張 炎 王建良 沈 芳 張露遠(yuǎn) 馬召璽 錢小燕 唐 晴 張 蕾繆桂華 梁 達(dá) 李一帆 趙雨晴 秦義人

1）昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300 2）蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006

急性腦梗死（acute cerebral infarction，AIS）具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率，是中國(guó)主要公共衛(wèi)生問題［1-3］。其治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶［4-6］。靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等是開通早期（0～24 h）AIS 患者阻塞血管的有效治療方法，且救治時(shí)間越早，獲益越大［7-9］。但受多種因素影響，部分患者發(fā)病后6 h 內(nèi)無法及時(shí)接受靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等有效治療［10-11］，對(duì)于未能采取有效治療者，何種治療方案為最佳治療仍是目前研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。基于此，本研究根據(jù)昆山地區(qū)最新人口數(shù)據(jù)及AIS高發(fā)病率，結(jié)合昆山地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源分布，開展昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步優(yōu)化救治AIS患者早期血管開通個(gè)體化策略，旨在研究其對(duì)降低AIS 病死率、致殘率的影響，使昆山地區(qū)AIS 患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用回顧性研究方法，收集2019-04—2022-06在以昆山市第一人民醫(yī)院為中心就診的186 例AIS 病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。男112例，女74 例，年齡39～82（67.52±5.93）歲；體重指數(shù)（BMI）20～28（24.73±1.52）kg/m2；合并疾?。焊哐獕?7例，高脂血癥35 例，糖尿病29 例，冠心病39 例；吸煙史57例，飲酒史64例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；無既往AIS 史；目前或既往6 個(gè)月內(nèi)無顯著出血性疾??；認(rèn)知功能正常；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史；伴嚴(yán)重肝、腎功能不全者；發(fā)病時(shí)伴癲癇發(fā)作；伴精神分裂癥或其他精神疾?。粚?duì)本研究藥物過敏者；不適合抗血小板聚集者；治療及隨訪期間死亡者。

1.3 方法實(shí)施基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制的AIS患者早期個(gè)體化再灌注治療策略。

1.3.1 建立基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制：昆山市腦卒中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）——市級(jí)單位醫(yī)療聯(lián)盟模式：以昆山市第一人民醫(yī)院（本院）為中心，與昆山市全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)盟，包括昆山二院、昆山三院、昆山四院、昆山五院、昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、昆山市康復(fù)醫(yī)院、昆山市老年醫(yī)院、淀山湖鎮(zhèn)人民醫(yī)院、張浦鎮(zhèn)人民醫(yī)院等，如圖1 所示。各醫(yī)療聯(lián)盟已有神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組，并與本院神經(jīng)內(nèi)科合作，具備腦梗死評(píng)估、診斷、治療能力及部分開展靜脈溶栓術(shù)能力。此模式通過學(xué)術(shù)性講座、病例討論、現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)、定期下派坐診、會(huì)診等手段規(guī)范AIS 治療模式。對(duì)于0～24 h內(nèi)AIS患者，在本科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，給予分層個(gè)體化治療，并建立規(guī)范化轉(zhuǎn)運(yùn)救治模式。

1.3.2 長(zhǎng)三角一體化聯(lián)動(dòng)救治模式：對(duì)于復(fù)雜病例由上海華山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院等專家進(jìn)行線上指導(dǎo)或線下會(huì)診，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角一體化聯(lián)動(dòng)救治模式。具體模式見圖2。

圖2 長(zhǎng)三角一體化聯(lián)動(dòng)救治模式圖Figure 2 Yangtze River Delta integrated linkage treatment model

1.3.3 昆山市醫(yī)療聯(lián)盟AIS 救治路線：以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］為理論指導(dǎo)，構(gòu)建昆山市醫(yī)療聯(lián)盟AIS救治路線，見圖3。

圖3 昆山市醫(yī)療聯(lián)盟AIS救治技術(shù)路線圖Figure 3Kunshan Medical Alliance AIS treatment technology roadmap

1.3.4 具體實(shí)施

1.3.4.1 早期靜脈溶栓血管再通治療前準(zhǔn)備：完善實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖等檢查，完成頭顱CT、普通心電圖等輔助檢查。

1.3.4.2 血管內(nèi)治療前多模型影像學(xué)評(píng)估和篩選：多模式CT 影像學(xué)評(píng)估包括常規(guī)CT（NCCT）、CT 灌注（CTP）和CT血管造影（CTA），具體如下：靜脈溶栓血管再通治療前NIHSS 評(píng)分≥8 分，常規(guī)CT 提示動(dòng)脈高密度影，Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECT評(píng)分）為7分或更低提示預(yù)后不良，腦梗死TOAST 病因分型可能為大動(dòng)脈粥樣硬化的患者，評(píng)估靜脈溶栓血管再通治療無效或失敗，啟動(dòng)急診CTA+CTP 檢查通道，根據(jù)腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）的差別判斷腦缺血半暗帶，CBF明顯下降，而CBV保持正?；蜉p度上升的區(qū)域?yàn)槟X缺血半暗帶；憑借缺血區(qū)域與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域CBF 的比值可區(qū)分梗死灶，比值為0.20 是缺血腦組織存活的最低閾值，比值＜0.20提示腦組織無法存活；比值為0.20～0.35，提示治療效果明顯，進(jìn)一步評(píng)估是否需要進(jìn)一步DSA 及多模式血管再通治療。

1.3.4.3 AIS早期多模式血管開通標(biāo)準(zhǔn)化治療方法：（1）靜脈溶栓血管再通治療：①AIS 發(fā)病4.5 h 內(nèi)，對(duì)適應(yīng)證患者給予阿替普酶（rt-PA）溶栓治療，用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg），其中總量的10%在最初1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余90%以輸液泵持續(xù)滴注1 h。②AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高者，選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余85%以輸液泵持續(xù)滴注1 h。（2）血管內(nèi)機(jī)械再通治療方案：①動(dòng)脈溶栓方法：局麻造影顯示病變血管，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管頭端送入血栓遠(yuǎn)端，借助微導(dǎo)管泵入尿激酶，1 萬U/h，共泵入10萬U?；爻穼?dǎo)管，頭端埋在血栓內(nèi)，注入尿激酶10萬U，回撤導(dǎo)管至血栓近端，注入尿激酶10萬U。或rt-PA 在閉塞近端注射1～2 mg，在血栓遠(yuǎn)端注射1～2 mg，再將微導(dǎo)管置入閉塞段，余量rt-PA 通過微導(dǎo)管注射閉塞段內(nèi)，速度1 mg/min。每10 min 造影1 次。②動(dòng)脈取栓方法：局麻造影顯示動(dòng)脈狹窄部位、程度、側(cè)支代償情況。在Raodmap下，用Silver-speed-14微導(dǎo)絲或PT 導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar18/27 微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)，將Rebar 導(dǎo)管頭端送過血栓部位。從Rebar 內(nèi)送入SOLITAIREFR 支架，回撤Rebar，釋放支架，造影后將支架撤出體外，檢查取出的血栓。同時(shí)回抽Guiding 內(nèi)30 mL 血液，避免脫落血栓再次流入腦動(dòng)脈，造影顯示取栓后圖像，拔除動(dòng)脈鞘，止血包扎穿刺點(diǎn)。③血管內(nèi)支架成形術(shù)：超選擇性動(dòng)脈溶栓或取栓后DSA 造影復(fù)查，病變血管未溶通和病變血管殘存重度狹窄（狹窄率≥70%）或再次閉塞者，將微導(dǎo)絲送入狹窄血管遠(yuǎn)端，選擇合適球囊行球囊擴(kuò)張、支架置入，根據(jù)血管自身特點(diǎn)選擇Apllo球囊擴(kuò)張支架或Wingspan 或取栓支架釋放，顱外支架選擇Protege自膨式頸動(dòng)脈支架或Precise自膨式頸動(dòng)脈支架，術(shù)后觀察20 min 再次造影明確血管再通情況。④動(dòng)、靜脈抗血小板治療方法：急性腦卒中患者經(jīng)靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓、血管內(nèi)支架成形術(shù)等早期多模式血管再通治療后病變血管仍未通、病變血管殘存重度狹窄（狹窄率≥70%）或再次閉塞者，DSA提示遠(yuǎn)端血流達(dá)不到mTICI 2b/3級(jí)，經(jīng)股動(dòng)脈入路全腦血管造影術(shù)，找出責(zé)任血管，給予替羅非班經(jīng)導(dǎo)管給予責(zé)任血管內(nèi)負(fù)荷劑量（0.4 μg·kg-1·min-1）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg·kg-1·min-1）維持24～48 h?；謴?fù)后復(fù)查顱腦CT，無出血或無大面積梗死，給予阿司匹林100 mg，硫酸氫氯吡格雷75 mg，重疊4～6 h 后停止泵入。⑤靜脈抗凝治療：急性腦卒中患者經(jīng)靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓、血管內(nèi)支架成形術(shù)、動(dòng)靜脈抗栓等早期多模式血管再通治療后仍頻發(fā)TIA或早期進(jìn)展或?yàn)楹笱h(huán)腦梗死，NIHSS≤12 分，或NIHSS 增加＜4 分，加用阿加曲班10 mg+生理鹽水30 mL 靜滴，1.5 mL/h，持續(xù)泵入48 h，之后100 mL生理鹽水+10 mg阿加曲班靜滴，3 h/次，2次/d，連用5 d。

1.3.4.4 術(shù)后安全性、血運(yùn)重建評(píng)估及術(shù)后治療：術(shù)后即刻、術(shù)后24 h 復(fù)查CT 評(píng)估有無顱內(nèi)出血，無出血可按病因加用抗血小板聚集藥物。成功血管再通定義為所有多模式治療后血管開通達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)，后收縮壓控制在140 mmHg 以下。術(shù)后24 h 行MRA或CTA檢查評(píng)估靶血管的開通程度。

1.3.4.5 超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗AIS分組治療：AIS在給予rt-PA靜脈溶栓后癥狀仍未見好轉(zhuǎn)或進(jìn)展性加重的患者，查顱腦CT排除顱內(nèi)出血后，根據(jù)患者及家屬意愿，按替羅非班不同治療時(shí)間分為3組，24 h內(nèi)分別采取不同的治療方案：（1）第1組：給予替羅非班靜脈抗栓治療，具體方法：靜脈給予替羅非班，其中靜脈內(nèi)給予負(fù)荷劑量0.4 μg·kg-1·min-1，維持30 min，后續(xù)經(jīng)靜脈微泵0.1 μg·kg-1·min-1，維持24 h。24 h后復(fù)查顱腦CT，無出血或無大面積梗死，給予阿司匹林腸溶片100 mg或硫酸氫氯吡格雷片75 mg，重疊4～6 h后停止泵入。（2）第2組：先給予神經(jīng)介入技術(shù)橋接，經(jīng)皮下動(dòng)脈取栓或動(dòng)脈溶栓術(shù)后，癥狀未見好轉(zhuǎn)或進(jìn)展性加重，給予動(dòng)脈抗栓治療，經(jīng)微導(dǎo)管在顱內(nèi)責(zé)任血管近端注射替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1，維持5～30 min后，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如未見顱內(nèi)出血，后續(xù)經(jīng)靜脈微泵0.1 μg·kg-1·min-1，維持24 h。24 h 后復(fù)查顱腦CT，無出血或無大面積梗死，給予阿司匹林腸溶片100 mg或硫酸氫氯吡格雷片75 mg，重疊4～6 h后停止泵入。（3）第3組：常規(guī)治療組24 h后查頭顱CT未見顱內(nèi)出血，給予阿司匹林腸溶片100 mg或硫酸氫氯吡格雷片75 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療有效率：有效：臨床癥狀改善，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［13］評(píng)分降低、改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）2b/3 級(jí)；無效：臨床癥狀加重，溶栓24 h NIHSS 評(píng)分較基線增加≥4 分、mTICI＜2b/3級(jí)或完全閉塞。

1.4.2 認(rèn)知功能、神經(jīng)功能：（1）治療前、腦血管血運(yùn)開通后第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）［14］、蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognition scale，MoCA）［15］評(píng)估患者認(rèn)知功能。其中MoCA包括執(zhí)行能力、注意與集中、計(jì)算、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、語(yǔ)言、定向力等8個(gè)維度，MMSE包括定向力、語(yǔ)言能力、記憶力、即刻回憶力、注意計(jì)算力等5個(gè)維度，二者總分均為30分，得分越低，認(rèn)知能力越差。（2）治療前、腦血管血運(yùn)開通后第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月以NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

1.4.3 預(yù)后：治療前、腦血管血運(yùn)開通后第3 個(gè)月、6個(gè)月采用Rankin 修訂量表（modified Rankin Scale，mRS）［16］評(píng)估患者預(yù)后情況，總分0～6 分，0 分表示完全無癥狀；1分表示無明顯殘疾，有癥狀但對(duì)日常生活工作無影響；2分表示輕度殘疾，雖能獨(dú)立處理事務(wù)，但無法獨(dú)立完成所有日?；顒?dòng)；3分表示中度殘疾，可獨(dú)立行走，但需在別人協(xié)助下照顧身體所需；4分表示重度殘疾，需在別人協(xié)助下獨(dú)立行走、照顧身體所需；5分表示嚴(yán)重殘疾，臥床不起，需他人照料；6分表示死亡。其中0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.4.4 復(fù)發(fā)率：查看隨訪記錄，統(tǒng)計(jì)治療有效的患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月卒中復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況（1）在動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗，接受靜脈溶栓血管再通治療患者49 例，接受血管內(nèi)機(jī)械再通治療患者33 例；（2）超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療患者104例，其中第1組41例，第2組36例，第3組27例。

2.2 治療有效率接受靜脈溶栓治療患者有效率為95.92%（47/49），接受血管內(nèi)機(jī)械再通治療患者有效率為90.91%（30/33）；超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2 組、第3 組治療有效率分別為90.24%（37/41）、83.33%（30/36）、74.07%（20/27），全部AIS 患者早期個(gè)體化再灌注治療總有效率為88.17%（164/186）。見表1。

表1 各組治療有效率 ［例（%）］Table 1 Efficacy rates of each group ［n（%）］

2.3 治療前、腦血管血運(yùn)開通后靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者第1 天、1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月MMSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較靜脈溶栓患者、血管內(nèi)機(jī)械再通患者、全部患者腦血管血運(yùn)開通后第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），NIHSS評(píng)分低于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前、腦血管血運(yùn)開通后靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）Table 2 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores of all patients on day 1，week 1，3 months and 6 months before treatment，after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表2 治療前、腦血管血運(yùn)開通后靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）Table 2 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores of all patients on day 1，week 1，3 months and 6 months before treatment，after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

觀察指標(biāo)MMSE n MoCA NIHSS組別靜脈溶栓血管內(nèi)機(jī)械再通全部患者靜脈溶栓血管內(nèi)機(jī)械再通全部患者靜脈溶栓血管內(nèi)機(jī)械再通全部患者49 33 186 49 33 186 49 33 186治療前20.36±1.97 19.87±1.85 19.72±1.83 18.14±1.25 17.89±1.09 17.68±1.03 15.63±1.20 15.87±1.23 16.14±1.27腦血管血運(yùn)開通后第1天22.36±1.52a 22.17±1.43a 21.49±1.38a 20.37±1.57a 20.29±1.54a 19.97±1.49a 12.58±1.44a 12.45±1.31a 13.38±1.53a腦血管血運(yùn)開通后1周24.36±2.03a 24.73±2.11a 23.87±1.94a 22.14±1.35a 22.09±1.32a 21.98±1.27a 10.24±1.38a 10.37±1.35a 11.03±0.75a腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月26.24±1.42a 26.37±1.45a 25.98±1.35a 23.47±1.29a 23.37±1.27a 22.94±1.25a 8.96±1.02a 8.79±1.00a 9.28±1.21a腦血管血運(yùn)開通后6個(gè)月26.37±1.45a 26.45±1.47a 26.39±1.46a 25.44±1.25a 25.35±1.22a 24.95±1.19a 8.26±1.32a 8.31±1.28a 8.95±1.25a

2.4 治療前、腦血管血運(yùn)開通后超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組、第2 組、第3 組第1 天、1 周、3 個(gè)月、6個(gè)月患者M(jìn)MSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組、第3組腦血管血運(yùn)開通后第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），NIHSS 評(píng)分低于治療前（P＜0.05）。超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組、第2組腦血管血運(yùn)開通后第1 天、1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月MMSE、MoCA 評(píng)分均高于超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組，NIHSS評(píng)分低于超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組（P＜0.05），超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組與超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2 組腦血管血運(yùn)開通后第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療前、腦血管血運(yùn)開通后超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組、第3組第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月患者M(jìn)MSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）Table 3 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores in patients with hyperactivity and intravenous thrombolysis time window treatment before treatment，after cerebrovascular blood supply opening，group 1，group 2，and group 3 on day 1，1 week，3 months，and 6 months （±s，scores）

表3 治療前、腦血管血運(yùn)開通后超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組、第3組第1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月患者M(jìn)MSE、MoCA、NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）Table 3 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores in patients with hyperactivity and intravenous thrombolysis time window treatment before treatment，after cerebrovascular blood supply opening，group 1，group 2，and group 3 on day 1，1 week，3 months，and 6 months （±s，scores）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同期超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組比較，bP＜0.05；與同期超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組比較，cP＜0.05

觀察指標(biāo)MMSE n組別超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組F值P值超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組F值P值超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組F值P值41 36 27 MoCA 41 36 27 NIHSS 41 36 27治療前17.66±1.14 17.41±1.08 17.59±1.12 0.500 0.608 16.52±0.97 16.69±1.04 16.87±1.12 0.942 0.393 16.97±1.06 17.02±1.08 16.87±1.15 0.148 0.863腦血管血運(yùn)開通后第1天19.25±1.02a 19.38±0.97a 18.24±0.83abc 12.696＜0.001 18.94±0.87a 18.82±0.72a 17.87±0.68abc 17.400＜0.001 14.75±0.76a 14.82±0.82a 15.97±0.93abc 20.655＜0.001腦血管血運(yùn)開通后1周22.41±1.33a 22.37±1.08a 20.30±0.75abc 34.996＜0.001 20.32±0.74a 20.17±0.70a 18.89±0.65abc 37.743＜0.001 12.87±0.53a 12.80±0.52a 13.93±0.43abc 47.443＜0.001腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月24.14±1.18a 24.08±1.14a 22.14±0.54abc 36.125＜0.001 22.49±0.63a 22.36±0.59a 20.49±0.46abc 113.605＜0.001 10.74±0.81a 10.82±0.85a 11.79±0.90abc 14.345＜0.001腦血管血運(yùn)開通后6個(gè)月25.41±0.89a 25.63±1.05a 23.12±0.59abc 73.461＜0.001 24.59±0.57a 24.37±0.54a 22.59±0.49abc 124.989＜0.001 9.21±0.77a 9.18±0.75a 10.76±0.73abc 43.143＜0.001

2.5 腦血管血運(yùn)開通后第3 個(gè)月、6 個(gè)月靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者mRS評(píng)分比較靜脈溶栓患者、血管內(nèi)機(jī)械再通患者、全部患者腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月mRS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。見表4。

表4 腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者mRS評(píng)分比較 （±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores of all patients in the 3rd and 6th months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表4 腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通、全部患者mRS評(píng)分比較 （±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores of all patients in the 3rd and 6th months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別靜脈溶栓血管內(nèi)機(jī)械再通全部患者n 49 33 186治療前3.52±0.75 3.57±0.82 3.64±0.86腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月2.03±0.51a 2.12±0.63a 2.74±0.82a腦血管血運(yùn)開通后6個(gè)月1.54±0.28a 1.62±0.31a 1.93±0.35a

2.6 預(yù)后超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組、第2組、第3組腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月mRS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月mRS評(píng)分均低于超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組（P＜0.05），超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組與超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2 組腦血管血運(yùn)開通后第3個(gè)月、6個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月、6個(gè)月超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組、第3組mRS評(píng)分比較 （±s，分）Table 5 Comparison of mRS scores in groups 1，2 and 3 groups 3 months and 6 months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表5 腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月、6個(gè)月超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組、第2組、第3組mRS評(píng)分比較 （±s，分）Table 5 Comparison of mRS scores in groups 1，2 and 3 groups 3 months and 6 months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同期超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組比較，bP＜0.05；與同期超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組比較，cP＜0.05

腦血管血運(yùn)開通后6個(gè)月1.83±0.54a 1.85±0.58a 2.68±0.52abc 23.428＜0.001組別超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第2組超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第3組F值P值n 41 36 27治療前3.82±0.80 3.79±0.78 3.85±0.83 0.044 0.957腦血管血運(yùn)開通后3個(gè)月2.63±0.62a 2.67±0.65a 3.71±0.47abc 31.710＜0.001

2.7 復(fù)發(fā)情況對(duì)治療有效的患者出院后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，靜脈溶栓患者、血管內(nèi)機(jī)械再通患者均脫落失訪2 例，復(fù)發(fā)率均為0（0/45、0/28）；超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1 組脫落失訪1 例，第2 組脫落失訪1 例，第3 組脫落失訪2 例，復(fù)發(fā)率分別為2.78%（1/36）、3.45%（1/29）、11.11%（2/18）；所有患者共脫落失訪8 例，總復(fù)發(fā)率為1.92%（3/156）。對(duì)治療有效的患者出院后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，靜脈溶栓患者脫落失訪5 例，復(fù)發(fā)率為2.38%（1/42），血管內(nèi)機(jī)械再通患者脫落失訪6 例，復(fù)發(fā)率為4.17%（1/24）；超動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗治療第1組脫落失訪3例，第2組脫落失訪3 例，第3 組脫落失訪5 例，復(fù)發(fā)率分別為5.88%（2/34）、7.41%（2/27）、20.00%（3/15）；所有患者共脫落失訪22例，總復(fù)發(fā)率為6.34%（9/142）。

3 討論

AIS 具有致殘、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者生命安全及生活質(zhì)量。因此，臨床應(yīng)積極探討有效救治措施，提高AIS 救治率、致殘率，減輕社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)［17-19］。

2018年《美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急性缺血性卒中患者早期管理指南》［20］指出AIS診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需多部門、多環(huán)節(jié)、多家環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)AIS 的有效救治。昆山市第一人民醫(yī)院是昆山地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，院內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)是昆山地區(qū)唯一能夠獨(dú)立完成AIS取栓技術(shù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，有成熟的靜脈溶栓技術(shù)、神經(jīng)介入技術(shù)、多模式影像技術(shù)等多種核心技術(shù)支撐，基于此，本研究嘗試創(chuàng)建基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制，以昆山市第一人民醫(yī)院卒中中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療聯(lián)盟模式下開展超早期靜脈溶栓、機(jī)械取栓等聯(lián)動(dòng)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)模式。本研究顯示，基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制的AIS 治療有效率為88.17%，高于嚴(yán)寶劍［21］、朱培等［22］在其研究中常規(guī)AIS急救模式救治有效率56.77%（67/118）、75.00%（30/40），表明基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制可提升救治效果，降低患者病死率。本研究還顯示，腦血管血運(yùn)開通后第1 天、1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月患者M(jìn)MSE、MoCA、NIHSS、mRS 評(píng)分均得到有效改善，表明基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制AIS 患者個(gè)體化治療可改善患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，有效改善預(yù)后?？赡茉谟冢貉杆?、準(zhǔn)確、完整評(píng)估側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是AIS患者個(gè)體化治療的重要前提，多模式影像學(xué)從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)上為側(cè)支循環(huán)提供全面影像學(xué)評(píng)估依據(jù)，對(duì)側(cè)支循環(huán)代償水平判斷準(zhǔn)確率較高，通過多模式影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)，結(jié)合時(shí)間窗對(duì)AIS患者進(jìn)行評(píng)價(jià)篩選，可使患者得到最大獲益，提高血管再通率，有效改善預(yù)后［23］。本研究將多模式影像學(xué)引入基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制的AIS 治療策略中，根據(jù)患者側(cè)支循環(huán)代償水平，指導(dǎo)患者開展個(gè)體化再灌注治療，從而充分保障治療效果，有效改善預(yù)后。且本研究在實(shí)施個(gè)體化治療時(shí)，創(chuàng)新性提出靜脈抗血小板與動(dòng)脈抗血小板概念，對(duì)于靜脈溶栓或血管內(nèi)治療效果不佳患者，根據(jù)多模式一站式評(píng)估，采取規(guī)范化、個(gè)體化治療方案，在個(gè)體化方案早期責(zé)任血管內(nèi)給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑抗血小板治療，可治療和減少血管閉塞及機(jī)械開通后的再閉塞，提高再灌注率，繼之持續(xù)靜脈輸注，維持18～24 h，較以往靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓有更寬的治療時(shí)間，從而可進(jìn)一步提升救治成功率。

此外，腦梗死早期急救的關(guān)鍵在于開通阻塞血管，成功再灌注。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路，其拮抗劑可特異且快速抑制血小板聚集。作為國(guó)內(nèi)最主要應(yīng)用的Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，替羅非班已廣泛應(yīng)用于冠心病及介入治療，國(guó)內(nèi)外均積累了豐富的臨床研究證據(jù)［24-25］，但其在AIS的臨床實(shí)際使用中仍相對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足，本研究對(duì)超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗AIS患者按替羅非班不同治療時(shí)間分組，結(jié)果顯示，第1組、第2組患者血管開通后MMSE、MoCA、NIHSS、mRS 評(píng)分改善情況均優(yōu)于第3組，表明對(duì)超動(dòng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療患者給予替羅非班治療，可有效改善患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能，有效改善預(yù)后，與孫梅林等［26］研究結(jié)果一致。結(jié)果還顯示，第1組、第2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明替羅非班經(jīng)靜脈、動(dòng)脈給藥效果相似，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況及家屬意愿靈活選擇給藥方式。此外，治療有效的患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為1.92%、6.34%，低于我國(guó)腦卒中3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率10.9%、13.4%［27］。進(jìn)一步說明基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制AIS 患者早期個(gè)體化再灌注治療策略可有效改善預(yù)后。

基于昆山市醫(yī)療聯(lián)盟城鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制的AIS患者早期個(gè)體化再灌注治療策略可提升救治有效率，改善患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，有效改善預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究實(shí)施治療策略時(shí)需醫(yī)療聯(lián)盟多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作才能達(dá)到更好的救治效果，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)與管理，多開展學(xué)科交流、合作，以進(jìn)一步保障救治效果。