陳敬麗 金書紅 蔡芳菲

（河南省安陽市眼科醫(yī)院眼科 安陽 455000）

眼瞼腫瘤屬于臨床較為常見的一種眼部腫瘤疾病，一般需通過手術(shù)切除治療。但因眼瞼腫瘤需進(jìn)行大面積切除，術(shù)后常會導(dǎo)致眼瞼缺損，直接影響患者術(shù)后眼部功能和美觀度，所以眼瞼腫瘤切除后需通過眼瞼缺損修復(fù)來改善眼瞼形態(tài)及功能，從而有效保護(hù)眼球[1～2]。目前，眼瞼腫瘤切除后的眼瞼缺損修補(bǔ)方式較多，療效及安全性也存在一定差異[3～5]。因此，尋找一種療效確切、安全性高的眼瞼缺損修補(bǔ)方式具有重要意義。本研究對80 例行眼瞼腫瘤切除術(shù)患者進(jìn)行對照研究，觀察術(shù)后不同眼瞼缺損修補(bǔ)方式的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月至2022 年6 月在醫(yī)院行眼瞼腫瘤切除術(shù)的80 例（80 只眼）患者作為研究對象，按隨機(jī)對照原則分為兩組，各40 例（40只眼）。對照組男23 例，女17 例；年齡39～72 歲，平均（53.10±9.55）歲；發(fā)病部位：左眼24 例，右眼16例；疾病類型：基底細(xì)胞癌19 例，瞼板腺癌11 例，鱗狀細(xì)胞癌7 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度18 例，中度15 例，重度7 例；眼瞼缺損深度：前層缺損17 例，后層缺損16 例，全層眼瞼完全性缺損7 例。研究組男22 例，女18 例；年齡37～73 歲，平均（53.21±10.27）歲；發(fā)病部位：左眼22 例，右眼18 例；疾病類型：基底細(xì)胞癌17 例，瞼板腺癌12 例，鱗狀細(xì)胞癌8 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度16 例，中度16 例，重度8 例；眼瞼缺損深度：前層缺損15 例，后層缺損17 例，全層眼瞼完全性缺損8 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：倫理字201800312 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為眼瞼腫瘤；單眼發(fā)??；有眼瞼腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證；依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾病者；肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；無法耐受眼瞼缺損修補(bǔ)治療者。

1.3 治療方法 （1）修復(fù)材料：對照組使用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為修復(fù)材料。將患者下唇翻轉(zhuǎn)，借助美藍(lán)標(biāo)記需要切取的唇黏膜區(qū)域，常規(guī)消毒后給予局部浸潤麻醉；接著切取全層唇黏膜，完成后對下唇部位進(jìn)行縫合處理；最后將唇黏膜修剪成薄片后待用。鄰近皮瓣的切取區(qū)域?yàn)轱D側(cè)或是鼻側(cè)。研究組使用異體鞏膜作為修復(fù)材料。供體為受絕對青光眼或是眼球破裂傷影響而摘除的眼球，在獲取修復(fù)材料時需于絕對無菌條件下對眼球表層筋膜、脂肪以及角膜全部剪除，有效清除其內(nèi)容物和鞏膜內(nèi)表層色素膜，然后借助生理鹽水多次沖洗。沖洗完成后將鞏膜連續(xù)浸泡在95%乙醇內(nèi)3 d，接著再浸泡在含有75%乙醇的密封瓶內(nèi)，最后放在-4℃環(huán)境中保存。（2）手術(shù)方法：對照組術(shù)后通過自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼缺損。將修剪好的自體唇黏膜放在缺損部位以替代結(jié)膜、穹隆，然后對位縫合處理；同時，將修剪好的鄰近皮瓣替代眼瞼淺層，然后對位縫合處理；手術(shù)完成后加壓包扎1 周，在此期間進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。術(shù)后1 周間斷性拆線，術(shù)后12 d 全部拆線。研究組術(shù)后通過異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼缺損。取出異體鞏膜借助生理鹽水進(jìn)行復(fù)水處理10 min 左右，根據(jù)患者瞼板缺損面積、形狀等特點(diǎn)對異體鞏膜適當(dāng)修剪處理。接著將鞏膜片表膜、脈絡(luò)膜分別朝向角膜、皮膚的狀態(tài)放在瞼板缺損部位。在對上瞼進(jìn)行修復(fù)時，要先對眼瞼缺損部位進(jìn)行修剪，使之成為“矩形”，并對內(nèi)外眥皮膚行垂直弧形切口，對眼輪匝肌給予鈍性分離處理，讓其于內(nèi)外眥皮膚部位有效暴露。然后將鞏膜片縫合固定在內(nèi)外眥皮膚上，并對鞏膜片上緣、上瞼提肌間斷性縫合處理。在對下瞼進(jìn)行修復(fù)時，要先將鞏膜片置入已分離的結(jié)膜囊中，然后對結(jié)膜、鞏膜片下緣間斷性縫合處理。如果結(jié)膜無法覆蓋鞏膜片，需于結(jié)膜縫合完成后，將其褥式固定于鞏膜片上，同時將皮膚、眼輪匝肌均固定在鞏膜片下緣，從而讓眼瞼邊緣可顯露一部分鞏膜。手術(shù)完成后的加壓包扎、抗感染及拆線等處理方法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）眼瞼缺損修復(fù)效果：根據(jù)眼瞼形態(tài)、功能，瞼裂長度、高度差值等改變進(jìn)行療效評估。修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均完全或基本恢復(fù)，瞼裂長度、高度差值＜2 mm，同時眼瞼閉合狀態(tài)良好，未出現(xiàn)瞼內(nèi)翻或是瞼外翻現(xiàn)象為痊愈；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均得到一定程度改善，瞼裂長度、高度差值＜2 mm，同時眼瞼邊緣部位存在輕微切痕評為好轉(zhuǎn)；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均未見明顯改變，或是植皮出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象評為無效。以痊愈率、好轉(zhuǎn)率之和作為總有效率。（2）瞼裂長度與高度差值：記錄兩組修復(fù)前后瞼裂長度、高度差值。（3）生活質(zhì)量：修復(fù)前后借助健康調(diào)查簡表（SF-36）對兩組生活質(zhì)量展開評估，包括生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、軀體疼痛（BP）、精力（VT）、精神健康（MH）、社會功能（SF）及一般健康狀況（GH）8 個維度，各個維度以100 分為最高分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)縫線崩脫、上瞼下垂及瞼緣切痕等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。瞼裂長度與高度差值，生活質(zhì)量評分等計量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；眼瞼缺損修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較 研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對照組（77.50%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組瞼裂長度與高度差值比較 兩組修復(fù)后瞼裂長度與高度差值均低于修復(fù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組瞼裂長度與高度差值比較（mm，）

表2 兩組瞼裂長度與高度差值比較（mm，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組修復(fù)后SF-36 評分均高于修復(fù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SF-36 評分比較（分，）

表3 兩組SF-36 評分比較（分，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

眼瞼腫瘤在臨床較常見，其治療方法是根據(jù)病灶位置、大小、惡性程度及患者年齡而定，主要包括手術(shù)、冷凍、放射、化學(xué)及鐳射等，對于一般良性腫瘤而言，如果病灶體積不大，可給予持續(xù)追蹤觀察，一旦腫瘤體積增加至影響視力或是外觀的程度，則需借助激光或手術(shù)療法進(jìn)行治療，總體治療原則為清除病變，并注意保護(hù)眼瞼生理形態(tài)及功能，同時兼顧容貌外觀[6～7]。對于眼瞼腫瘤切除造成的眼瞼缺損，需盡快給予修復(fù)重建處理，從而促進(jìn)眼瞼閉合功能恢復(fù)，否則受眼球暴露等因素影響會引起角膜潰瘍、角膜炎等，直接影響患者視力水平甚至損傷眼球[8～9]。臨床發(fā)現(xiàn)，瞼板具有支持眼瞼、傳導(dǎo)動力等作用，改善瞼板狀態(tài)不僅可有效促進(jìn)眼瞼結(jié)構(gòu)恢復(fù)，還有助于維持眼瞼的自由活動功能[10]。所以，合理選用瞼板替代物尤為重要。

既往臨床常選用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為瞼板的替代物來修復(fù)眼瞼缺損部位，雖可獲得良好的美容修復(fù)效果，但也存在下述問題：（1）自體取材會給患者機(jī)體帶來一定的創(chuàng)傷及疼痛，影響身心舒適度；（2）取材部位選取會導(dǎo)致手術(shù)難度有所增加；（3）移植后皮瓣存活率不理想會直接影響手術(shù)修復(fù)效果；（4）術(shù)后瘢痕收縮不僅可引起眼瞼變形或萎縮，還會增加瞼內(nèi)翻或外翻的發(fā)生風(fēng)險，直接影響患者眼部美觀度，甚至影響眼部功能，降低患者生活質(zhì)量[11～12]。近年來，隨著醫(yī)療整形技術(shù)快速發(fā)展，異體鞏膜移植因具有易取材、易消毒及易長時間保存等諸多優(yōu)點(diǎn)，在眼瞼缺損修補(bǔ)中逐漸得到廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對照組（77.50%）高，修復(fù)后瞼裂長度與高度差值較對照組低，SF-36 評分較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。提示在眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補(bǔ)中進(jìn)行異體鞏膜移植可更有效地促進(jìn)眼瞼形態(tài)及功能恢復(fù)，療效及安全性均優(yōu)于自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，有助于提升生活質(zhì)量。分析原因：異體鞏膜可按眼瞼缺損情況適當(dāng)切取，不僅硬度合適，而且組織抗原小，通常不會出現(xiàn)排斥現(xiàn)象。鞏膜是由膠原纖維組織交織形成的一種板層結(jié)締組織，組織抗原性處于較低水平；鞏膜移植屬于一種結(jié)構(gòu)性移植，移植后可有效支持受損眼瞼，促進(jìn)宿主同類細(xì)胞定居，同時移植后的鞏膜在溶解過程中可有效誘導(dǎo)結(jié)締組織生成，所以鞏膜移植后通常不會出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，有助于提高修復(fù)效果及安全性[14～15]。

綜上所述，與自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移相比，異體鞏膜移植應(yīng)用于眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補(bǔ)中可獲得更滿意的修復(fù)效果，有效促進(jìn)眼瞼形態(tài)、功能恢復(fù)，提高臨床修復(fù)安全性，進(jìn)而有助于提升患者的生活質(zhì)量。