馮帆

（河南省焦作市人民醫(yī)院胃腸外科 焦作 454002）

現(xiàn)階段，手術(shù)仍是臨床治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻的首選方法，既往常采用開放性手術(shù)作為主要術(shù)式，可獲取理想的治療效果，但該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[1]。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，不僅可獲取與傳統(tǒng)術(shù)式相似的治療效果，還具有效果顯著、術(shù)后恢復(fù)快及創(chuàng)傷性小等多種優(yōu)點(diǎn)[2～3]。右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻腹腔鏡切除術(shù)的入路方式選擇較多，如頭側(cè)中間入路即傳統(tǒng)入路應(yīng)用率較高，但該入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)難度高，易進(jìn)入錯(cuò)誤層面，引起兇險(xiǎn)性大出血，不利于預(yù)后[4]。中間尾側(cè)聯(lián)合入路更易于掌握，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究選取行腹腔鏡切除術(shù)的80 例右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者為研究對(duì)象，探討中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月于醫(yī)院行腹腔鏡切除術(shù)的80 例右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組，每組40 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡52～64 歲，中位年齡59.00（54.50，60.00）歲；腫瘤直徑3.35～6.31 cm，中位腫瘤直徑4.83（3.50，6.10）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期6 例；腫瘤部位：盲腸10 例，升結(jié)腸13 例，肝曲17 例。觀察組男23 例，女17 例；年齡52～65 歲，中位年齡59.50（55.00，60.00）歲；腫瘤直徑3.28～6.50 cm，中位腫瘤直徑4.91（3.60，6.25）cm；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；腫瘤部位：盲腸11 例，升結(jié)腸10 例，肝曲19 例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM 分期、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)：2018009）。所有患者及家屬對(duì)本研究知情，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸癌符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)、結(jié)腸鏡檢查等確診并發(fā)不全性腸梗阻；惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分期（Tumor Lymph Node Metastasis,TNM）[7]為Ⅰ～Ⅲ期；腫瘤在右半橫結(jié)腸；符合腹腔鏡手術(shù)指征，行手術(shù)治療；患者意識(shí)水平正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有克羅恩病等其他腸道疾病者；合并凝血功能障礙者；腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；伴有其他惡性腫瘤；既往存在腹部手術(shù)史患者；術(shù)前已接受放化療治療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 經(jīng)傳統(tǒng)頭側(cè)中間入路進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)確、消毒等；采取5 孔操作，將小腸推向左上腹，顯露升結(jié)腸系膜，內(nèi)側(cè)游離右半結(jié)腸；切除范圍自回結(jié)腸血管蒂下方為始點(diǎn)，切開腸系膜，進(jìn)入Toldt's 間隙，清除淋巴結(jié)，標(biāo)記回盲部，于右髂窩部的小腸系膜根部為起點(diǎn)，游離右半結(jié)腸周圍，連通Toldt's 間隙；游離肝曲，在上腹部位置作一切口，并取出標(biāo)本，使用直線切割器離斷吻合。腸管間斷縫合后結(jié)束手術(shù)，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 經(jīng)中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡切除術(shù)：緊貼腸系膜上靜脈向上進(jìn)行解剖分離，清掃血管及淋巴結(jié)組織。在腹腔鏡支持下，切開橫弧形皺褶，沿著Toldt's 間隙分離右腹膜后和胰頭前間隙等；在腸系膜上靜脈左側(cè)根部依次離斷、結(jié)扎血管，并清掃周圍淋巴結(jié)和處理Henle 干及其分支；游離、離斷升結(jié)腸、肝曲韌帶，移除標(biāo)本，吻合回腸末端和橫結(jié)腸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及引流管拔除時(shí)間。（2）比較兩組淋巴結(jié)清掃情況：淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12 枚占比及陽性淋巴結(jié)。（3）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d 清晨空腹肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理（3 500 r/min，離心10 min，半徑10 cm）獲得上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采用散射比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：如切口感染、切口脂肪液化、皮下氣腫、吻合口瘺等。切口感染：切口出現(xiàn)紅、疼等現(xiàn)象。切口脂肪液化：可見切口局部滲液及疼痛，患者出現(xiàn)不規(guī)則低熱。皮下氣腫：通過臨床檢查及X 線檢查等明確。吻合口瘺：吻合口旁引流管見渾濁液體流出，腹部劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后住院、術(shù)后排氣、進(jìn)食及引流管拔除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n觀察組對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 進(jìn)食時(shí)間（d） 引流管拔除時(shí)間（d）40 40 t P 151.36±10.28 169.47±14.89 6.330 0.000 41.39±5.78 59.81±8.35 11.472 0.000 8.74±2.18 8.93±2.21 0.387 0.700 3.46±0.67 3.59±0.70 0.849 0.399 4.61±0.42 4.67±0.44 0.624 0.535 4.18±0.59 4.23±0.61 0.373 0.710

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)后，兩組患者炎癥介質(zhì)水平均高于術(shù)前，但觀察組患者各炎癥介質(zhì)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n IL-6（g/L）術(shù)前 術(shù)后TNF-α（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后40 40 t P 21.55±4.30 21.60±4.28 0.052 0.959 26.05±3.11 30.86±3.84 6.156 0.000 10.90±1.34 10.87±1.35 0.100 0.921 13.36±2.18 15.66±2.03 4.883 0.000 6.59±1.02 6.61±0.97 0.090 0.929 14.30±8.54 19.38±8.21 2.712 0.008

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12 枚占比及陽性淋巴結(jié)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

表3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

組別 n 淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12 枚[例（%）]陽性淋巴結(jié)數(shù)目（枚）觀察組對(duì)照組t/χ2/M P 40 40 21.26±8.74 21.39±8.76 0.066 0.947 35（87.50）33（82.50）0.392 0.531 2（0，6）2（0，7）0.384 0.802

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（χ2=0.263，P=0.608）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)腸系膜主要為信封樣或互字樣結(jié)構(gòu)，具有連續(xù)性的特點(diǎn)，臨床對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)入路一直存在較大爭(zhēng)議，頭側(cè)中間入路是既往廣泛應(yīng)用的經(jīng)典入路方式之一，適用于多數(shù)結(jié)直腸癌患者[8～9]。頭側(cè)中間入路主要依據(jù)由點(diǎn)至線、線至面的方式進(jìn)行翻頁式手術(shù)，術(shù)中可優(yōu)先處理離斷血管，更加符合與腫瘤的無接觸原則，且術(shù)中可依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層解剖，能夠更好地處理變異血管，術(shù)式更易于醫(yī)生掌握，且更適合肥胖患者，醫(yī)生能夠較容易地找到正確的右腹膜后間隙，手術(shù)安全性較高[10]。但頭側(cè)中間入路也存在一定的缺點(diǎn)，例如有可能晃動(dòng)或接觸腫瘤，易導(dǎo)致腫瘤破裂，增加腫瘤種植腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，造成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，且腹腔外科干及其分支易出現(xiàn)變異，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，出血風(fēng)險(xiǎn)大[11]。

尾側(cè)入路是近年來臨床基于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)解剖理解所提出的一種腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的入路方式，手術(shù)醫(yī)生能夠直視腹膜后器官，解剖標(biāo)志更加明顯，也更容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，術(shù)后各炎癥介質(zhì)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)開始即可較為容易進(jìn)入正確的、天然的無血管解剖層次，手術(shù)更為流暢，可有效縮短手術(shù)時(shí)間[13]。中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)可充分顯露腸系膜上靜脈各屬支，有效降低血管根部裸化時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，避免損傷不必要的血管，尤其在處理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變和易損傷周圍臟器的Henle 干時(shí)，可有效避免損傷血管，減少手術(shù)出血量[14]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12 枚占比、陽性淋巴結(jié)數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異。表明中間尾側(cè)入路腹腔鏡切除術(shù)具有明顯的手術(shù)效果，且安全性好。與鄒瞭南等[15]研究結(jié)果相似。綜上所述，中間尾側(cè)聯(lián)合入路在腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用效果相較傳統(tǒng)頭側(cè)中間入路更佳，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，且無明顯并發(fā)癥，安全性相對(duì)較高。但本研究也存在一定的局限性，未觀察遠(yuǎn)期療效，今后還需進(jìn)一步深入研究。