李文文，司樹梅，王銀萍*，喬曉笑，王露佳

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

吞咽障礙是指人體經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管運(yùn)送到達(dá)胃內(nèi)過程中的某一環(huán)節(jié)異常，使食物不能安全、有效地輸送到胃內(nèi)[1]。多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙，包括口咽部器質(zhì)性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等[2]。Zhang 等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國腦卒中、神經(jīng)退行性疾病、頭頸部腫瘤和老年人群中吞咽障礙的患病率處于較高水平，且年齡是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。規(guī)律進(jìn)食是個(gè)體的基本生理需求，而吞咽障礙可直接影響病人的進(jìn)食體驗(yàn)，從而引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、焦慮、抑郁等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的身心健康[4-5]。近年來，有學(xué)者陸續(xù)對(duì)吞咽障礙病人的管理及康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，為護(hù)理人員做到優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)提供參考[6-9]。然而，田楠等[10]的田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的臨床實(shí)踐仍處于護(hù)理干預(yù)不理想的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為護(hù)士不能及時(shí)、規(guī)范地完成吞咽篩查、營(yíng)養(yǎng)篩查和健康教育。同時(shí)，吞咽障礙病人反饋在生理、安全和吞咽知識(shí)方面存在較高的護(hù)理需求[11]。知識(shí)決定實(shí)踐，護(hù)理人員作為護(hù)理服務(wù)的實(shí)施者，需具備豐富的理論知識(shí)和扎實(shí)的實(shí)踐技能，以期滿足病人及其照顧者的健康需求?，F(xiàn)就國內(nèi)護(hù)理人員的吞咽障礙知信行水平進(jìn)行綜述，了解護(hù)士在吞咽障礙管理中的困境，并提出針對(duì)性的建議及對(duì)策，旨在提高護(hù)士的吞咽障礙認(rèn)知和管理水平。

1 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙的認(rèn)知現(xiàn)狀

1.1 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙的基礎(chǔ)知識(shí)了解不夠深入

吞咽障礙的基礎(chǔ)知識(shí)包括定義、病因、并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)健康指導(dǎo)等，與病人的居家生活質(zhì)量息息相通，是護(hù)理人員必須掌握的內(nèi)容。多項(xiàng)研究表明，護(hù)士對(duì)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的了解處于中等水平，有較大的改進(jìn)空間，且認(rèn)知水平與年齡、學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)次數(shù)、科室有關(guān)[12-14]。護(hù)士年齡越大、學(xué)歷及職稱越高時(shí)，有更多的機(jī)會(huì)去參加培訓(xùn)課程，進(jìn)而積累更豐富的相關(guān)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。員工培訓(xùn)可以提升員工技術(shù)、能力水準(zhǔn)，是達(dá)到人與“事”相匹配的有效途徑。然而，多數(shù)護(hù)士在學(xué)院及醫(yī)院均未或很少接受過吞咽?？浦R(shí)的培訓(xùn)[15-16]。此外，與神經(jīng)科護(hù)士不同，Luo 等[17-18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年相關(guān)科室護(hù)士的吞咽障礙知識(shí)相對(duì)匱乏，主要表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)、評(píng)估、安全進(jìn)食、藥物選擇和吞咽功能訓(xùn)練方面，其原因可能是護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范化吞咽知識(shí)培訓(xùn)，缺乏對(duì)吞咽障礙的關(guān)注及重視。同時(shí)，地區(qū)的發(fā)達(dá)程度及醫(yī)院的等級(jí)也是知識(shí)水平的影響因素之一。陸秋芳等[19]共調(diào)查了廣西南寧市7 所一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士吞咽障礙知識(shí)得分更高，可能與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、護(hù)理質(zhì)量管理水平高有關(guān)。吞咽障礙屬于一種慢性進(jìn)展性癥狀，其主要在于居家康復(fù)。這就提示要注重基層、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員知識(shí)和能力的培養(yǎng)，從而方便病人就近就醫(yī)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.2 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙評(píng)估流程的知識(shí)掌握不足

誤吸是吞咽障礙的并發(fā)癥之一，能夠引起嗆咳、吸入性肺炎、急性氣道阻塞，嚴(yán)重時(shí)可直接引起病人死亡[7]。因此，應(yīng)早期對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，以降低誤吸發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量[20]。吞咽障礙評(píng)估流程共包含4 部分[2]，分別是問題篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、床旁評(píng)估及儀器檢查。儀器檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，卻存在操作過程煩瑣、需接受射線輻射、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，所以建議首選床旁評(píng)估來進(jìn)行吞咽問題檢查[21]。但研究顯示，臨床上護(hù)士大多僅依靠詢問病人有無進(jìn)食嗆咳、吞咽困難病史或基礎(chǔ)疾病來診斷[22]。同樣，篩查時(shí)機(jī)也不容忽視，腦卒中治療指南建議病人入院24 h內(nèi)及飲水、進(jìn)食前完成評(píng)估，然而絕大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為住院后任何時(shí)刻都可以進(jìn)行評(píng)估[23]，僅36.52%的護(hù)士在病人進(jìn)食第1 口食物、水、藥物之前進(jìn)行早期吞咽功能篩查[12]。在臨床實(shí)踐中，科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估工具能夠?yàn)楹罄m(xù)的護(hù)理干預(yù)提供明確的指導(dǎo)。研究顯示，91.3%的護(hù)士對(duì)腦卒中病人進(jìn)行吞咽功能篩查時(shí)僅采用洼田飲水試驗(yàn)，而單獨(dú)使用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估的靈敏性、特異性和安全性不高[12,24]。綜上所述，護(hù)理人員不完全了解在何時(shí)用何種工具進(jìn)行評(píng)估。因此，有必要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估流程、方法、時(shí)機(jī)的培訓(xùn)，以科學(xué)、有效管理吞咽障礙病人，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

2 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙的態(tài)度現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙管理的態(tài)度較為積極

國內(nèi)外研究表明，護(hù)士對(duì)吞咽障礙管理的態(tài)度較為積極，體現(xiàn)在重視專業(yè)護(hù)理、提倡多學(xué)科協(xié)作、有強(qiáng)烈培訓(xùn)需求等方面[12,14,25]。馬珂珂等[12]的研究顯示，93.71%的護(hù)士認(rèn)為專業(yè)護(hù)理在幫助病人改善吞咽障礙方面起著重要作用，98.34%的護(hù)士提倡多學(xué)科專業(yè)協(xié)作幫助病人改善吞咽障礙。張野等[26]研究表明，接近一半的護(hù)士認(rèn)為非常有必要接受系統(tǒng)化的吞咽障礙知識(shí)學(xué)習(xí)。周玉蘭等[27]發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)誤吸的處理、吞咽障礙危險(xiǎn)因素識(shí)別、進(jìn)食體位及注意事項(xiàng)等內(nèi)容培訓(xùn)需求較高，且護(hù)士掌握吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)越多，康復(fù)訓(xùn)練技巧的需求越高。由此可見，護(hù)理人員非常認(rèn)可自身專業(yè)且重視病人的健康需求，為后續(xù)的培訓(xùn)和管理創(chuàng)造了良好的條件。

2.2 護(hù)理人員缺乏吞咽障礙管理的循證思維

循證思維是指護(hù)理人員能夠科學(xué)獲取有效的證據(jù)，并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，遵循病人意愿，作出與病人需求相符的護(hù)理決策的過程[28]。相比傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐，循證實(shí)踐能夠?yàn)椴∪颂峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，改善病人的健康狀況[28]。然而，多項(xiàng)研究提示護(hù)理人員的循證實(shí)踐較差，如護(hù)士未根據(jù)指南推薦的評(píng)估工具進(jìn)行吞咽篩查[12]，超過一半的護(hù)士未了解過腦卒中吞咽障礙管理指南，僅依據(jù)前輩或自己經(jīng)驗(yàn)積累管理吞咽障礙病人[19]，80%的護(hù)士吞咽知識(shí)來源途徑是工作經(jīng)驗(yàn)的積累[26]。胡雁等[29]提出建立科學(xué)基礎(chǔ)和循證思維是促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、提高護(hù)理質(zhì)量的前提，這就提示護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)理人員的循證思維，鼓勵(lì)護(hù)士參加循證思維培養(yǎng)課程，開展基于循證思維的護(hù)理查房等；對(duì)于護(hù)理人員自身來說，在臨床工作中要多加思考，培養(yǎng)自身的科研思維，開展基于臨床問題的原始研究等，以促進(jìn)自身的發(fā)展。

3 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙的行為現(xiàn)狀

3.1 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估、監(jiān)測(cè)不足

吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良互為因果，可致使病人陷入惡性循環(huán)[30]。腦卒中病人作為吞咽障礙的高發(fā)人群，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致其生存質(zhì)量不高的重要并發(fā)癥之一，研究表明，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中病人生活負(fù)擔(dān)更重、死亡率更高[31]。研究指出，所有腦卒中病人應(yīng)在入院48 h 之內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，且建議使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS-2002）作為住院腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[32]。然而，令人失望的是，僅30%左右的護(hù)理人員了解腦卒中吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最佳時(shí)間及腦卒中吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估指標(biāo)，這就間接反映了護(hù)士在工作中尚未完成對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查[19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中重癥病房、神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科3 個(gè)科室均沒有采用規(guī)定的量表對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[10]，同樣證明了這條結(jié)論。其原因可能是護(hù)理人員工作繁忙，且護(hù)理人員不熟悉營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，工作中僅依據(jù)病人的身高、體重來評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.2 護(hù)理人員缺乏對(duì)吞咽障礙病人的健康教育

教育作為肺康復(fù)計(jì)劃的核心,能為促進(jìn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人行為改變提供必要知識(shí)，是促進(jìn)病人有效自我管理以及改善肺康復(fù)依從性的重要手段[33]。對(duì)于吞咽障礙病人來說，教育同樣應(yīng)成為吞咽康復(fù)的一部分，為病人的居家訓(xùn)練提供幫助。然而研究顯示護(hù)士缺乏對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行常規(guī)性的健康教育與指導(dǎo)，不能滿足病人的健康需求[26]。同時(shí)，健康教育能夠改善病人的心理健康。覃慧敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙病人存在一定的病恥感，在一定程度上阻礙了康復(fù)治療的進(jìn)程。白芳等[35]同樣指出，吞咽障礙病人存在較大的心理健康問題，且應(yīng)對(duì)方式多以屈服為主，而這種應(yīng)對(duì)方式嚴(yán)重影響病人的康復(fù)及生活質(zhì)量。這就需要護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解病人的負(fù)性情緒，向病人及其照顧者講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高病人的康復(fù)信心，進(jìn)而提升病人的心理健康水平。

4 提升護(hù)理人員吞咽障礙知信行水平的對(duì)策

4.1 院內(nèi)開展吞咽?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，提高護(hù)士的知識(shí)水平

專科護(hù)士是指經(jīng)過某?？祁I(lǐng)域系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，并通過醫(yī)療衛(wèi)生行政部門資格認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士[36]。2017 年，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院聯(lián)合其附屬醫(yī)院首次在國內(nèi)開展吞咽護(hù)理?？婆嘤?xùn)，經(jīng)過4 周的理論培訓(xùn)和8 周的臨床實(shí)踐后，護(hù)士吞咽護(hù)理?？评碚撝R(shí)與操作技能水平顯著提升[37]。遺憾的是，只有74 名護(hù)士參加了此次培訓(xùn)，且大部分來自康復(fù)科，而老年科、呼吸科等收治吞咽障礙高危人群的科室護(hù)士參與率不高。因此，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)這些科室的護(hù)理人員參加相關(guān)的吞咽?？谱o(hù)士培訓(xùn)。李慧娟等[38]追蹤調(diào)查了取得吞咽專科護(hù)士資格證護(hù)士的核心能力，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐能力、專業(yè)提升能力提升最為明顯，而管理能力、臨床思維能力未見明顯變化。其原因可能是大部分?？谱o(hù)士的工作內(nèi)容未發(fā)生改變，限制了吞咽?？谱o(hù)士管理能力和臨床思維能力的發(fā)展。這就提示護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)者要做到物盡其用，明確?？谱o(hù)士的職責(zé)與分工，以優(yōu)化人力資源配置。在臨床實(shí)踐中，可引導(dǎo)吞咽專科護(hù)士開設(shè)?？崎T診或開展“網(wǎng)約護(hù)士”活動(dòng)、建立“信息化管理”等平臺(tái)，方便病人的居家管理。同時(shí)，也可以構(gòu)建吞咽?？苹ヂ?lián)體，發(fā)揮吞咽?？谱o(hù)士這一優(yōu)質(zhì)資源的主觀能動(dòng)性，不斷提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)能力, 深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[39]。

4.2 科內(nèi)構(gòu)建吞咽障礙病人管理的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，落實(shí)護(hù)士的臨床實(shí)踐

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是指將某一作業(yè)按照規(guī)定的要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，其精髓在于將細(xì)節(jié)進(jìn)行量化，將標(biāo)準(zhǔn)操作程序引入護(hù)理質(zhì)量管理工作領(lǐng)域，能夠讓護(hù)理人員快速掌握護(hù)理操作方法[40]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程使護(hù)理步驟清晰、工作內(nèi)容細(xì)化，在一定程度上減輕了臨床護(hù)士的身心負(fù)擔(dān)。同時(shí)，它能夠以病人為中心，提供個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意度[41]。因此，科護(hù)士長(zhǎng)可帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建基于循證的吞咽障礙病人管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，一方面可提升科室的護(hù)理質(zhì)量及滿意度，另一方面可提高護(hù)理人員的臨床科研思維能力，促進(jìn)科室的發(fā)展。在進(jìn)行以標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程為指導(dǎo)的護(hù)理實(shí)踐時(shí)，還可以通過制訂護(hù)理操作清單來落實(shí)護(hù)士對(duì)吞咽障礙病人的管理，真正做到優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)。2020 年，任震晴等[42]構(gòu)建了基于全面評(píng)估的腦卒中吞咽障礙康復(fù)管理流程，顯著地改善了病人吞咽障礙的嚴(yán)重程度，提高了其生活質(zhì)量。然而，該流程從宏觀層面看，更注重對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練，尚不能明確指導(dǎo)護(hù)士在吞咽障礙病人住院期間的護(hù)理，例如營(yíng)養(yǎng)管理、服藥管理、心理護(hù)理等。因此，未來的研究應(yīng)以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步規(guī)范吞咽障礙病人的管理流程，確保臨床護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

5 小結(jié)

我國護(hù)理人員吞咽障礙的知信行水平存在很大的進(jìn)步空間，尤其是老年相關(guān)科室的護(hù)理人員。目前，關(guān)于護(hù)理人員知信行的研究多為橫斷面調(diào)查，質(zhì)性研究、干預(yù)性研究較少。因此，未來可開展護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙知信行的質(zhì)性研究，以了解護(hù)士在吞咽障礙病人管理及知識(shí)學(xué)習(xí)方面的困難和需求。同時(shí)，雖已有學(xué)者發(fā)表相關(guān)的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理共識(shí)，但尚未關(guān)注到病人的心理問題及真實(shí)需求，未來研究可在此基礎(chǔ)上增加健康教育內(nèi)容，構(gòu)建完善的吞咽障礙服務(wù)體系，以規(guī)范吞咽障礙臨床實(shí)踐。