劉 冬 張慎和 郭 菲

1）張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000 2）衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000 3）三河燕郊福合第一醫(yī)院，河北 廊坊 065300

頸動(dòng)脈狹窄（carotid artery stenosis，CAS）是一種神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。受多脂、多鹽、多油等不良飲食結(jié)構(gòu)及缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等因素的影響，CAS發(fā)生率顯著增高［1-3］。頸動(dòng)脈是大腦的核心供血?jiǎng)用}，將血液從心臟運(yùn)送至面部、頭部等，CAS 會(huì)減少腦部血液循環(huán)量，增加卒中等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，CAS治療過(guò)程中及早評(píng)估、檢測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)提高治療效果、預(yù)防卒中具有重要意義。為探究CT 灌注成像對(duì)吲哚布芬片聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療無(wú)癥狀重度CAS 患者效果的評(píng)估價(jià)值，本次研究對(duì)張家口市第一醫(yī)院2020-01—2022-01 住院的90例無(wú)癥狀重度CAS患者進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取張家口市第一醫(yī)院2020-01—2022-01 住院的90 例無(wú)癥狀重度CAS 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組45 例，對(duì)照組男26 例，女19例；年齡58～73（60.75±7.24）歲；病程2～6（4.22±1.99）a；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，高血壓19例，糖尿病12 例；體重指數(shù)（BMI）22～30（25.92±1.31）kg/m2。觀察組男25 例，女20 例；年齡56～74（60.82±7.14）歲；病程1～7（4.26±2.01）a；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?2例，高血壓20 例，糖尿病13 例；BMI 21～30（25.82±1.44）kg/m2。2組一般資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為CAS，血管狹窄程度70%以上；（2）年齡50～75周歲，男女不限；（3）無(wú)典型癥狀；（4）臨床資料完整且齊全；（5）家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物、酒精依賴(lài)史者；（2）同期參與其他研究者；（3）既往存在顱內(nèi)手術(shù)史者；（4）合并腦出血等疾病者；（5）過(guò)敏體質(zhì)者；（6）入組前接受過(guò)抗凝、降壓等對(duì)癥治療者；（7）合并甲狀腺、免疫性疾病者；（8）合并惡性腫瘤者；（9）存在嚴(yán)重出血傾向者；（10）合并急、慢性感染性疾病者。

1.2 方法對(duì)照組患者采取阿司匹林腸溶片口服，0.1 g/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣片口服，40 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。觀察組患者采取吲哚布芬片口服，200 mg/次，2 次/d；阿托伐他汀鈣片口服，40 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效：CAS較治療前改善≥2級(jí)為顯效；CAS較治療前改善1～2級(jí)為有效；CAS與治療前比較無(wú)好轉(zhuǎn)、無(wú)變化為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/組內(nèi)例數(shù)×100%［5］。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：包括共濟(jì)失調(diào)、視物等，滿分42 分，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，最終得分越高［6］。（3）頸動(dòng)脈狹窄程度、CT 灌注參數(shù)：使用PHILIPS Ingennity CT 64 排螺旋CT（飛利浦公司），首先對(duì)頭顱進(jìn)行常規(guī)掃描，觀察是否發(fā)生病變，根據(jù)掃描結(jié)果選取發(fā)生病變的區(qū)域或基底核區(qū)進(jìn)行下一步腦CTP 檢查，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入50 mL 優(yōu)維顯造影劑（370 mgI/mL）、50 mL 生理鹽水，延遲5 s 后灌注掃描選定層面。詳細(xì)參數(shù)：管電壓80 kV，管電流210 mA，層厚10 mm，準(zhǔn)直16 mm×1.2 mm，間隔時(shí)間1 s，共掃描80層、40 s。最后對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行CTA 檢查，從主動(dòng)脈直至顱頂部進(jìn)行全方位掃描，以4.5 mL/s 的速率通過(guò)肘靜脈注入對(duì)比劑，劑量為60～80 mL，直到Triger 技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑濃度達(dá)100 Hu時(shí)，將之前獲得的原始圖像進(jìn)行重建，得到圖像的間隔1 mm、層厚1.5 mm。將CTP所獲得的圖像傳輸至工作站，選取感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）計(jì)算達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF），最終記錄值是連續(xù)獨(dú)立重復(fù)測(cè)量3 次后所取得的平均值。（4）卒中發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)用藥3個(gè)月內(nèi)卒中發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料同組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度、CT 灌注參數(shù)等，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同組間計(jì)量數(shù)據(jù)采取獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；臨床療效和卒中發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單元格期望頻數(shù)＜5，采取連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與對(duì)照組相比，觀察組臨床總有效率顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 ［例（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 2 組患者NIHSS 評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)比與對(duì)照組相比，觀察組患者治療前NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后2組患者NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度均顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of NIHSS score and degree of carotid artery stenosis between the two groups （±s）

表2 2組患者NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of NIHSS score and degree of carotid artery stenosis between the two groups （±s）

組別觀察組n 45對(duì)照組t/P觀察組（治療前后）t/P對(duì)照組（治療前后）t/P組間值（治療后）45治療前治療后治療前治療后NIHSS評(píng)分/分35.26±3.01 17.62±1.82 35.19±3.15 27.05±2.46 33.642/＜0.001頸動(dòng)脈狹窄程度/%79.82±5.04 32.82±2.04 78.55±5.62 57.62±3.77 57.987/＜0.001 13.662/＜0.001 20.747/＜0.001 20.672/＜0.001 38.811/＜0.001

2.3 CT灌注參數(shù)與對(duì)照組相比，觀察組患者治療前TTP、MTT、CBV、CBF 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組治療后TTP、MTT、CBV均低于對(duì)照組，觀察組治療后CBF 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。觀察組典型病例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況見(jiàn)圖1，治療前后TTP、CBF、MTT、CBV對(duì)比情況見(jiàn)圖2，第1列左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)TTP、CBF 明顯減低，MTT 明顯延長(zhǎng)，第2 列為治療后好轉(zhuǎn)影像。

圖1 患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄Figure 1 Patient’s left internal carotid artery stenosis

圖2 A：治療前左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)TTP；B：治療前左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)CBF；C：治療前左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)MTT；D：治療前左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)CBV；E：治療后左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)TTP；F：治療后左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)CBF；G：治療后左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)TTP；H：治療后左側(cè)大腦半球灌注腦實(shí)質(zhì)CBFFigure 2 A：Parenchymal TTP was injected into the left cerebral hemisphere before treatment；B：Parenchymal CBF was injected into the left cerebral hemisphere before treatment；C：Parenchymal MTT was injected into the left cerebral hemisphere before treatment；D：Parenchymal CBV was injected into the left cerebral hemisphere before treatment；E：Parenchymal TTP was injected into the left cerebral hemisphere after treatment；F：Parenchymal CBF was injected into the left cerebral hemisphere after treatment；G：Parenchymal TTP was injected into the left cerebral hemisphere after treatment；H：Parenchymal CBF was injected into the left cerebral hemisphere after treatment

表3 2組患者CT灌注參數(shù)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of CT perfusion parameters between the two groups （±s）

表3 2組患者CT灌注參數(shù)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of CT perfusion parameters between the two groups （±s）

組別n觀察組45對(duì)照組t/P觀察組（治療前后）t/P對(duì)照組（治療前后）t/P組間值（治療后）45時(shí)間治療前治療后治療前治療后TTP/s 16.82±2.01 12.05±0.62 16.79±2.11 14.82±1.55 15.212/＜0.001 5.048/＜0.001 11.131/＜0.001 MTT/s 5.78±0.31 4.12±0.16 5.69±0.29 5.04±0.25 31.920/＜0.001 11.388/＜0.001 20.792/＜0.001 CBV/（mL/100 g）2.80±0.33 2.41±0.16 2.79±0.38 2.65±0.25 7.134/＜0.001 2.065/0.042 5.424/＜0.001 CBF/［mL/（min·100 g）］38.26±1.55 46.82±5.04 38.34±1.49 41.62±3.44 10.890/＜0.001 5.869/＜0.001 5.565/＜0.001

2.4 卒中發(fā)生率觀察組卒中發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者卒中發(fā)生率對(duì)比 ［例（%）］Table 4 Comparison of stroke incidence between the two groups ［n（%）］

3 討論

CAS 多見(jiàn)于老年人群，主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)［7-9］。CAS 根據(jù)狹窄程度可分為3 種類(lèi)型：＜50%為輕度，50%～69%為中度，70%～90%為重度［10-12］，具體表現(xiàn)為偏癱、言語(yǔ)障礙、肢體不靈活、眩暈等，隨著時(shí)間的推移，患者病情不斷加劇，易出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死等一系列并發(fā)癥，給其身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響［13-15］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近30%的腦梗死患者發(fā)病與CAS 有關(guān)。早發(fā)現(xiàn)、早治療CAS 是降低卒中發(fā)生率的關(guān)鍵［16-17］。影像學(xué)檢查是目前臨床診斷CAS的常用技術(shù)，通過(guò)準(zhǔn)確的檢測(cè)，可指導(dǎo)臨床針對(duì)性地制定、調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后NIHSS 評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄程度均較對(duì)照組低，表明吲哚布芬片聯(lián)合阿托伐他汀鈣片可有效縮小無(wú)癥狀重度CAS患者頸動(dòng)脈狹窄程度。他汀類(lèi)藥物具有抑制氧自由基釋放、改善血管舒張功能、調(diào)節(jié)動(dòng)脈壁細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、減輕顱內(nèi)血管狹窄等作用，是治療及預(yù)防腦血管疾病的常用藥物［18-23］。阿司匹林是臨床常用的抗凝藥物，近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)大劑量使用會(huì)增加消化道黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)，但如果劑量較小又不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，故阿司匹林與阿托伐他汀聯(lián)用在重度CAS治療中的效果欠佳［24-29］。吲哚布芬片屬于強(qiáng)效抗血小板聚集藥物，對(duì)血小板循環(huán)起一定的刺激作用，有效抑制血栓形成，縮小頸動(dòng)脈狹窄程度，減輕神經(jīng)功能受損，幫助患者及早恢復(fù)正常的神經(jīng)功能。本研究顯示，觀察組卒中發(fā)生率低于對(duì)照組，表明吲哚布芬片聯(lián)合阿托伐他汀鈣片可有效降低無(wú)癥狀重度CAS患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吲哚布芬片作為抗血小板藥物，可有效抑制5-羥色胺（5-HT）等血小板因子釋放，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用，在他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用吲哚布芬片，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效改善頸動(dòng)脈血液循環(huán)，保證正常的血液運(yùn)行，從而預(yù)防卒中等不良事件的發(fā)生。

CT灌注成像是對(duì)常規(guī)CT的補(bǔ)充，可成像分析常規(guī)CT無(wú)法獲得的腦血流動(dòng)力學(xué)信息，直觀展現(xiàn)頸動(dòng)脈從功能性到器質(zhì)性的病變情況［30］。本研究顯示，觀察組治療后TTP、MTT、CBV均低于對(duì)照組，CBF高于對(duì)照組，表明CT灌注成像可對(duì)無(wú)癥狀重度CAS患者不同治療方案作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。通過(guò)CT 灌注成像檢查，治療前重度CAS患者閉塞、狹窄的動(dòng)脈代償主要依賴(lài)于Willis環(huán)前循環(huán)，經(jīng)治療后頸動(dòng)脈血液運(yùn)行速度加快，為維持頸動(dòng)脈正常血液供應(yīng)，則會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管、狹窄側(cè)小動(dòng)脈代償性收縮、擴(kuò)張以維持狹窄血管的血液供應(yīng)［31］。對(duì)于無(wú)癥狀重度CAS 患者，在選擇不同治療方案期間進(jìn)行CT灌注成像檢查，可幫助醫(yī)生準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)了解腦內(nèi)血流情況，從而指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整治療方案，規(guī)范、合理、科學(xué)地用藥［32］。有研究報(bào)道，術(shù)后2 個(gè)月相對(duì)達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)通過(guò)時(shí)間均低于術(shù)前，相對(duì)腦血容量高于術(shù)前［33］，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)經(jīng)對(duì)癥治療后達(dá)峰時(shí)間、通過(guò)時(shí)間均會(huì)縮短，腦血容量增高。不同之處在于，其采用手術(shù)治療，而本研究采用保守治療。

無(wú)癥狀重度CAS患者采用吲哚布芬片聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療期間，通過(guò)CT灌注成像檢查可準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床評(píng)估不同方案的治療效果提供了指導(dǎo)。