林得志

（中國人民解放軍聯(lián)勤部隊(duì)第九〇九醫(yī)院骨科 福建 漳州 363000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床較為常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，隨著病程的進(jìn)展可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至畸形等癥狀，限制日常活動，影響正常生活[1]。目前，膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療臨床以非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、抗炎藥物等為主，從而改善患者的臨床癥狀，但會延長患者的病程[2]。近年來，富血小板血漿（PRP）在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中得到廣泛應(yīng)用，該藥物含有大量的生長因子及蛋白質(zhì)，可對受損的組織起到修復(fù)作用[3]。幾丁糖作為免疫激活劑，具有良好的潤滑與生物阻隔作用，可抑制疤痕的形成，減少組織粘連，并能夠促進(jìn)生理性修復(fù)[4]。本探究選取收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，探討PRP 聯(lián)合幾丁糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果及機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按簡單隨機(jī)化法將2020年1月至2022年1月就診于本院的61 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分組。對照組30 例，男、女分別為20 例、10 例；年齡40～78 歲，平均（56.86±6.17）歲；病程1～5年，平均（3.21±0.78）年；膝關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence（K-L）分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級12 例。研究組31 例，男、女分別為22 例、8 例；年齡41～77 歲，平均（56.27±6.32）歲；病程1～5年，平均（3.19±0.75）年；K-L 分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級14 例。兩組一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字2019000071 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；K-L 分級為Ⅱ～Ⅲ級；均為單膝病變；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他膝關(guān)節(jié)病變；多臟器功能障礙；既往關(guān)節(jié)腔注射史；存在凝血功能障礙；精神及認(rèn)知功能障礙無法配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予塞來昔布膠囊（國藥準(zhǔn)字H20193414）口服，0.2 g/次，1 次/d。

1.3.2 研究組 采用PRP 聯(lián)合幾丁糖治療。PRP 治療：采集兩組清晨空腹靜脈血8 ml，注入PRP 制備套裝中離心，離心半徑為15 cm，以2000 r/min 離心10 min，抽取下層紅細(xì)胞后再次以2000 r/min 離心10 min，離心半徑不變。抽取上部血清后靜置1 min后充分搖勻，將血小板充分混于剩余血漿中得到PRP，所有操作均需在無菌條件下進(jìn)行。取仰臥位，對患肢進(jìn)行常規(guī)消毒后，叮囑患者略屈膝關(guān)節(jié)，于髕骨下方髕腱內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)針，在入針后回抽可見少量關(guān)節(jié)液則在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射0.5%利多卡因5 ml，將含套裝注射器連接針頭，將PRP 6～7 ml 經(jīng)注射器注入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)局部壓迫后屈伸膝關(guān)節(jié)使PRP 可均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)后對注射區(qū)域采用冰敷30 min，制動12 h。兩周注射一次，共治療6周。幾丁糖治療：取臥位，患肢屈曲90°，選擇髕骨或外（內(nèi)）膝眼為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，取9 號針頭緩慢穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在抽吸確認(rèn)有關(guān)節(jié)液后將幾丁糖（國械注準(zhǔn)20143142214）5 ml 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射。完成注入后將針頭退出，穿刺點(diǎn)再次進(jìn)行消毒處理，外貼醫(yī)用無菌敷貼后進(jìn)行患肢屈伸活動。每2 周注射1 次，共治療6 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。顯效為膝關(guān)節(jié)疼痛消失，患肢可自由收放，且關(guān)節(jié)活動度正常；有效為膝關(guān)節(jié)疼痛與治療前相比明顯緩解，患肢關(guān)節(jié)仍有受限，但可維持基本生活；無效為疼痛程度與治療前相比無任何緩解甚至加重，關(guān)節(jié)活動度無改善，生活受限。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血清指標(biāo)。取治療前后清晨空腹靜脈血8 ml，常規(guī)離心處理后存于-20℃的環(huán)境中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、骨保護(hù)素（OPG）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）水平。（3）膝關(guān)節(jié)量表評分。西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）量表包括疼痛（5 項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、關(guān)節(jié)功能（17 項(xiàng)）三個(gè)方面，采用5 點(diǎn)評分（0～4分）法進(jìn)行評估，得分越高則病情越嚴(yán)重。美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分量表共6 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，得分越低高則膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括局部紅腫、皮疹、腸胃不適等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。致炎因子、骨代謝指標(biāo)水平及膝關(guān)節(jié)量表評分等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)量表評分對比 兩組治療后WOMAC 評分較治療前降低，HSS 評分較治療前提高，且研究組治療后WOMAC 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)量表評分對比（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)量表評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

HSS治療前治療后對照組研究組組別nWOMAC治療前治療后3031 t P 65.74±6.2567.31±6.850.9340.35460.18±4.31*53.75±4.86*5.4600.00054.62±5.3755.06±5.820.3070.76065.18±4.76*71.29±4.25*5.2920.000

2.3 兩組致炎因子水平對比 兩組治療后TNF-α、PCT、hs-CRP 水平較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

表3 兩組治療前后致炎因子水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

hs-CRP（mg/L）治療前治療后對照組研究組組別nTNF-α（ng/ml）治療前治療后PCT（ng/ml）治療前治療后3031 t P 9.42±1.729.65±1.840.5040.6167.16±1.53*6.38±1.24*2.1910.0320.42±0.150.44±0.130.5570.5800.39±0.10*0.25±0.12*4.9420.00010.84±2.0811.04±2.110.3730.7118.27±2.41*6.34±2.32*3.1870.002

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)對比 兩組治療后MMP-3、 COMP 水平較治療前降低，OPG 水平較治療前升高，且研究組治療后MMP-3、COMP 水平低于對照組，OPG 水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

COMP（μg/L）治療前治療后對照組研究組組別nOPG（ng/L）治療前治療后MMP-3（μg/L）治療前治療后3031 t P 3.85±1.033.97±1.080.4440.6594.58±0.97*5.15±0.95*2.3190.02423.85±4.7124.16±4.670.2580.79716.53±2.78*11.25±2.36*8.0060.0004.75±1.054.64±1.070.4050.6873.30±0.82*2.75±0.96*2.4020.020

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（29.03%vs 20.00%）比較相近（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與年齡、肥胖、創(chuàng)傷等因素密切相關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化等會引起骨組織的增生，增加骨贅形成從而引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀[6～7]。故及時(shí)采取積極的措施進(jìn)行治療，以緩解疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能，對延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量具有重要意義。目前，對于該病臨床主要采用非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，雖可有效緩解患者的疼痛程度，但單一治療療效欠佳，無法滿足臨床需求[8]。

PRP 是通過采集患者自身的血漿進(jìn)行處理后，將血小板經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射達(dá)到治療的效果。PRP 可加快軟骨基質(zhì)的合成，并使其大量增殖、分化，可明顯抑制破骨細(xì)胞，加快軟組的愈合[9]。醫(yī)用幾丁糖也是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物之一，其富含高分子多糖類物質(zhì)，可發(fā)揮對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，并減輕疼痛程度[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率較對照組高，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著差異，提示PRP 聯(lián)合幾丁糖可提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，且安全可靠。分析原因：（1）PRP 富含大量的生長因子，其血小板濃度為全血濃度的2～7 倍，通過小分子通道可促進(jìn)Ⅱ型膠原與軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的糖蛋白合成，且利于軟骨細(xì)胞的增殖。（2）經(jīng)注射進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)可促進(jìn)透明質(zhì)酸的分泌與合成，從而發(fā)揮對關(guān)節(jié)腔、內(nèi)源性軟骨的保護(hù)作用。（3）醫(yī)用幾丁糖具有良好的生物相容性及降解性，其富含多糖類胺類物質(zhì)，可為軟骨的修復(fù)形成機(jī)械屏障提供營養(yǎng)基礎(chǔ)，從而加快關(guān)節(jié)腔的修復(fù)，減輕疼痛程度[11]。

有研究[12]表明，致炎因子在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展過程中起到重要作用。TNF-α 是參與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要細(xì)胞因子，與關(guān)節(jié)軟骨降解機(jī)制及干擾軟骨細(xì)胞功能密切相關(guān)。hs-CRP 能反映疾病炎癥的嚴(yán)重程度，在疾病早期可呈明顯升高趨勢。PCT 為肽類高分子物質(zhì)，在受到細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)時(shí)會急劇上升，在疾病早期的診斷中具有較高的敏感度[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后TNF-α、PCT、hs-CRP 水平比對照組低，提示PRP 聯(lián)合幾丁糖應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎可降低致炎因子水平。分析原因可能是由于新生細(xì)胞可排出壞死骨細(xì)胞，故PRP 注入后在修復(fù)壞死骨細(xì)胞后可生成新生軟骨細(xì)胞，從而降低致炎因子表達(dá)[14]。聯(lián)合幾丁糖具有良好的吸收性，在經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射后可維持局部藥物的濃度，對改善局部血液循環(huán)與關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境具有良好作用[15]。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后WOMAC、HSS 評分均優(yōu)于對照組，提示PRP 聯(lián)合幾丁糖可恢復(fù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，推測原因可能在于幾丁糖可潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力，減少摩擦與粘連，且在經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注入后可維持長效的藥物濃度，對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義。

綜上所述，PRP 聯(lián)合幾丁糖應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療的效果明顯，可降低致炎因子水平，改善骨代謝指標(biāo)，恢復(fù)膝骨關(guān)節(jié)功能，安全性高。