邱霞 盧海英

（1 河南省商丘市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 商丘 476000；2 河南省寧陵縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 寧陵 476700）

未足月胎膜早破是一種常見的產(chǎn)科疾病，好發(fā)于孕37 周前，多由創(chuàng)傷、感染、胎膜受力不均等因素所致[1～2]。當胎膜破裂后，羊膜腔與外界產(chǎn)生可流動通道，而后外界的病菌、支原體等微生物容易經(jīng)陰道、宮頸口、可流動通道進入羊膜腔內(nèi)，誘發(fā)絨毛膜羊膜炎[3～4]。而絨毛膜羊膜炎可導致孕婦出現(xiàn)心率增快、體溫升高等不適癥狀，如不加以控制，會進一步影響胎兒的腦部發(fā)育，甚至誘發(fā)孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。尤其對于未足月胎膜早破患者，因胎兒發(fā)育未完全，此時若再合并絨毛膜羊膜炎，則導致新生兒死亡、新生兒肺炎等不良新生兒結(jié)局發(fā)生率更高[5]。因此，應(yīng)重點關(guān)注未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎的發(fā)生情況，并積極探尋影響未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生的因素，以期可通過提前干預(yù)的方式來降低未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析醫(yī)院2021年1月至2022年12月收治的65 例未足月胎膜早破患者臨床資料。患者年齡21～35 歲，平均年齡（26.98±2.84）歲；體質(zhì)量54～78 kg，平均體質(zhì)量（65.84±5.51）kg；初產(chǎn)婦：是23 例，否42 例；既往吸煙史：有16 例，無49 例。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合《婦產(chǎn)科學》[6]中胎膜早破診斷標準；（2）根據(jù)產(chǎn)婦末次月經(jīng)及影像學檢查，妊娠超過24 周但未達37 周；（3）婦科檢查見陰道內(nèi)有羊水流出；（4）臨床病歷資料完整；（5）產(chǎn)婦在醫(yī)院建卡產(chǎn)檢，完成分娩；（6）胎盤胎膜臍帶有常規(guī)病理檢查結(jié)果。排除標準：（1）存在嚴重肝腎功能障礙；（2）存在精神類疾病，無法配合完成檢查；（3）存在感染性疾?。唬?）存在先天性子宮發(fā)育畸形；（5）入院時已進入產(chǎn)程；（6）入院3 周內(nèi)曾接受過糖皮質(zhì)激素類藥物治療；（7）合并其他妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.3 干預(yù)方法 根據(jù)《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)標準，對未足月胎膜早破孕婦進行適當干預(yù)，并根據(jù)妊娠周數(shù)、母胎情況、家屬意愿等綜合評估，選擇合適處理方案，如終止妊娠、期待保胎治療等。干預(yù)措施：安排孕婦即刻入院，保證絕對臥床，同時通過胎心監(jiān)護儀監(jiān)護胎兒情況，如有不適及時處理；臥床期間4～8 h 監(jiān)測一次孕婦體溫、心率等變化情況；通過血常規(guī)檢查明確有無指標異常升高；觀察孕婦羊水的形狀、子宮有無壓痛等；減少或盡量避免不必要的婦科檢查；根據(jù)孕婦孕周及胎兒發(fā)育情況，若無妊娠禁忌，則給予促胎肺成熟、抗生素預(yù)防感染、抑制宮縮等期待療法；若出現(xiàn)明顯羊膜腔感染征象、胎兒窘迫等，則需立即通過剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)終止妊娠，并將新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）觀察及治療；對于孕周≥34 周且宮頸成熟、胎肺成熟孕婦，可引產(chǎn)，同時將新生兒轉(zhuǎn)入NICU 觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1 基線資料收集 由研究者設(shè)計基線資料調(diào)查表，通過查閱病歷收集并對比所有患者年齡、體重、體溫（取入院當天首次測量的體溫）、人工流產(chǎn)史（有、無）、貧血（是、否）、初產(chǎn)（是、否）、既往吸煙史（有、無）、胎位異常（是、否）、分娩方式（剖宮產(chǎn)、非剖宮產(chǎn)）、破膜至分娩時間、羊水過少（是、否）、糖尿病史（有、無）、產(chǎn)次、破膜孕周、產(chǎn)前白細胞計數(shù)、產(chǎn)前C 反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4.2 絨毛膜羊膜炎判定 參照《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)內(nèi)容判定絨毛膜羊膜炎。臨床絨毛膜羊膜炎：分娩前孕婦體溫≥38℃且存在下述表現(xiàn)中的一種：（1）孕婦陰道分泌物存在異味；（2）胎心率基線不低于160次/min 或孕婦心率不低于100 次/min；（3）血常規(guī)檢查中白細胞計數(shù)值≥15×109/L；（4）子宮異常敏感，觸摸有明顯壓痛。組織學絨毛膜羊膜炎：于分娩后，取孕婦的胎盤子面、羊膜絨毛膜拭子進行病理學檢查，若每高倍視野下多形核巨細胞浸潤個數(shù)超過5 個。符合以上標準即可診斷為發(fā)生絨毛膜羊膜炎。

1.4.3 羊水過少判定 于入院當天，通過B 超測量孕婦羊水情況，若測得羊水暗區(qū)最大深度≤2 cm 或羊水指數(shù)≤5 cm，即可診斷為羊水過少。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用統(tǒng)計學軟件SPSS25.0 對本研究數(shù)據(jù)進行處理，所有資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，且符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，通過點二列相關(guān)性分析破膜至分娩時間、羊水過少、糖尿病史與未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生的關(guān)系，采用Logistic 回歸分析檢驗未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生狀況65 例未足月胎膜早破患者中發(fā)生絨毛膜羊膜炎43例（組織學絨毛膜羊膜炎31 例、臨床絨毛膜羊膜炎12 例），占比66.15%；未發(fā)生絨毛膜羊膜炎22 例，占比33.85%。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比 兩組破膜至分娩時間、羊水過少、糖尿病史、產(chǎn)前CRP 水平對比有明顯差異（P＜0.05）；兩組年齡、體質(zhì)量、體溫、人工流產(chǎn)史、貧血等對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比（±s）

表1 兩組基線資料對比（±s）

相關(guān)資料未發(fā)生組（n=22）發(fā)生組（n=43）t/χ2P年齡（歲）體重（kg）體溫（℃）人工流產(chǎn)史[例（%）]0.2440.1970.9050.1900.8080.8440.3690.663貧血[例（%）]0.3300.566初產(chǎn)[例（%）]0.1850.667既往吸煙史[例（%）]0.0640.800胎位異常[例（%）]有無是否是否有無是否0.0240.876分娩方式[例（%）]剖宮產(chǎn)非剖宮產(chǎn)26.86±2.5765.65±5.3637.18±0.3412（54.55）10（45.45）16（72.73）6（27.27）7（31.82）15（68.18）5（22.73）17（77.27）3（13.64）19（86.36）18（81.82）4（18.18）27.05±2.9965.94±5.6537.10±0.3421（48.84）22（51.16）34（79.07）9（20.93）16（37.21）27（62.79）11（25.58）32（74.42）8（18.60）35（81.40）36（83.72）7（16.28）0.0001.000

續(xù)表

表1 兩組基線資料對比（±s）

相關(guān)資料未發(fā)生組（n=22）發(fā)生組（n=43）t/χ2P破膜至分娩時間（h）羊水過少[例（%）]3.7877.436＜0.0010.007糖尿病史[例（%）]是否有無4.0480.044產(chǎn)次（次）破膜孕周（周）產(chǎn)前白細胞（×109/L）產(chǎn)前CRP 水平（mg/L）130.27±12.296（27.27）16（72.73）6（27.27）16（72.73）2.34±1.1329.53±2.3510.52±4.264.67±1.04143.21±13.3927（62.79）16（37.21）23（53.49）20（46.51）2.45±1.0629.72±2.4112.47±4.345.41±1.250.3870.3031.9632.3840.6990.7630.0540.020

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)點二列相關(guān)性分析，破膜至分娩時間、羊水過少、糖尿病史與未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 破膜至分娩時間等與未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎的相關(guān)性

2.4 未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生狀況的影響因素分析 將破膜至分娩時間、羊水過少、糖尿病史作為自變量，具體賦值情況見表3，將未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況作為因變量（0=未發(fā)生，1=發(fā)生）。通過Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，破膜至分娩時間長、羊水過少、糖尿病史是未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 主要資料變量分析

表4 未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎發(fā)生的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

絨毛膜羊膜炎是胎盤絨毛膜和羊膜部位發(fā)生的急性炎癥，多與病原微生物進入羊膜腔誘發(fā)感染有關(guān)[7]。當孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎時，各種入侵羊膜腔內(nèi)的細菌、病毒會慢慢浸潤絨毛膜、胎盤等胎兒發(fā)育所必需部位，使胎兒無法汲取生長所需要的營養(yǎng)和氧氣，最終誘發(fā)胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局[8～9]。

本研究結(jié)果顯示，未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高達66.15%，且以組織學絨膜羊膜炎為主。分析其原因，胎膜破裂會破壞羊膜內(nèi)腔封閉性，使細菌容易借破裂縫隙進入羊膜腔內(nèi)，造成羊水、胎盤或胎兒感染，且破裂時間越長，感染的可能性越大[10～11]。未足月胎膜早破患者因胎兒發(fā)育未完全，故在排除妊娠禁忌后，多采用期待療法來幫助孕婦繼續(xù)妊娠，促進胎肺發(fā)育，但這也在無形中延長了胎膜破裂時間，導致未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率相對較高[12]。但因絨毛膜羊膜炎早期多無明顯癥狀和不良反應(yīng)，大多患者均是通過產(chǎn)后胎盤病理檢查確診，故臨床中組織學絨毛膜羊膜炎的診出率比臨床絨毛膜羊膜炎高。但無論是哪一種絨毛膜羊膜炎，均會對產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生影響，應(yīng)對其加以重視，以便早期發(fā)現(xiàn)可能影響新生兒發(fā)育的并發(fā)癥，及時干預(yù)，助力新生兒健康成長。

經(jīng)Logistic 回歸分析，羊水過少、破膜至分娩時間、糖尿病史是未足月胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生的影響因素。分析其原因為：（1）羊水過少：羊水是胎兒賴以生存的基礎(chǔ)[13]。而隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，羊水具有較好的抑菌作用，可抵御來自羊膜腔外界的病原菌感染[14]。因此當羊水量減少時，病原菌感染風險較高，進而增加絨毛膜羊膜炎發(fā)生的風險。（2）破膜至分娩時間：絨毛膜羊膜炎主要由病原菌經(jīng)由胎膜破裂縫隙進入羊膜腔感染所致，且羊膜破裂持續(xù)的時間越長，羊膜腔越容易被病原菌感染，所以隨著破膜至分娩時間的增加，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生可能性升高[15]。此外，隨著破膜至分娩時間的增加，羊膜腔內(nèi)的羊水量會逐漸減少，羊膜腔越容易被感染，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率增高。（3）糖尿病史：糖尿病患者因胰島素分泌異常，所以血液多呈高糖狀態(tài)。而這種異常的高糖血液狀態(tài)易滋生病菌并促進其生長和繁殖，繼而誘發(fā)感染。所以對于存在糖尿病史的未足月胎膜早破患者，其身體易受病菌侵襲，發(fā)生絨毛膜羊膜炎的可能性也相對較高。此外，對于存在糖尿病史的胎膜早破孕婦，身體循環(huán)代謝控制不佳，免疫球蛋白補體和抗體合成受限，導致孕婦防御功能存在缺陷，進而增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率。

針對上述影響因素，可采取以下措施預(yù)防絨毛膜羊膜炎的發(fā)生：（1）在胎膜早破后應(yīng)及時關(guān)注孕婦羊水量變化，對于羊水過少孕婦，應(yīng)及時檢測體溫、胎心等，如有異常，及時采取干預(yù)措施；（2）根據(jù)孕婦的身體狀況及胎兒發(fā)育情況，選擇合適的分娩方法，在保證安全的前提下盡可能縮短破膜至分娩時間；（3）對于存在糖尿病史的胎膜早破孕婦，應(yīng)通過科學的降糖方式來維持血糖水平在正常范圍，減少受病菌感染概率；此外在期待治療過程中，還應(yīng)密切注意孕婦的生命體征變化，及時識別孕婦有無發(fā)生感染，必要時可通過藥物來預(yù)防感染發(fā)生。

綜上所述，未足月胎膜早破患者有一定的絨膜羊膜炎發(fā)生風險，且以組織學絨膜羊膜炎為主，破膜至分娩時間、羊水過少、糖尿病史是影響其發(fā)生的因素，臨床上應(yīng)對其多加關(guān)注，以降低絨毛膜羊膜炎發(fā)生的可能性。