張華軍 齊文濤 段曉春 莊國權(quán) 黃 瑩 俞正勇

1）大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000 2）揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000 3）深圳市薩米國際醫(yī)療中心，廣東 深圳 518000 4）揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000 5）無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的主要原因，是一種致死和致殘率較高且治療困難的疾病，會(huì)給社會(huì)和家庭帶來沉重的打擊［1］。早期手術(shù)治療雖然可減少再出血的危險(xiǎn)，但圍手術(shù)期許多早期和晚期并發(fā)癥導(dǎo)致其有相當(dāng)高的病死率［2-3］。病理性升高的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是aSAH 的常見并發(fā)癥之一，超過一半的患者受其影響［4-5］。眾所周知，顱內(nèi)壓升高會(huì)降低腦灌注壓，導(dǎo)致腦缺血，而腦缺血又與aSAH后不良結(jié)局的預(yù)后密切相關(guān)［6］。因此，顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測對(duì)于發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓病情變化、指導(dǎo)用藥以及判斷預(yù)后有極其重要的作用。本文分析2020-01—2022-12 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院72 例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行眶上外側(cè)入路手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后進(jìn)行了動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，以評(píng)估其在該類患者的應(yīng)用價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入72 例患者，男41 例，女31例；年齡34～82 歲。根據(jù)顱內(nèi)壓值將其分為3 組，其中輕度升高組41 例，中度升高組26 例，重度升高組5 例。輕度升高組15 例患者既往有高血壓史，中度升高組和重度升高組分別有11 例、3 例患者有高血壓史，但3 組入院時(shí)是否有高血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組患者入院時(shí)的年齡、性別、術(shù)前出血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）、Hunt-Hess 分級(jí)（Hunt and Hess grading scale）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）發(fā)病時(shí)間＜24 h；（3）入院時(shí)行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）或DSA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血；（4）行眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)加ICP 探頭植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行動(dòng)脈瘤介入栓塞治療者；（2）非動(dòng)脈瘤性出血或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后未行ICP 監(jiān)測；（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并頭顱外傷、腦血管畸形或煙霧病、伴嚴(yán)重心肺疾病或多器官功能衰竭、伴凝血功能障礙者；（4）Hunt-Hess分級(jí)5 級(jí)的患者，處于瀕死狀態(tài)，不適合急診手術(shù)干預(yù)；（5）家屬不積極配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療過程：患者在入院確診后行急診開顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。手術(shù)采取眶上外側(cè)入路，并行腦室型ICP 置入術(shù)，探頭置入側(cè)腦室額角，使用ICP監(jiān)測裝置和ICP探頭（美敦力顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀），置入成功后釋放腦脊液，以利于暴露手術(shù)空間，順利夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定釋放腦脊液，維持顱內(nèi)壓＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)后1～7 d進(jìn)行動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測，但根據(jù)患者情況決定是否提前拔出探頭。實(shí)時(shí)監(jiān)測ICP值，并記錄ICP波動(dòng)的速度和持續(xù)時(shí)間。術(shù)后患者均在重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，早期給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，積極控制顱內(nèi)壓。腦室外持續(xù)引流血性腦脊液，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，控制腦脊液引流量。并給予止血、抑酸、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、尼莫地平抗血管痙攣，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期床邊康復(fù)等常規(guī)治療。積極防治肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。如患者處于持續(xù)性昏迷狀態(tài)，在早期我們行氣管切開術(shù)并加強(qiáng)氣道管理。根據(jù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整藥物使用并預(yù)判病情。根據(jù)患者病情變化積極復(fù)查頭顱CT，如有再出血、繼發(fā)腦梗死、腦腫脹、手術(shù)指征應(yīng)積極行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)。所有患者家屬均簽署手術(shù)及ICP 探頭置入知情同意書?？羯先肼分委焺?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血典型病例見圖1。

圖1 眶上外側(cè)入路典型病例Figure 1 Typical cases of supralateral orbital approach

1.2.2 觀察指標(biāo)：觀察記錄3 組患者性別、年齡、是否有高血壓、術(shù)前和術(shù)后GCS評(píng)分、術(shù)前出血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測ICP，并記錄第1、3、5、7天監(jiān)測值。著重記錄術(shù)后發(fā)生肺部感染、腦梗死和腦水腫，記錄此時(shí)患者顱內(nèi)壓值并進(jìn)行GCS評(píng)分。術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用GOS評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估［7］。GOS評(píng)分5分表示恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活；4分表示輕度殘疾但可獨(dú)生生活；3分表示重度殘疾，保持清醒狀態(tài)；2分表示植物生存僅有最小反應(yīng)；1分死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行單因素方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)：P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本臨床資料比較3組患者的性別、年齡、是否有高血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、Hunt-Hess評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of basic clinical data of the three groups

2.2 3 組患者術(shù)后GCS 評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較3 組患者術(shù)后GCS 評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004），輕度升高組患者術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于中度和重度升高組。3組患者術(shù)后并發(fā)癥如肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂以及再出血的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但肺部感染、腦梗死和腦水腫的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者術(shù)后GCS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of postoperative GCS score and incidence of complications among the three groups

2.3 3組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間與顱內(nèi)壓值、GCS評(píng)分比較見表3、4。根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)每組患者在術(shù)后第1、3、7天的顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的3種并發(fā)癥作為感興趣的變量，并記錄發(fā)生時(shí)間以及發(fā)生時(shí)顱內(nèi)壓值和GCS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)3種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再出血的發(fā)生時(shí)間較早（P＜0.001）。3 種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的顱內(nèi)壓值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再出血發(fā)生時(shí)的顱內(nèi)壓較高（P=0.041）。3 種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的GCS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.063）。

表3 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間顱內(nèi)壓變化比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of changes in intracranial pressure at different times before and after surgery in the three groups （mmHg，±s）

表3 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間顱內(nèi)壓變化比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of changes in intracranial pressure at different times before and after surgery in the three groups （mmHg，±s）

組別輕度升高組中度升高組重度升高組n 41 26 5術(shù)后1 d 18.63±1.25 22.36±2.25 30.20±2.98術(shù)后3 d 17.97±2.04 21.43±1.67 27.16±1.97術(shù)后7 d 15.63±3.12 17.35±1.78 20.31±2.07 F值96.033 104.211 109.427 P值＜0.001 0.012＜0.001

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間與顱內(nèi)壓值、GCS評(píng)分比較Table 4 Comparison of the time to postoperative complications with intracranial pressure values and GCS scores in the three groups

2.4 3組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較隨訪術(shù)后3 個(gè)月時(shí)GOS 評(píng)分顯示3 組患者恢復(fù)良好率（GOS 5分）和病死率（GOS 1 分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可以得出顱內(nèi)壓越低的患者預(yù)后越好，顱內(nèi)壓越高的患者預(yù)后越差。3組患者中GOS評(píng)分2、3、4分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表5。

表5 3組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較 ［例（%）］Table 5 Comparison of GOS scores among the three groups of patients at three months after surgery ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是危及生命的腦血管病變，在成年人群中的發(fā)病率和患病率分別為1%～6%和3.2%，其發(fā)病機(jī)制是由于內(nèi)部彈性層和中膜的破壞而導(dǎo)致的動(dòng)脈壁局灶性擴(kuò)大。這些薄壁區(qū)域的突然破裂常常會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，超過80%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的［8-9］。雖然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的診療技術(shù)取得很大進(jìn)步，但此類疾病仍有極高的致死率和致殘率，手術(shù)能迅速夾閉破裂的動(dòng)脈瘤血管并可以解除血腫對(duì)于腦實(shí)質(zhì)的壓迫［10］。近年來通過眶上外側(cè)入路手術(shù)夾閉治療急性破裂的大腦中動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小以及患者恢復(fù)較快等原因而被廣泛應(yīng)用［11］。但術(shù)后繼發(fā)性損傷如腦水腫、腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死以及腦出血等常常引起顱內(nèi)壓增高，由此降低腦灌注壓，促進(jìn)腦缺血，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，術(shù)后常規(guī)行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可有助于快速發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，并積極地進(jìn)行干預(yù)。

自1960 年LUNDBERG 首次提出動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床并作為一種常規(guī)的監(jiān)測手段［12-15］。aSAH 患者由于ICP 增高，導(dǎo)致大腦灌注不良，甚至誘發(fā)微血栓形成，激活纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致患者D-二聚體水平升高，而血漿D-二聚體水平升高又與其臨床狀況和預(yù)后不良有關(guān)［16-17］。但目前關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測在動(dòng)脈瘤破裂出血病人中的使用仍無權(quán)威性的指南［18-19］。為此本文進(jìn)一步研究了動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在此類患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文中3組患者術(shù)后GCS評(píng)分、肺部感染、顱內(nèi)感染以及再出血發(fā)生率有明顯差異，而肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂和腦水腫的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；這表明術(shù)后顱內(nèi)壓越高，嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率越高。提示術(shù)后動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，從而指導(dǎo)我們調(diào)整治療方案，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。WANG 等［20］提出通過腦脊液引流降低顱內(nèi)壓能夠明顯改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血患者的腦微循環(huán)，有必要進(jìn)一步研究出顱內(nèi)壓控制方案，為患者提供更好的ICP管理。這與本研究相一致，證實(shí)術(shù)后動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的重要性。通過對(duì)顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測并記錄，發(fā)現(xiàn)3組患者在術(shù)后第1、3、7天的顱內(nèi)壓變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以得出術(shù)后動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以及時(shí)地反應(yīng)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者顱內(nèi)壓變化，通過精準(zhǔn)化、個(gè)體化的降顱壓治療能有效控制患者顱內(nèi)壓，維持患者的腦灌注壓［21］。臨床上常常使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，但長期使用脫水劑會(huì)引起患者水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、再出血等并發(fā)癥［22］。關(guān)于顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測和脫水劑的使用在破裂動(dòng)脈瘤患者中的關(guān)系目前還無研究，有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。我們將具有差異的3 種并發(fā)癥作為感興趣的變量，并記錄了發(fā)生時(shí)間以及發(fā)生時(shí)顱內(nèi)壓值和GCS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)3種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間以及發(fā)生時(shí)的顱內(nèi)壓值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而GCS 評(píng)分無差異。表明僅靠對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分來判斷患者病情變化并不如動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測敏感，顱內(nèi)壓的變化能夠早于臨床癥狀和體征的變化，且可顯著改善患者的長期預(yù)后［23］。研究表明患者術(shù)后顱內(nèi)壓越低GCS評(píng)分越高，且顱內(nèi)壓越高的患者術(shù)后肺部感染、腦梗死、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率越高，并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間也越短。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，要及時(shí)關(guān)注患者術(shù)后顱內(nèi)壓的變化，一旦患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)，往往病情已經(jīng)惡化，已失去了最佳干預(yù)的時(shí)機(jī)。另外，對(duì)于顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測和脫水劑的使用在破裂動(dòng)脈瘤患者中的關(guān)系目前鮮有研究，值得我們進(jìn)一步探討。

WETTERVIK 等［6］認(rèn)為，較高的顱內(nèi)壓變異性與更有利的腦能量代謝、較低的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率以及aSAH 的更有利預(yù)后。本研究通過3 個(gè)月隨訪得出的GOS 評(píng)分顯示，患者顱內(nèi)壓變化的幅度與3個(gè)月時(shí)的預(yù)后良好率和病死率有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)預(yù)后良好率依次降低，表明早期積極地對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測可有助于我們評(píng)估患者病情，對(duì)患者進(jìn)行有效的處理措施，從而提高患者的預(yù)后良好率，這與之前的研究較為一致［24-26］。3組患者的病死率依次升高，提示顱內(nèi)壓越高的患者預(yù)后越差。在重度升高組患者的病死率顯著升高，所以當(dāng)顱內(nèi)壓＞40 mmHg時(shí)可能導(dǎo)致患者預(yù)后極差，是預(yù)警信號(hào)之一。在患者發(fā)生不可逆的腦實(shí)質(zhì)損傷之前對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后、實(shí)施有效的治療。

本研究肯定了眶上外側(cè)入路聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)于破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床意義，術(shù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可有助于我們精準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓水平，其實(shí)時(shí)監(jiān)測的數(shù)值可以有助于臨床醫(yī)生判斷患者的預(yù)后。