寇文輝 王小琴 楊金水 喬 楠 聶曉慧 禹愛梅 宋愛霞 薛 茜

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 050051

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）系腦組織缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙綜合征，是最常見卒中類型，占全部卒中的69.6%～70.8%［1］。大面積腦梗死后因閉塞血管無法及時再通，側(cè)支代償循環(huán)不良，會出現(xiàn)大面積核心梗死區(qū)，發(fā)病早期即出現(xiàn)神經(jīng)功能嚴(yán)重惡化，大面積核心梗死AIS患者病死率高達(dá)60.9%［2-3］。目前，血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）為大血管閉塞急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）首選治療方法，但對于大面積核心梗死AIS 患者能否從EVT 中獲益，尚存在較大爭議［4-5］。本研究通過分析EVT與藥物治療對大面積核心梗死AIS患者預(yù)后的影響及其相關(guān)因素，以期為大面積核心梗死AIS防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-01 收治60 例大面積核心梗死AIS患者，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組及對照組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》（下稱“指南”）［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且核心梗死體積≥70 mL，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)AIS 均連續(xù)入組；（2）年齡＞18 周歲，發(fā)病時間＜8 h；（3）患者家屬知曉且簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已證實顱內(nèi)出血或有出血傾向；（2）梗死體積＜70 mL；（3）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；（4）已證實存在動靜脈畸形或動靜脈瘤，或具有占位效應(yīng)腦腫瘤；（5）既往卒中史；（6）對本研究治療方式禁忌；（7）中途失訪，無法獲知預(yù)后情況。觀察組男17 例，女13 例，年齡37～79（57.17±10.48）歲。對照組男18例，女12例，年齡40～77（56.83±9.77）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵循《世界赫爾辛基宣言》有關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法：對照組：藥物治療。根據(jù)“指南”意見標(biāo)準(zhǔn)化治療方式，采用阿托伐他汀、阿司匹林、注射用重組人尿激酶原、甘露醇、依達(dá)拉奉、人尿激肽原酶、厄貝沙坦、胰島素等藥物治療。

觀察組：EVT治療。局麻，若患者躁動則視情況予以全麻/靜脈復(fù)合麻醉。囑患者取仰臥位，穿刺股動脈，放置8F 動脈鞘，開展全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查定位梗死部位。隨后于頸總動脈遠(yuǎn)端處將8F MPA1導(dǎo)引導(dǎo)管置入，并把5F-125 Naven 中間導(dǎo)管置入至頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，0.014 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rebar-18 微導(dǎo)管通送至血栓遠(yuǎn)端，造影確定血栓位置和閉塞血管遠(yuǎn)端通暢情況。放置Solitaire AB支架，5 min后等待支架充分釋放后，一并回撤支架及微導(dǎo)管，再以50 mL 注射器迅速抽吸血液，注意動作輕柔，避免血栓脫落引發(fā)遠(yuǎn)端血管閉塞。取栓完畢再行DSA 探查血管再通情況，如果改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）＜2b 級則二次取栓，直至mTICI 血流分級≥2b 級，完成手術(shù)。

1.2.2 隨訪及預(yù)后分組：2 組均盲法隨訪3 個月，以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預(yù)后情況。mRS評分標(biāo)準(zhǔn)［7］：0分：無遺留癥狀；1分：有癥狀但無明顯殘疾；2分：輕度殘疾，具有一定自理能力，但無法從事以前的工作活動；3分：中度殘疾，可自行行走，生活需他人照顧；4分：重度殘疾，無法自行行走，生活無法自理；5 分：重度殘疾，臥病在床，大小便失禁，需他人24 h 照顧；6 分：死亡。0～2分代表預(yù)后良好，3～6 分代表預(yù)后較差。根據(jù)3 個月后mRS 評分情況分成預(yù)后良好組（43 例）、預(yù)后較差組（17例）。

1.3 觀察指標(biāo)主要指標(biāo)：mRS 評分。次要指標(biāo)：治療1 周后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分及治療48 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT 觀察癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）情況。記錄不同預(yù)后亞組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、核心梗死體積、入院時NIHSS 評分、血壓、血糖、血常規(guī)、Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、DSA側(cè)支循環(huán)代償評分、治療方式等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)以SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗；影響因素以單因素分析、多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后、NIHSS 評分及sICH 發(fā)生情況比較所有患者未出現(xiàn)隨訪脫落病例。觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組，治療1周后NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）；2組治療48 h 內(nèi)sICH 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。典型患者治療前后影像圖見圖1。

圖1 典型患者治療前后影像圖Figure 1 Image diagram of typical patients before and after treatment

表1 預(yù)后、NIHSS評分及sICH發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of prognosis，NIHSS score and occurrence of sICH

2.2 大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后影響因素分析單因素分析表明，性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、入院時NIHSS 評分、血壓、血糖、血紅蛋白、血常規(guī)等與大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后無關(guān)（均P＞0.05），而核心梗死體積、ASPECTS評分、DSA側(cè)支循環(huán)代償評分、治療方式等可能為大面積核心梗死AIS患者預(yù)后影響因素（均P＜0.05）。見表2。以預(yù)后作為因變量（0=良好，1=較差），以核心梗死體積、ASPECTS 評分、DSA 側(cè)支循環(huán)代償評分（1=0～1 級，2=2～4級）、治療方式（1=EVT，2=藥物治療）等作為自變量行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，核心梗死體積為大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后較差的獨立危險因素，ASPECTS 評分、DSA 側(cè)支循環(huán)代償評分（2～4 級）為大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后的獨立保護(hù)因素，而治療方式（藥物治療）對大面積核心梗死AIS 患者的預(yù)后有顯著影響（均P＜0.05）。見表3。

表2 大面積核心梗死AIS患者預(yù)后的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the prognosis of patients with massive core infarct AIS

表3 大面積核心梗死AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the prognosis of patients with massive core infarction AIS

3 討論

研究表明，核心梗死體積大小和AIS患者預(yù)后密切相關(guān)，核心梗死體積越小，AIS 患者獲得良好預(yù)后可能性越大［8-9］。EVT 作為治療AIS 重要手段，能明顯提升閉塞血管再通率，及時恢復(fù)腦血流灌注，改善患者預(yù)后。既往研究指出，采用EVT 治療大面積核心梗死AIS患者雖然可實現(xiàn)閉塞血管早期再通，但依舊無法從中獲益［10-12］。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，大面積核心梗死AIS患者仍有可能從EVT 中獲益，PANNI 等［13］研究中約30%患者獲得良好預(yù)后，DHILLON等［14］報道中97.44%患者獲得較高血管再通率，42.31%患者獲得良好預(yù)后。本研究中30例接受EVT治療的大面積核心梗死AIS患者中25 例（83.33%）獲得良好預(yù)后，明顯高于上述研究結(jié)果，分析可能與本研究納入樣本少于以上研究，且患者年齡相對更小有關(guān)，提示EVT 是治療大面積核心梗死AIS 有效方式。進(jìn)一步分析EVT 與藥物治療大面積核心梗死AIS對預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組患者預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，NIHSS評分低于對照組，提示EVT 治療大面積核心梗死AIS 預(yù)后優(yōu)于藥物治療；此外，2 組患者的sICH 發(fā)生率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實EVT治療的安全性［15-18］。

本研究在分析大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后影響因素時發(fā)現(xiàn)，除治療方式外，核心梗死體積、ASPECTS 評分、DSA 側(cè)支循環(huán)代償評分等均為影響患者預(yù)后獨立影響因素［14-24］。核心梗死體積與ASPECTS 評分具有明顯關(guān)聯(lián)，ASPECTS 評分為評估早期腦組織缺血缺氧及缺血半暗帶情況的敏感指標(biāo)，同時也為加權(quán)的梗死體積評分［25-26］。研究顯示，預(yù)后較差組患者ASPECTS 評分更低，且核心梗死體積更大，究其原因為大面積核心梗死AIS 治療目的在于拯救缺血半暗帶，抑制核心梗死體積繼續(xù)擴(kuò)大，但血管再通前核心梗死體積較大，已出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)組織細(xì)胞損傷壞死，即使血管再通也無法獲得良好結(jié)局，甚至有可能增大顱內(nèi)出血風(fēng)險，從而影響患者預(yù)后［27-29］。DSA 側(cè)支循環(huán)代償評分是反映核心梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)情況指標(biāo)，等級越高代表側(cè)支循環(huán)越好，而良好的側(cè)支循環(huán)能提供代償性血液，維持核心梗死區(qū)周圍組織血液相對穩(wěn)定，并減少核心梗死體積及再灌注損傷發(fā)生率；相反，側(cè)支循環(huán)較差會擴(kuò)大核心梗死體積，加劇缺血半暗帶損傷，并增大再灌注損傷發(fā)生率，從而影響患者預(yù)后［30］。

EVT 較藥物治療能有效提升大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后，且不會增大顱內(nèi)出血風(fēng)險，核心梗死體積、ASPECTS評分、DSA側(cè)支循環(huán)代償評分均為大面積核心梗死AIS 患者預(yù)后獨立影響因素。本研究局限在于樣本量有限，隨訪時間較短，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，且未深入探討影響因素機(jī)制，仍需大樣本、多中心、長隨訪時間研究加以證實。