曲莎莎

肺侵襲性真菌感染是一種因真菌侵襲并誘發(fā)支氣管和肺組織感染的呼吸系統(tǒng)疾病, 可引起呼吸道黏膜炎性反應(yīng)及肺組織炎癥肉芽腫, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)真菌隨血液播散而引發(fā)其他臟器真菌感染的情況, 危及患者生命安全［1］。臨床應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合氟康唑治療可有效控制肺內(nèi)真菌感染, 復(fù)發(fā)率及臨床效果顯著優(yōu)于單純氟康唑治療［2］。本科室通過應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合氟康唑治療肺侵襲性真菌感染患者, 臨床頗有成效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2021 年5 月本院呼吸內(nèi)科住院并接受治療的60 例肺侵襲性真菌感染患者為研究對象, 通過信封法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組30 例。試驗(yàn)組男14 例, 女16 例；年齡42～73 歲,平均年齡(55.31±6.44)歲；酵母樣真菌感染21 例,絲狀真菌感染9 例。對照組男15 例, 女15 例；年齡45～70 歲, 平均年齡(55.42±6.23)歲；酵母樣真菌感染18 例, 絲狀真菌感染12 例。兩組患者性別、年齡、真菌感染種類等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 真菌感染種類男女酵母樣真菌 絲狀真菌試驗(yàn)組 30 14 16 55.31±6.44 21 9對照組 30 15 15 55.42±6.23 18 12 χ2/t 0.067 0.067 0.659 P 0.796 0.947 0.417

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2007 年制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)》［3］中肺侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭疼等流感樣癥狀,咳嗽、呼吸困難、咳痰等呼吸道癥狀, 肺部影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)感染灶, 經(jīng)支氣管纖維鏡、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等證實(shí)為真菌感染, 并明確真菌感染種類。所有患者及家屬均知情, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能全程配合檢查及治療者；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；近期接受過抗真菌感染藥物治療者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)理化及影像學(xué)檢查, 通過肺內(nèi)深層組織活檢及痰、血培養(yǎng)明確真菌感染種類, 并排除鏈球菌感染引起的G 試驗(yàn)假陽性。日常監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征變化情況, 根據(jù)患者伴隨基礎(chǔ)疾病對癥用藥治療。對照組應(yīng)用氟康唑注射液(輝瑞制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20020009, 規(guī)格：50 ml∶100 mg)治療, 靜脈滴注, 首次12 h 以負(fù)荷劑量給藥0.6 g, 后每12 小時(shí)給藥0.4 g。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用伏立康唑(珠海億邦制藥股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20058964,規(guī)格：50 mg)治療, 靜脈滴注, 首次12 h 以負(fù)荷劑量給藥0.4 g, 后每12 小時(shí)給藥0.2 g。兩組患者連續(xù)給藥7 d 為1 個(gè)療程, 連續(xù)治療4 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者呼吸困難評分、G 試驗(yàn)陽性情況及治療效果。①通過MB-80S 微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)及真菌1-3-β-D-葡聚糖檢測試劑盒測定兩組患者治療后G 試驗(yàn)的真菌1-3-β-D-葡聚糖水平(G 試驗(yàn)陽性)。②通過呼吸困難量表(mMRC)評分評估患者用藥后呼吸困難程度, 以0～4 級5 級評分法評估呼吸困難由輕到重的程度, 評分越低表明呼吸困難緩解程度越佳。③效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：呼吸道癥狀與體征完全消失, 肺內(nèi)無啰音；有效：呼吸道癥狀與體征較治療前改善, 肺內(nèi)少量啰音；無效：呼吸道癥狀與體征無明顯改變或加重, 肺內(nèi)明顯啰音。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸困難評分及G 試驗(yàn)陽性情況比較治療后, 試驗(yàn)組呼吸困難評分為(0.61±0.12)分, G 試驗(yàn)陽性率為6.67%(2/30)；對照組呼吸困難評分為(1.52±0.23)分, G 試驗(yàn)陽性率為26.67%(8/30)。試驗(yàn)組呼吸困難評分、G 試驗(yàn)陽性率均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸困難評分及G 試驗(yàn)陽性情況比較［±s, n(%)］

表2 兩組患者呼吸困難評分及G 試驗(yàn)陽性情況比較［±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 呼吸困難評分(分) G 試驗(yàn)陽性試驗(yàn)組 30 0.61±0.12a 2(6.67)a對照組 30 1.52±0.23 8(26.67)t 19.213 4.320 P 0.000 0.038

2.2 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率為96.67%, 明顯高于對照組的80.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較(n, %)

3 討論

肺侵襲性真菌感染可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性感染指患者免疫功能正常, 而出現(xiàn)不同程度因真菌感染導(dǎo)致的呼吸道癥狀［4］。繼發(fā)性感染指患者伴隨宿主因素及免疫功能障礙的發(fā)病過程, 常見于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)的重癥感染者及惡性腫瘤疾病者。侵襲性真菌感染是老年患者常見的感染性疾病之一, 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的逐漸進(jìn)步, 侵襲性肺曲霉菌的診斷率越來越高, 尤其是在器官移植接受免疫抑制的患者、介入性治療感染及血液病患者接受長期大量的化療過程中較容易出現(xiàn)［5］。隨著研究不斷深入, 侵襲性曲霉菌肺炎的死亡率較高。對侵襲性真菌感染疾病, 臨床常通過痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢驗(yàn)確診, 此類檢查雖為本病的診斷金標(biāo)準(zhǔn), 但檢驗(yàn)耗時(shí)過久, 標(biāo)本易被污染, 影響結(jié)果準(zhǔn)確性。且多數(shù)危重癥及惡性血液性疾病患者難以承受肺深層組織檢查或其他有創(chuàng)性檢查操作。肺侵襲性真菌感染既影響患者的生存質(zhì)量, 又影響患者的化療周期, 在一定程度上影響了患者的治療, 減少患者生存期。據(jù)國外研究資料顯示, 血液系統(tǒng)化療患者的真菌性肺炎的發(fā)病率約為10%, 有資料研究顯示, 侵襲性真菌肺炎的發(fā)生是影響患者預(yù)后的因素之一。本次研究采用的氟康唑和伏立康唑均是最新一代的三氮唑類廣譜抗真菌藥, 具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn),尤其是在侵襲性真菌感染患者中被廣泛使用, 部分指南推薦該類藥物還可以用作真菌預(yù)防性用藥。伏立康唑被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)在2015 年批準(zhǔn)應(yīng)用于侵襲性肺曲霉菌病的治療。臨床藥理學(xué)研究顯示,該類藥物的作用機(jī)制主要通過限制羊毛甾醇14α-去甲基化酶, 該酶對真菌細(xì)胞色素P450 具有依賴性, 使真菌膜的麥角甾醇相關(guān)合成受阻。因?yàn)辂溄晴薮际呛铣烧婢?xì)胞膜的重要組成物質(zhì), 當(dāng)麥角甾醇合成受阻時(shí)和麥角甾醇的缺失破壞真菌細(xì)胞立體結(jié)構(gòu)的完整性,影響細(xì)胞膜的流動性、通透性、生物調(diào)節(jié)和膜上多種酶的活性, 最終導(dǎo)致真菌的死亡。有研究顯示, 伏立康唑還可以抑制真菌菌絲向孢子體轉(zhuǎn)化, 提高抗真菌作用［6］。體外研究顯示, 伏立康唑針劑對多種真菌有效,包括念珠菌屬(光滑念珠菌及克柔念珠菌)、新型隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌等［7］, 患者給藥后皮下組織液、水皰液、肺內(nèi)痰液及腹腔液等體液組織中均可檢測到一定藥物濃度。藥物首要代謝途徑為腎臟, 其中80%以上藥物以原形態(tài)通過排尿代謝出體外, 少量于肝臟組織中代謝［8］。伏立康唑上市后研究顯示, 伏立康唑有一定的肝功能損傷、視神經(jīng)損傷,因此在應(yīng)用過程中需要注意患者肝腎功能及視神經(jīng)情況［9,10］。本研究結(jié)果顯示, 伏立康唑較氟康唑在治療肺侵襲性真菌感染患者具有較好的臨床效果, 同時(shí)臨床應(yīng)用需要注意相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述, 對肺侵襲性真菌感染患者通過伏立康唑及氟康唑聯(lián)合治療, 可強(qiáng)化抗真菌療效, 有效改善患者呼吸困難癥狀, 值得臨床推廣。