荷是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，確定一個(gè)特定分界點(diǎn)是不可行的。此外，2022 版共識(shí)建議，同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)指征和癥狀時(shí)才考慮感染的存在，因?yàn)閱我坏捏w征或癥狀無(wú)法可靠地證實(shí)傷口感染存在與否，但是共識(shí)中并未確定提示感染的具體癥狀或體征的數(shù)量和類型，這對(duì)于臨床實(shí)踐的運(yùn)用是十分模糊的。此外，不同感染局部特征對(duì)病人全身感染指標(biāo)也有重要影響，例如糖尿病足的感染廣度、感染深度與病人全身感染指標(biāo)有一定的相關(guān)性，與缺血也有相關(guān)性[27]。相比于2016 年版共識(shí)，2022 版共識(shí)中各個(gè)階段的體征和癥狀更細(xì)化、更提前，例如2022 版共識(shí)中明確指出局部感染的其中一個(gè)臨床指標(biāo)為感染控制在傷口和鄰近傷口周圍區(qū)域（紅腫距傷口邊緣小于2 cm）；與此同時(shí)，2016 版共識(shí)中部分局部感染的體征（食欲缺乏、萎靡不振/昏昏欲睡或非特異性的全身性惡化、發(fā)熱及高熱）在2022 版共識(shí)中定義為全身感染的癥狀。這提示醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)際中應(yīng)盡早識(shí)別傷口感染并做出診治方案，注重傷口的早期管理與診療，防止病情進(jìn)一步惡化甚至發(fā)展到對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可逆損害。

表3 IWII-WIC 相關(guān)內(nèi)容

2.2 傷口感染的評(píng)估

2022 版共識(shí)指出，臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)病人個(gè)人及其傷口進(jìn)行持續(xù)、準(zhǔn)確、全面的評(píng)估。傷口感染的整體評(píng)估包括感染風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估、傷口病史以及傷口的臨床評(píng)估。其中傷口感染的臨床評(píng)估包括傷口床的解剖位置、局部表現(xiàn)和周圍組織在內(nèi)的評(píng)估。臨床醫(yī)務(wù)人員可在參考共識(shí)中闡述的感染體征和癥狀的基礎(chǔ)上，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和臨床技能盡早做出臨床診斷。因?yàn)槲⑸镓?fù)荷與感染的體征和癥狀的相關(guān)性是不確定的，臨床體征和癥狀用來(lái)判斷感染也并不一定準(zhǔn)確和可靠[28-29]。但微生物培養(yǎng)、分子技術(shù)和其他診斷結(jié)果需要一定時(shí)間，且取樣難、費(fèi)用高，病人病情可能因此惡化并延誤最佳治療時(shí)間。傷口治療的臨床醫(yī)生和傷口?？谱o(hù)士應(yīng)具備迅速區(qū)分局部感染和全身系統(tǒng)性感染的技能，以便盡早建立適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)和實(shí)施最佳的診療方案，以減少炎癥和微生物負(fù)荷，預(yù)防全身感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，在當(dāng)?shù)卦\療條件受限的情況下選擇轉(zhuǎn)診。

傷口感染評(píng)估工具可以幫助評(píng)估傷口，可用已制定的評(píng)分系統(tǒng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助確定和評(píng)估特定類型傷口的感染。盡管2022 版共識(shí)中總結(jié)報(bào)道了多種評(píng)估工具和分類系統(tǒng)，但大多數(shù)還未針對(duì)性地應(yīng)用于評(píng)估感染傷口，它們用于評(píng)估感染傷口的效能有待驗(yàn)證，見(jiàn)表4。在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐環(huán)境中，由于確診感染存在的相關(guān)檢查耗時(shí)長(zhǎng)、成本高，并且在諸多結(jié)果出來(lái)之前感染評(píng)估更多是由臨床實(shí)踐者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和評(píng)估工具識(shí)別感染的存在，如我國(guó)相關(guān)專家共識(shí)推薦糖尿病足一般感染程度的評(píng)估建議使用國(guó)際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）和美國(guó)感染協(xié)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）制定的IWGDF/IDSA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2014 年中華危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（推薦程度為強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)為中等）[30]；燒傷創(chuàng)面感染的診斷則參考中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)燒傷醫(yī)師分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[31]。因此，應(yīng)根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和傷口類型選擇合適的感染評(píng)估工具，或研制本土化、專業(yè)性的評(píng)估工具，用于相關(guān)檢查結(jié)果出來(lái)之前全面系統(tǒng)地評(píng)估感染，從而避免病情惡化，延誤治療。

表4 傷口感染相關(guān)評(píng)估工具

2022 版共識(shí)建議對(duì)病人個(gè)人、傷口和物理環(huán)境進(jìn)行全面評(píng)估和管理，其中根據(jù)個(gè)體和傷口的體征和癥狀識(shí)別傷口感染(免疫功能低下者可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯、典型的感染跡象)，以及識(shí)別潛在生物膜的臨床指標(biāo)是在傷口評(píng)估階段需要關(guān)注的內(nèi)容，必要時(shí)可通過(guò)使用微生物診斷工具或結(jié)合相關(guān)診斷加強(qiáng)對(duì)感染的診斷并選擇最適當(dāng)?shù)目股?。此外，在評(píng)估傷口感染風(fēng)險(xiǎn)和感染可能出現(xiàn)的方式時(shí)，傷口形成的原因以及不同類型的傷口極其重要。例如老年人或免疫功能低下者感染的體征和癥狀較為隱秘，而這可能阻礙傷口感染的快速識(shí)別和及時(shí)治療。在2022 版共識(shí)中列出了特殊傷口感染評(píng)估的具體注意事項(xiàng)，包括手術(shù)部位感染、壓力性損傷/傷口、糖尿病足潰瘍、慢性腿部潰瘍、皮膚撕裂等。眾所周知，糖尿病對(duì)受傷風(fēng)險(xiǎn)和傷口感染風(fēng)險(xiǎn)具有顯著影響，因此在進(jìn)行整體評(píng)估時(shí)不應(yīng)忽略這一重要因素[30]。

3 傷口感染的診斷

傷口感染是在發(fā)現(xiàn)傷口局部存在皮膚溫度升高、疼痛、紅腫、化膿和全身發(fā)熱等體征和癥狀的前提下，通過(guò)血液學(xué)、放射學(xué)和微生物學(xué)相關(guān)檢查診斷。血液學(xué)檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等炎癥標(biāo)志物和血培養(yǎng)等。放射學(xué)相關(guān)檢查則包括X線、白細(xì)胞/骨掃描、磁共振成像（MRI）、CT、氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(PET)和白細(xì)胞閃爍掃描法等。微生物培養(yǎng)結(jié)果可用于確定傷口微生物的種類及其敏感性，對(duì)于抗生素的選擇具有指導(dǎo)意義；還可用超聲介入確定膿腫、積液或血腫的程度。通過(guò)上述一系列檢查可確定感染的存在及其全身影響，評(píng)估是否存在骨髓炎或更深的感染，發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥以及指導(dǎo)傷口管理等。

對(duì)傷口標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)分析稱為傷口培養(yǎng)，以確定致病微生物，并在臨床診斷傷口感染后指導(dǎo)抗生素的選擇。由于所有傷口都可能被微生物污染或定植，傷口只應(yīng)在特定的臨床情況下進(jìn)行培養(yǎng)。啟動(dòng)傷口標(biāo)本微生物分析的適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：有擴(kuò)散性或全身感染跡象的急性或慢性傷口；抗生素治療無(wú)效，或在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委熀髠谌詯夯?；符合?dāng)?shù)啬退幬⑸锓N群監(jiān)測(cè)方案；當(dāng)某些菌種存在會(huì)使手術(shù)取消的傷口，如植皮前傷口中存在β 溶血性鏈球菌。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)敗血癥征象時(shí)提示進(jìn)行血培養(yǎng)，應(yīng)注意其他部位可能發(fā)生感染的潛在感染源。對(duì)于免疫功能低下者(如服用免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇的病人或糖尿病或外周動(dòng)脈疾病病人)，應(yīng)收集其他相關(guān)樣本進(jìn)行微生物分析(如尿液、痰或中心靜脈導(dǎo)管頂端的拭子樣本)，也應(yīng)考慮對(duì)有局部傷口感染或愈合延遲跡象的慢性傷口進(jìn)行采樣分析。

從傷口收集樣本進(jìn)行微生物分析的方法包括組織活檢或刮除術(shù)、積液抽吸(即膿液收集)、傷口拭子以及通過(guò)銳性清創(chuàng)后從傷口基底部取活組織。其中組織活檢是獲得準(zhǔn)確培養(yǎng)物的首選傷口標(biāo)本，因?yàn)樗捎糜诖_定存在于傷口的微生物及其毒力。但是此檢查不僅成本高、取樣難度較大，而且有導(dǎo)致組織進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)此方法不可選時(shí)，可使用Levine 技術(shù)采集標(biāo)本，該方法可識(shí)別組織下方的微生物。傷口拭子采樣方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)且成本相對(duì)較低，因此最為常用。然而，傷口拭子的局限性在于僅可識(shí)別傷口表面的微生物。需要注意的是，在收集傷口標(biāo)本之前應(yīng)使用惰性的傷口清潔劑進(jìn)行清洗和清創(chuàng)(需要時(shí))，以避免產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。2022 版共識(shí)中還列出了不同類型的顯微鏡檢查，但并非所有檢查都在臨床環(huán)境中可用。由于培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)可能需要24～48 h，臨床醫(yī)生可以在等待培養(yǎng)結(jié)果時(shí)立即開(kāi)始使用抗生素。臨床實(shí)踐中醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其臨床判斷、病人全身狀況及其局部傷口情況解讀微生物報(bào)告和選擇抗生素治療方案，必要時(shí)咨詢微生物學(xué)家或傳染病專家。

由于許多微生物難以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)培養(yǎng)，專業(yè)機(jī)構(gòu)研發(fā)了使用分子技術(shù)表征微生物種群遺傳標(biāo)記的策略，比如DNA 測(cè)序技術(shù)的迅速發(fā)展。DNA 測(cè)序技術(shù)可更為準(zhǔn)確地識(shí)別傷口樣本中無(wú)法通過(guò)培養(yǎng)技術(shù)識(shí)別的微生物種群，為生物膜處理策略的制定和選擇提供更多信息。盡管我國(guó)北京大學(xué)黃巖誼課題組2017 年在DNA 測(cè)序方法與技術(shù)上取得重要進(jìn)展，但是將這一技術(shù)運(yùn)用于我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的可行性和有效性仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證，應(yīng)不斷探索DNA 測(cè)序技術(shù)在傷口診斷與治療中的作用。

4 局限與展望

2022 版共識(shí)是IWII 通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、德?tīng)柗品ㄒ约皝?lái)自全球主要跨學(xué)科意見(jiàn)領(lǐng)袖的同行評(píng)價(jià)等嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某绦蚝头椒ǘ卵兄贫桑瑢?duì)全球臨床實(shí)踐人員具有極其重要的指導(dǎo)意義。然而，該共識(shí)并未給出證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，在一定程度上并不利于科研人員和臨床實(shí)踐人員的有效運(yùn)用。除此之外，盡管2022 版共識(shí)是國(guó)際性的，但其專家和審稿人均來(lái)自英國(guó)、澳大利亞、加拿大、丹麥等西方發(fā)達(dá)國(guó)家的傷口護(hù)理專家，缺乏中國(guó)專家參與并提供國(guó)內(nèi)感染傷口評(píng)估和管理相關(guān)內(nèi)容，因此該規(guī)范在發(fā)展中國(guó)家的適用性有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。目前，我國(guó)無(wú)相關(guān)指南或共識(shí)可用于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)，基于此，應(yīng)參考當(dāng)前國(guó)際上感染傷口診治過(guò)程中的最新科研成果，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐和相關(guān)政策，制定出適用于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的感染傷口實(shí)踐指南。

所有傷口的管理需要良好的評(píng)估，然而在2022 版共識(shí)中并未詳細(xì)闡述傷口評(píng)估的方式方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)，例如傷口的攝影拍照和書面記錄。不準(zhǔn)確的傷口記錄會(huì)影響最佳治療方案的確定和傷口愈合過(guò)程，感染傷口的評(píng)估和記錄更是尤為重要[39]。將臨床護(hù)理記錄中的傷口記錄數(shù)據(jù)與其他結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，可分析病人特征并制定個(gè)體化的針對(duì)性干預(yù)措施，這可能會(huì)減少與傷口感染相關(guān)的住院人數(shù)[40]?！栋拇罄麃唫诠芾順?biāo)準(zhǔn)》也強(qiáng)調(diào)提供個(gè)人傷口評(píng)估、管理和預(yù)防策略相關(guān)的合法、全面、按時(shí)間順序的準(zhǔn)確記錄極其重要[41]。新加坡發(fā)布了傷口評(píng)估的最小數(shù)據(jù)集相關(guān)國(guó)家指南的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐，但醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)傷口評(píng)估和記錄的現(xiàn)狀仍然不理想[42]。盡管我國(guó)早有傷口相關(guān)評(píng)估內(nèi)容和記錄表單的報(bào)道，但是并未有規(guī)范化的國(guó)家指南或標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，各大醫(yī)院傷口評(píng)估和記錄的全面性和規(guī)范性也有待進(jìn)一步的調(diào)研確定[43-45]。

傷口治療方案因?qū)I(yè)而異且主要依靠臨床醫(yī)生評(píng)判，以病人為中心的、全程化的傷口個(gè)案管理方案也尚處于探索階段，但隨著傷口造口?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系逐漸完善以及護(hù)士處方權(quán)授權(quán)相關(guān)制度逐漸在全球推行[46-48]，傷口治療學(xué)科團(tuán)隊(duì)的不斷壯大，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作診療模式為傷口治療提供了更多可能[49-51]。2022 版共識(shí)中提出傷口感染的評(píng)估、管理和具體治療方案應(yīng)結(jié)合病人及家屬的主觀意愿和經(jīng)濟(jì)狀況。然而，我國(guó)大多數(shù)病人及家屬考慮到醫(yī)療成本的問(wèn)題則更多選擇居家護(hù)理傷口，再加之病人及家屬自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏使得傷口感染的可能性增加，因此使傷口的評(píng)估和護(hù)理更具挑戰(zhàn)性，為病人提供更多便利的遠(yuǎn)程評(píng)估和監(jiān)測(cè)診療方案以及傷口?？谱o(hù)士上門提供傷口護(hù)理服務(wù)在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展[52-54]。線上遠(yuǎn)程的傷口評(píng)估和診療方案促進(jìn)了病人的遠(yuǎn)程監(jiān)控，減少病人出行時(shí)間的同時(shí)保持了最佳的傷口護(hù)理[41,55]。傷口的遠(yuǎn)程評(píng)估、監(jiān)控等工具的研發(fā)為病人對(duì)傷口進(jìn)行居家自我護(hù)理提供了可能，但是其具體規(guī)章制度、實(shí)施流程以及醫(yī)療活動(dòng)中病人和醫(yī)務(wù)人員雙方相關(guān)保障制度仍有待不斷探索。

5 小結(jié)

首先，IWII 發(fā)布的2022 版《臨床實(shí)踐中的感染傷口——最佳實(shí)踐原則》中強(qiáng)調(diào)了傷口感染預(yù)防和評(píng)估的重要性，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識(shí)別傷口感染的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)不同類型的傷口利用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具判斷傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步制定減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的策略；其次，掌握傷口感染的連續(xù)過(guò)程和各個(gè)階段的特征，在相關(guān)檢查結(jié)果出來(lái)之前利用相關(guān)感染評(píng)估工具并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)識(shí)別感染的存在；最后，應(yīng)重視感染的前期管理、開(kāi)展相關(guān)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施逐步降低和控制傷口感染和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。我國(guó)相關(guān)部門和組織應(yīng)盡快完善傷口感染防控的相關(guān)實(shí)踐指南和工作規(guī)范，并嚴(yán)格實(shí)行；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、傷口?？谱o(hù)士以及醫(yī)院感染管理人員的培訓(xùn)，掌握傷口感染預(yù)防、評(píng)估和診斷工作相關(guān)知識(shí)，并不斷創(chuàng)新、應(yīng)用和改進(jìn)診療和護(hù)理相關(guān)新技術(shù)；最后，采取聯(lián)合醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、疼痛治療師等各領(lǐng)域?qū)＜业亩鄬W(xué)科合作診療模式，并以病人為中心制定針對(duì)性的診療方案，對(duì)于傷口感染的預(yù)防評(píng)估、診斷治療以及病人生活質(zhì)量的改善有著極其重要的作用。