劉欣 陳偉 魯洲宏 駱蓉 王艷 嚴(yán)芳

（湖南省澧縣人民醫(yī)院 澧縣 415500）

股骨頸骨折是老年患者常見的骨折類型之一，約占全身骨折的3.6%。股骨頸骨折主要由間接或直接暴力導(dǎo)致股骨頭以下、股骨頸基頂部以上發(fā)生骨折，老年患者由于機(jī)體功能衰退、骨質(zhì)疏松及骨脆性增加，在受到輕微的創(chuàng)傷后即可造成骨折。目前，臨床針對(duì)老年股骨頸骨折患者主要以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式通過替換人工髖臼、股骨柄及股骨頭從而保證股骨頸部位解剖結(jié)構(gòu)正常，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1]。目前，已有諸多研究證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換在股骨頸骨折的治療中具有良好的效果，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議[2～3]。有學(xué)者認(rèn)為老年股骨頸骨折患者可能會(huì)合并諸多基礎(chǔ)疾病，應(yīng)先進(jìn)行控制后再行手術(shù)治療[4]。還有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療從而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高預(yù)后生活質(zhì)量[5]。鑒于此，本研究將對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同時(shí)機(jī)治療老年股骨頸骨折患者的療效進(jìn)行觀察，為臨床手術(shù)時(shí)間的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年12月湖南省澧縣人民醫(yī)院收治的104 例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中男56 例，女48 例；年齡65～82 歲，平均年齡（72.25±3.62）歲；受傷原因：跌倒傷67 例，交通事故18 例，墜落傷13 例，其他6 例；Garden 分型：Ⅲ型62 例，Ⅳ型42 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病10 例，冠心病9 例。兩組性別、年齡、受傷原因、Garden 分型及基礎(chǔ)疾病對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

組別n男（例） 女（例）年齡（歲）受傷原因（例）跌倒傷 交通事故 墜落傷 其他Garden 分型（例）Ⅲ型Ⅳ型基礎(chǔ)疾?。ɡ└哐獕?糖尿病 冠心病A 組B 組t/χ2/Z P 52522729 0.1550.694252372.14±2.9872.36±3.410.3500.72735321.7160.6331085 82433 290.6390.42419237 5464 50.8130.666

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥65 歲；Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型骨折；合并肝、腎等臟器功能不全；精神功能障礙無法正常交流；多發(fā)骨折；因腫瘤轉(zhuǎn)移的病理性骨折。

1.3 治療方法 兩組均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：取側(cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)取切口，以大粗隆為中點(diǎn)，近端處在粗隆與前后上棘之間的1/3 處，依次將皮膚、淺筋膜、深筋膜切開，并將臀大肌鈍性分離；于大粗隆止點(diǎn)部位處暴露外旋短肌，挫斷部分肌束，將梨狀肌、上孖肌、下孖肌切斷于止點(diǎn)，向近端翻起，在暴露關(guān)節(jié)囊后切開，在骨折線1.5 cm 左右將股骨頸垂直鋸斷，清除殘端后取出股骨頭，對(duì)其直徑進(jìn)行測(cè)量后選擇相應(yīng)的假體，再依次將髖臼打磨至軟骨面消失至松質(zhì)骨面。外展髖臼假體40°，以15°角前傾放置于臼內(nèi)，多次檢查髖臼假體是否安裝牢靠。之后對(duì)1～5 號(hào)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作，將假體置入試模，內(nèi)旋45°，內(nèi)收、外展及屈髖均為90°，確認(rèn)各方向活動(dòng)無脫位情況。取出試模假體使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)髖臼進(jìn)行沖洗，將股骨假體保持適當(dāng)?shù)那皟A角置入髓腔內(nèi)，安裝無誤后再次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，各方向角度與上述一致，再次確認(rèn)無脫落表現(xiàn)。在進(jìn)行假體安裝后對(duì)切口進(jìn)行反復(fù)沖洗，并進(jìn)行止血操作，對(duì)外旋短肌進(jìn)行縫合修補(bǔ)然后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合、包扎，外置引流。A 組于骨折24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；B 組于骨折24 h 后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。于術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)估，顯效：術(shù)后疼痛感較輕，髖關(guān)節(jié)可以正常伸展并能夠完成簡單的活動(dòng)；有效：疼痛相對(duì)明顯，但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，可在協(xié)助下完成日常簡單活動(dòng)；無效：疼痛程度劇烈，無法進(jìn)行日常正?；顒?dòng)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（3）髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)比髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分，量表包含疼痛（0～44分）、日?；顒?dòng)（0～14 分）、步態(tài)（0～11 分）、步行距離（0～11 分）、畸形（0～4 分）、輔助行走（0～11 分）及活動(dòng)范圍（0～5 分）等7 個(gè)方面，總分100 分，得分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。（4）血清指標(biāo)。采集兩組術(shù)前及術(shù)后7 d 清晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清保存待檢，采用比濁法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5b）、分泌型蛋白Dickkopf-1（DDK-1）水平。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)疼痛、脫位、深靜脈血栓（DVT）等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。圍術(shù)期指標(biāo)、Harris 評(píng)分、血清指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 A 組治療總有效率96.15%高于B 組的78.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

住院時(shí)間（d）A 組B 組組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）5252 t P 102.36±13.42105.68±12.471.3070.194445.37±35.26451.63±40.720.8380.40416.34±3.5817.01±4.130.8840.379

2.3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后7 d，兩組hs-CRP 水平均升高，但A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TRAP-5b、DDK-1 水平均降低，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表4 兩組血清指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

DDK-1（pg/ml）術(shù)前術(shù)后7 d A 組B 組組別nhs-CRP（ng/ml）術(shù)前術(shù)后7 d TRAP-5b（U/L）術(shù)前術(shù)后7 d 5252 t P 9.75±2.489.62±2.370.2730.78531.69±10.28*45.52±10.74*6.7080.0003.24±1.053.18±1.030.2940.7692.16±0.53*2.56±0.66*3.4080.0013876.43±573.413859.27±568.370.1530.8782173.26±408.42*2770.38±415.80*7.3880.000

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月，兩組Harris 評(píng)分升高，且A 組高于B 組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組Harris 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表5 兩組Harris 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月tP A 組B 組525273.41057.5580.0000.000 t P 18.45±2.3617.84±2.511.2770.20573.45±4.8662.71±5.0311.0730.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

老年群體多伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)強(qiáng)度減弱等情況，在受到輕微外力時(shí)即可造成股骨頸骨折。目前，臨床針對(duì)股骨頸骨折患者主要以手術(shù)治療為主，盡可能保留股骨頭、避免股骨頭壞死并達(dá)到骨性愈合是主要目的[7]。與其他群體相比，老年患者的臟器功能退化，且易伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且多合并骨質(zhì)疏松，手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效較為一般，不利于預(yù)后恢復(fù)[8]。為改善老年股骨頸骨折患者預(yù)后，國內(nèi)外均對(duì)手術(shù)時(shí)間的選擇進(jìn)行探究，但仍未完全統(tǒng)一。

相關(guān)研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)股骨頸骨折患者預(yù)后具有重要意義，大部分學(xué)者認(rèn)為在入院后盡快接受手術(shù)治療可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及死亡率[9～10]。但臨床實(shí)際常受到節(jié)假日、急診手術(shù)時(shí)間限制、患者手術(shù)意愿較低、抗凝藥物停藥時(shí)間等因素的限制，導(dǎo)致臨床手術(shù)時(shí)間的拖延，從而喪失最佳手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，A 組治療總有效率（96.15%）高于B組（78.85%），但兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無顯著差異。這提示與骨折24 h 后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，24 h 內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效更佳，且安全可靠。分析原因可能是由于股骨頸骨折的結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，在骨折發(fā)生后若未及時(shí)接受手術(shù)治療，則可見患處出現(xiàn)較多纖維肉芽組織，手術(shù)過程中的剝離操作可增加出血量；此外，受損至手術(shù)時(shí)間越長，對(duì)組織清除難度就會(huì)越高，手術(shù)時(shí)間延長會(huì)影響術(shù)后的療效[11～12]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 個(gè)月兩組Harris評(píng)分均升高，且A 組高于B 組。這提示24 h 內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。肖衛(wèi)東等[13]對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的180 例老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行治療結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在骨折后24 h 內(nèi)接受治療的患者Harris 評(píng)分明顯高于骨折后1～3 d 接受治療的患者。張啟鋒等[14]亦對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的股骨頸骨折患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，骨折后1 d 內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者術(shù)后Harris 評(píng)分高于骨折后2～3 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，均與本研究結(jié)果一致。

在受到手術(shù)操作、麻醉等醫(yī)源性損傷后可導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子水平異常升高，可反映損傷與感染程度。TRAP-5b、DKK-1 是臨床評(píng)估骨折手術(shù)患者療效的常用指標(biāo)，前者為骨吸收標(biāo)志物，可對(duì)骨礦物質(zhì)起到降解作用，因此血清指標(biāo)水平越高則預(yù)后越差。DKK-1 可對(duì)骨形成相關(guān)信號(hào)通路起到抑制作用，并能夠阻斷成骨細(xì)胞的分化，且可對(duì)破骨細(xì)胞的分化起到加強(qiáng)作用[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，A 組hs-CRP、TRAP-5b、DDK-1 水平均低于B 組，提示盡早接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者血清指標(biāo)恢復(fù)更好。但本研究為回顧性分析，樣本量納入較少且隨訪時(shí)間短，結(jié)果可能存在一定偏差，后期仍需大樣本量、長隨訪時(shí)間的研究加以論證。綜上所述，與骨折24 h 后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，24 h 內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效更佳，可改善髖關(guān)節(jié)功能及血清指標(biāo)，安全可靠。