李宏錦 李景莉 李亞楠 李英杰 郭永勃 孫麗燕

中國(guó)人民解放軍陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 張家口 075000

急性腦梗死是指由于腦動(dòng)脈的栓塞或閉塞引起的腦組織缺血性損傷，常常發(fā)生在靜息狀態(tài)下，具有突然起病、快速進(jìn)展、局部神經(jīng)損害的特點(diǎn)［1］?；颊邥?huì)出現(xiàn)突發(fā)性頭痛、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、意識(shí)混亂等表現(xiàn)。進(jìn)展性腦梗死是指原有腦梗死的病情在短時(shí)間內(nèi)迅速加重或擴(kuò)展，其病因主要包括腦血管阻塞、微循環(huán)障礙、缺氧引發(fā)細(xì)胞代謝障礙等［2］。進(jìn)展性腦梗死具有癥狀快速加重、局部神經(jīng)損害明顯、危險(xiǎn)程度高等特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)與急性腦梗死類(lèi)似，但癥狀更為嚴(yán)重，并可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷和死亡。進(jìn)展性腦梗死如果不及時(shí)治療，預(yù)后會(huì)更差［3］。因此，早期篩查可早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的高危人群或征象，及時(shí)采取治療措施減輕其病情和危害，并避免可能的嚴(yán)重后果［4］。血壓晨峰值是指在清晨醒來(lái)后的幾小時(shí)內(nèi)，血壓達(dá)到峰值。通過(guò)測(cè)量患者的晨起血壓，可更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)，并制定更合適的治療方案［5］。在進(jìn)展性腦梗死中，檢查晨起血壓的優(yōu)勢(shì)在于可以發(fā)現(xiàn)高血壓患者，及時(shí)采取降壓治療，防止或減輕進(jìn)展性腦梗死的危害。

血栓彈力圖是一種血液凝固功能評(píng)估技術(shù)，可定量評(píng)價(jià)血小板、纖維蛋白原和凝血因子等凝血因素的活性與濃度，幫助判斷患者的凝血狀態(tài)，并對(duì)危險(xiǎn)性做出科學(xué)合理的判斷，已在麻醉、心臟手術(shù)等領(lǐng)域展現(xiàn)出積極意義［6-7］。目前探究血壓晨峰及血栓彈力圖與進(jìn)展性腦梗死相關(guān)性的研究稀缺，本研究通過(guò)對(duì)152例患者進(jìn)行分析比較，旨在為早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腦梗死提供科學(xué)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選2020-10—2022-09 在陸軍第81 集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者152例，根據(jù)患者入院2 周內(nèi)是否出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死分為試驗(yàn)組（53例，發(fā)生進(jìn)展性腦梗死）、對(duì)照組（99例，未發(fā)生進(jìn)展性腦梗死）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014 版）》［8］中關(guān)于急性腦梗死的定義；（2）年齡＞18周歲；（3）入院后完成各項(xiàng)影像學(xué)、體征檢查，明確診斷為急性腦梗死；（4）首次發(fā)病，且于發(fā)病后12 h 入院；（5）入院前后意識(shí)障礙或認(rèn)知功能異常；（6）入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［9］在16 分以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前有華法林、利伐沙班等抗凝藥物使用史；（2）入院前后阿替普酶、尿激酶等溶栓藥物使用史；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常；（4）無(wú)法實(shí)施24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；（5）妊娠期或哺乳期婦女。152 例患者中男82 例，女70 例；年齡36～78（56.17±7.84）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容，患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組發(fā)病至治療時(shí)間更長(zhǎng)，纖維蛋白原水平更高，存在心房顫動(dòng)占比更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 ［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups ［±s，n（%）］

表1 2組患者一般資料比較 ［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups ［±s，n（%）］

指標(biāo)性別試驗(yàn)組（53例）對(duì)照組（99例）χ2/t值0.676 P值0.411男女年齡/歲吸煙31（58.5）22（41.5）56.21±7.79 51（51.5）48（48.5）56.15±7.91 0.042 0.103 0.967 0.748是否20（37.7）33（62.3）40（40.4）59（59.6）飲酒0.095 0.758是否19（35.8）34（64.2）38（38.4）61（61.6）高血壓0.000 0.988有無(wú)16（30.2）37（69.8）30（30.3）69（69.7）糖尿病0.016 0.898有無(wú)發(fā)病至治療時(shí)間/h頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊15（28.3）38（71.7）6.13±3.62 29（29.3）70（70.7）4.45±2.41 3.418 0.005 0.001 0.946有無(wú)26（49.1）27（50.9）48（48.5）51（51.5）心房顫動(dòng)11.021 0.001有無(wú)纖維蛋白原/（g/L）同型半胱氨酸/（nmol/L）D-二聚體/（μg/L）25（47.2）28（52.8）3.61±1.24 19.69±3.45 0.70±0.20 21（21.2）78（78.8）3.06±1.29 18.45±4.45 0.65±0.31 2.551 1.762 1.057 0.012 0.080 0.292

1.2 方法進(jìn)展性腦梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）評(píng)分［10］評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺失情況，包括語(yǔ)言功能、意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)及下肢運(yùn)動(dòng)5 個(gè)維度，當(dāng)7 d內(nèi)后4 個(gè)維度中任意一個(gè)連續(xù)兩次分?jǐn)?shù)上升≥2 分或語(yǔ)言功能評(píng)分上升≥3分則為進(jìn)展期腦梗死。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、發(fā)病至治療時(shí)間、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、心房顫動(dòng)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、D-二聚體、血壓晨峰值、血栓彈力圖指標(biāo)等。

血壓晨峰值：患者入院后24 h內(nèi)，采用深圳邁瑞動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀MC-6800 行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間從09：00 至次日09：00，9：00 至22：00 時(shí)間段血壓測(cè)量頻率設(shè)定為1 次/15 min，22：00 至次日09：00 時(shí)間段血壓測(cè)量頻率設(shè)定為1次/30 min，計(jì)算血壓晨峰值（以收縮壓為準(zhǔn)），血壓晨峰值為起床后2 h內(nèi)平均收縮壓與24 h 內(nèi)平均最低收縮壓（即最低收縮壓及其1 h 內(nèi)前后兩個(gè)收縮壓測(cè)得值的平均值）差值，血壓晨峰值≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為血壓晨峰值升高。

血栓彈力圖：使用TEG-5000 分析儀進(jìn)行檢查，包括最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角、血凝塊形成時(shí)間指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血壓晨峰值、血栓彈力圖數(shù)值比較152例患者入院2 周內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死53 例，發(fā)生率為34.9%。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組血壓晨峰值更高（P＜0.05），最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角更大，血凝塊形成時(shí)間更?。≒＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組血壓晨峰值、血栓彈力圖數(shù)值比較 （±s）Table 2 Comparison of the values of morning peak blood pressure and thrombosis between the two groups （±s）

表2 2組血壓晨峰值、血栓彈力圖數(shù)值比較 （±s）Table 2 Comparison of the values of morning peak blood pressure and thrombosis between the two groups （±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 53 99最大血凝塊強(qiáng)度/mm 66.45±5.79 62.34±4.18 5.034＜0.001凝固角/%65.41±6.12 60.43±5.98 4.853＜0.001血凝塊形成時(shí)間/min 1.74±0.20 1.89±0.21—4.271＜0.001血壓晨峰值/mmHg 36.14±9.07 28.45±4.43 7.029＜0.001

2.2 影響進(jìn)展性腦梗死的二元Logistic回歸分析以血壓晨峰值、最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角、血凝塊形成時(shí)間、發(fā)病至治療時(shí)間、纖維蛋白原水平、心房顫動(dòng)（有=1，無(wú)=0）為自變量，以進(jìn)展性腦梗死（試驗(yàn)組=1，對(duì)照組=0）為因變量，Logistic回歸分析顯示血壓晨峰值、最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角、血凝塊形成時(shí)間、發(fā)病至治療時(shí)間是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響進(jìn)展性腦梗死的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis affecting progressive cerebral infarction

2.3 血壓晨峰及血栓彈力圖聯(lián)合預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的ROC 曲線分析將血壓晨峰及血栓彈力圖指標(biāo)代入二元Logistic 得到聯(lián)合曲線，結(jié)果可知，血壓晨峰值、最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角、血凝塊形成時(shí)間聯(lián)合預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的曲線下面積為0.963，敏感度、特異度分別為0.887、0.949，約登指數(shù)為0.836，界值為0.497。見(jiàn)圖2。

圖1 影響進(jìn)展性腦梗死的二元Logistic回歸結(jié)果森林圖Figure 1 Forest plot of binary Logistic regression results affecting progressive cerebral infarction

圖2 相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的ROC曲線分析Figure 2 ROC curve analysis of relevant indicators jointly predicting progressive cerebral infarction

3 討論

進(jìn)展性腦梗死常發(fā)生在高齡人群、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、高血壓患者等易感人群中［11］。常規(guī)預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的方式包括MRI 與CT 等神經(jīng)影像學(xué)檢查，可通過(guò)評(píng)估灶周不同階段的變化來(lái)預(yù)測(cè)患者是否存在進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但這些方法仍存在一定誤診率和漏診率，需結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷［12-13］。因此，尋求更有效、敏感度更高的診斷指標(biāo)是關(guān)鍵。

ANDREADIS等［14］研究顯示，評(píng)估早晨血壓峰值對(duì)檢測(cè)心血管疾病較為可靠。JIN等［15］研究顯示，血栓彈力圖對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成具有較好價(jià)值。以上研究對(duì)本文有一定指導(dǎo)價(jià)值。本研究顯示，試驗(yàn)組血壓晨峰值較對(duì)照組高，在血栓彈力圖檢查中，試驗(yàn)組最大血凝塊強(qiáng)度、凝固角更大，血凝塊形成時(shí)間更短，且四項(xiàng)指標(biāo)是影響進(jìn)展期腦梗死的獨(dú)立性影響因素，究其原因在于，血壓晨峰值主要是由于人體激素和神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)［16］，導(dǎo)致心率加快、血管收縮等原因所致。進(jìn)展期腦梗死患者的血壓晨峰值較高，表示其血管炎癥情況更嚴(yán)重，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更大，從而腦血管功能受損。在進(jìn)展性腦梗死患者中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等成分的比例和數(shù)量不同于正常人，導(dǎo)致血液黏稠度增加，患者凝血因子活性增強(qiáng)，如纖維蛋白原、凝血酶原等因子的含量也相應(yīng)升高，且血管內(nèi)皮損傷會(huì)促進(jìn)凝血因子的釋放，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，最大血凝塊強(qiáng)度與凝固角更大，血凝塊形成速度上升。另外，心房顫動(dòng)、發(fā)病至治療時(shí)間、纖維蛋白原均在2 組患者中表現(xiàn)出差異，其中發(fā)病至治療時(shí)間是影響進(jìn)展期腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能因?yàn)樾姆款潉?dòng)是導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死常見(jiàn)的心血管疾病，會(huì)引起心臟排血功能降低，導(dǎo)致血流減慢或靜滯，使血栓形成的可能性增大［17］。同時(shí)心房顫動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致血栓發(fā)生在左心耳附近，進(jìn)而造成腦血管內(nèi)血栓形成和小血栓的脫落引起腦梗死。盡早治療對(duì)預(yù)防進(jìn)展性腦梗死非常重要，而發(fā)病至治療時(shí)間是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一。如果患者在腦梗死發(fā)作后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未得到有效治療，由于缺氧及時(shí)、神經(jīng)元壞死等因素影響，病情可能發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死［18-19］。故發(fā)病至治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者，在出現(xiàn)腦梗死癥狀后應(yīng)盡快就醫(yī)，并接受早期診斷和治療避免進(jìn)展。纖維蛋白原是血液中一種凝血因子，與血栓形成密切相關(guān)［20-23］。纖維蛋白原水平升高，則說(shuō)明血液中凝血因子活性增強(qiáng)，促使血栓形成的可能性增大，當(dāng)纖維蛋白原水平升高時(shí)，進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)增加［23-24］。本研究通過(guò)ROC 曲線分析，結(jié)果指出血壓晨峰及血栓彈力圖聯(lián)合預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死效能較好，這是因?yàn)檠獕撼糠逯蹬c心血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)，而血栓彈力圖則是評(píng)估血液凝固功能的有效工具［25-26］，能反映血栓形成的傾向性，血壓晨峰值較高的患者，血栓彈力圖指標(biāo)也偏高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此，將這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，可以更全面評(píng)估患者的進(jìn)展性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病與血壓晨峰值、血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)均有關(guān)，且兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死發(fā)病具有較好的診斷效能，值得臨床參考借鑒。但本研究還存在不足，如未納入更多的病例，且未加入更多血栓彈力圖檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析，在今后將會(huì)針對(duì)性改進(jìn)。