龍 花 韓 路 方開(kāi)峰

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院），安徽 宿州 234000

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其預(yù)后的影響因素較為復(fù)雜［1］。頸動(dòng)脈超聲是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法，已成為診斷和評(píng)估腦血管疾病的主要手段之一［2］。通過(guò)測(cè)量頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)，可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血流速度、血管阻力等指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)測(cè)腦卒中患者的預(yù)后［3-4］。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高［5-8］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和血流速度與急性期缺血性腦卒中的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)，頸動(dòng)脈超聲可用于預(yù)測(cè)腦卒中患者的再發(fā)率和病死率等。頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)受多種因素影響，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等全身代謝失調(diào)因素，以及頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)大血管病變等局部因素［9-10］。因此，在評(píng)估頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí)，必須充分考慮這些因素的影響。本研究選取2021-01—2023-01 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的缺血性腦卒中患者120 例，通過(guò)對(duì)其臨床資料開(kāi)展回顧性分析，探究頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2021-01—2023-01 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院治療的缺血性腦卒中患者120例，其中輕度狹窄54例，中度狹窄42例，重度狹窄24例；預(yù)后良好組78 例，預(yù)后不良組42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［11］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）臨床資料完整；（3）年齡≥18歲；（4）無(wú)超聲檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能嚴(yán)重不全者；（2）出血性腦卒中或存在大面積腦梗死者；（3）存在頸動(dòng)脈剝脫者；（4）合并惡性腫瘤者。按2∶1 比例選取同期體檢健康者60 名為對(duì)照組，各組一般資料比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究方案已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 各組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of each group

1.2 方法頸動(dòng)脈超聲檢查：患者取平臥位，選用PHILIP Sie33彩色多普勒超聲儀，沿頸部從長(zhǎng)軸、短軸兩個(gè)方向進(jìn)行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈檢查，觀察有無(wú)動(dòng)脈斑塊存在。頸總動(dòng)脈分叉處IMT不規(guī)則增厚＞1.2 mm即為斑塊存在，觀察斑塊形狀、大小及位置。指導(dǎo)患者取仰臥位，檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT），觀察并記錄頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）。典型病例的彩色多普勒超聲圖像見(jiàn)圖1～2。

圖1 右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊與右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%～99%患者的彩色多普勒超聲圖像Figure 1 Color Doppler ultrasound images of patients with right carotid plaque and right carotid stenosis 70%-99%

圖2 左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄＜50%與左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊彩色多普勒超聲圖像Figure 2 Left common carotid artery stenosis ＜50% and left common carotid artery plaque images

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比各組頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)，分析頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性。根據(jù)研究組患者預(yù)后狀況進(jìn)行分組，分析預(yù)后的影響因素，并通過(guò)ROC 曲線分析頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；以±s表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用二元Logistic 回歸，預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC 曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)比較各組PSV、IMT、EDV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝39.135、31.515、104.601，P＜0.05），且重度狹窄組PSV＜中度狹窄組＜輕度狹窄組＜對(duì)照組，重度狹窄組IMT、EDV＞中度狹窄組＞輕度狹窄組＞對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of carotid ultrasound flow parameters among groups （±s）

表2 各組頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of carotid ultrasound flow parameters among groups （±s）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05；與對(duì)照組相比，cP＜0.05

EDV/（cm/s）10.14±2.29 16.18±4.21a 20.76±2.48ab 23.35±6.16abc 104.601＜0.001組別對(duì)照組輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組F值P值n 60 54 42 24 PSV/（cm/s）62.51±21.75 54.40±10.15a 39.80±7.06ab 31.20±4.94abc 39.135＜0.001 IMT/mm 0.55±0.19 0.74±0.18a 0.83±0.20ab 0.98±0.28abc 31.515＜0.001

2.2 頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示PSV與頸動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（r＝—0.748，P＜0.05），IMT、EDV 與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)（r＝0.392、0.569，P＜0.05）。

2.3 預(yù)后的單因素分析單因素分析顯示，2 組性別、體重指數(shù)、文化程度、吸煙、飲酒、冠心病、高脂血癥及LDL-C、HDL-C、TC、TG、空腹血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但2 組年齡、高血壓、糖尿病、發(fā)病至入院時(shí)間、頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性、規(guī)律使用降壓藥物、NIHSS評(píng)分及PSV、IMT、EDV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后的單因素分析Table 3 Prognostic univariate analysis

2.4 預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以“預(yù)后狀況”為因變量（賦值：0＝預(yù)后良好，1＝預(yù)后不良），以“年齡、高血壓、糖尿病、發(fā)病至入院時(shí)間、頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性、規(guī)律使用降壓藥物、NIHSS評(píng)分、PSV、IMT、EDV”為自變量，開(kāi)展二元Logistic回歸分析，顯示年齡≥70歲、高血壓、糖尿病，頸動(dòng)脈狹窄程度為中、重度，發(fā)病至入院時(shí)間12～24 h、斑塊穩(wěn)定性（混合斑塊/不穩(wěn)定斑塊）、NIHSS評(píng)分、IMT、EDV為預(yù)后危險(xiǎn)因素，規(guī)律使用降壓藥物、PSV為預(yù)后保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4～5。

表4 預(yù)后影響因素的Logistic回歸賦值情況Table 4 Logistic regression assignment of prognostic influences

表5 預(yù)后影響因素Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of prognostic influences

2.5 頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析顯示，PSV、IMT、EDV預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者預(yù)后的AUC 分別為0.844、0.844、0.835。將PSV、IMT、EDV 納入Logistic 回歸模型，通過(guò)回歸系數(shù)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)［頸動(dòng)脈超聲參數(shù)聯(lián)合＝PSV+（6.936/—0.137）×IMT+（0.372/—0.137）×EDV］。頸動(dòng)脈超聲參數(shù)聯(lián)合數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者預(yù)后的AUC 為0.926，敏感度、特異度分別為83.3%、89.7%。見(jiàn)表6、圖3～4。

圖3 IMT、EDV對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 3 ROC curve of prognostic value of IMT，EDV in patients with ischemic stroke

圖4 PSV及聯(lián)合數(shù)據(jù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 4 ROC curve of prognostic value of PSV and combined data in patients with ischemic stroke

表6 頸動(dòng)脈超聲血流參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能Table 6 Predictive efficacy of carotid ultrasound flow parameters on the prognosis of patients with ischemic stroke

3 討論

缺血性腦卒中是由腦供血不足而引起的腦組織損傷［12-13］。缺血性腦卒中的發(fā)病率約占腦卒中總發(fā)病率的80%［14］。中國(guó)腦卒中患病率為1 115/10萬(wàn)人，其中缺血性腦卒中患病率為896/10萬(wàn)人。近年來(lái)隨著科技和醫(yī)療水平的進(jìn)步，缺血性腦卒中的預(yù)后有一定改善［15］，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者因治療不及時(shí)或不當(dāng)導(dǎo)致后遺癥較嚴(yán)重［16-17］。缺血性腦卒中患者的早期診斷和治療能夠減輕腦組織損傷，縮小梗死范圍，從而有效降低患者的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量［18］。因此，及早診斷對(duì)于缺血性腦卒中患者的預(yù)后具有重要意義。頸動(dòng)脈超聲是一種安全、無(wú)創(chuàng)和非放射性的醫(yī)學(xué)檢查手段，通過(guò)超聲波檢測(cè)頸部血管是否存在狹窄、堵塞等異常情況［19-20］，同時(shí)可評(píng)估血管的形態(tài)和功能狀態(tài)，以幫助醫(yī)生對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和預(yù)測(cè)。

本研究中各組PSV、IMT、EDV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度狹窄組PSV＜中度狹窄組＜輕度狹窄組＜對(duì)照組，這是由于頸動(dòng)脈狹窄后在狹窄處形成阻力，血流速度降低，當(dāng)狹窄更加嚴(yán)重時(shí)，阻力也隨之增加，血流速度進(jìn)一步減慢，導(dǎo)致PSV 值降低。重度狹窄患者的IMT、EDV＞中度狹窄患者＞輕度狹窄患者＞健康人群，是因IMT 和EDV 均是血管結(jié)構(gòu)和功能的重要指標(biāo)［21］，在狹窄嚴(yán)重的情況下，血管壁受到更大的壓力，導(dǎo)致血管壁厚度增加［22］。此外，狹窄部位血流速度減慢，血液容易淤積在狹窄處，血管內(nèi)徑的擴(kuò)張和收縮能力也會(huì)下降，從而導(dǎo)致舒張?jiān)缙谘魉俣冉档?。Pearson 相關(guān)分析顯示，PSV 與頸動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，分析認(rèn)為因頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到壓力，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致狹窄部位的血管壁進(jìn)一步硬化和增厚，導(dǎo)致PSV值降低，使IMT增加。

進(jìn)一步二元Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70歲、高血壓、糖尿病，頸動(dòng)脈狹窄程度為中、重度，發(fā)病至入院時(shí)間12～24 h、斑塊穩(wěn)定性（混合斑塊/不穩(wěn)定斑塊）、NIHSS評(píng)分、IMT、EDV為預(yù)后的危險(xiǎn)因素，規(guī)律使用降壓藥物、PSV 為預(yù)后的保護(hù)因素。隨著年齡的增加，頸動(dòng)脈狹窄和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)康復(fù)速度也會(huì)下降。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈狹窄的主要危險(xiǎn)因素之一，使頸動(dòng)脈狹窄程度加重，并增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者的血管易受到損害，同時(shí)糖尿病也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈狹窄程度越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大，較高程度的狹窄使血流速度變慢，影響康復(fù)。發(fā)病至入院時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越差。不穩(wěn)定斑塊與發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且這種斑塊更易破裂導(dǎo)致結(jié)局不良。NIHSS 評(píng)分、IMT、EDV 反映血管功能、損傷程度，均能影響卒中患者的預(yù)后，NIHSS評(píng)分高、IMT厚、EDV小會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。對(duì)于年齡≥70 歲的患者，其機(jī)體功能開(kāi)始逐漸衰退，免疫力和自愈能力也逐漸下降，很難抵御各種疾病。PSV 是衡量頸動(dòng)脈狹窄程度和血管功能的重要指標(biāo)，規(guī)律測(cè)量PSV 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的變化并進(jìn)行治療。通過(guò)調(diào)節(jié)降壓藥物的使用及其他治療方法，可改善PSV值，降低頸動(dòng)脈狹窄程度，減少卒中的發(fā)生。除規(guī)律使用降壓藥物外，頸動(dòng)脈狹窄患者還應(yīng)保持正常的血壓和血糖水平，可減輕頸動(dòng)脈狹窄程度，改善預(yù)后。本研究中ROC曲線分析顯示，PSV、IMT、EDV預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者預(yù)后的診斷價(jià)值較高。