李慧 王玉偉 李銀鈴 趙麗慧

（河南省胸科醫(yī)院心臟外科六十區(qū) 鄭州 450000）

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）受多種因素影響，如情緒激動(dòng)、用力等會(huì)使血壓迅速增高，導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜彈性薄弱處或下降處血管破潰，經(jīng)血壓作用血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜血管破潰處流入粥樣硬化變性的中層，進(jìn)而形成主動(dòng)脈夾層[1]。臨床根據(jù)病變部位累及血管范圍不同，產(chǎn)生不同的夾層對(duì)AAD 進(jìn)行分型。Stanford 分型已成為主流分型，包括Stanford A 型與B 型，其中A 型發(fā)病率較高，急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（ASAAD）已成為心血管外科的重癥疾病[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，治療ASAAD 的方案也隨之變化，從以往的人工血管置換術(shù)演變?yōu)槿缃竦难芮粌?nèi)治療，具有創(chuàng)傷小、起效快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到了許多學(xué)者的認(rèn)可[3]。但如何規(guī)避手術(shù)治療ASAAD 患者圍術(shù)期的并發(fā)癥，仍然是臨床治療的一個(gè)難題，盡管手術(shù)方式及術(shù)后管理不斷發(fā)展，但并發(fā)癥仍無(wú)法忽視。急性肺損傷（ALI）為ASAAD 圍術(shù)期發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，高達(dá)約50%，會(huì)增加患者術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間，不僅影響疾病轉(zhuǎn)歸，還增加了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后及患者生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)階段，有關(guān)ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI 的機(jī)制尚未完全明確。鑒于此，本研究對(duì)ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI 進(jìn)行多因素分析，以探索ALI 的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年1 月至2023年1 月于醫(yī)院接受手術(shù)治療的80 例ASAAD 患者臨床資料，其中男44 例，女36 例；年齡35～58 歲，平均年齡（45.36±4.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2，平均BMI（21.02±1.11）kg/m2；有吸煙史36例；合并高血壓30 例，合并糖尿病40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：LHGJ20230001002）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9版）》[5]中的ASAAD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 血管造影檢查確診；接受手術(shù)治療且符合手術(shù)指征；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部疾?。缓喜?yán)重心、肝、腎功能不全；手術(shù)前7 d 內(nèi)使用過(guò)激素、免疫抑制劑及抗凝藥物治療；合并惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 統(tǒng)計(jì)80 例患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史[吸煙指數(shù)（每日吸煙數(shù)×吸煙年限）≥200 視為有吸煙史]、高血壓史[符合《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[6]中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)]、糖尿病史[符合《2 型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[7]中糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h 分別抽取患者靜脈血3 ml，離心處理后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)術(shù)前炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）]水平、圍術(shù)期組織因子（TF）水平；另抽取患者靜脈血3 ml，置于含有抗凝劑的試管中充分搖勻后待測(cè)，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)圍術(shù)期D-二聚體（D-D）水平。

1.4 ALI 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[8]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在ALI 發(fā)病高危因素；（3）發(fā)病迅速，呼吸窘迫及呼吸速率增快；（4）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg，有低氧血癥；（5）肺毛細(xì)血管楔壓＜18 mm Hg；（6）胸部影像學(xué)檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。將圍術(shù)期發(fā)生ALI 的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生ALI的患者納入未發(fā)生組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALI 發(fā)生率 80 例ASAAD 患者中有39 例患者發(fā)生ALI，發(fā)生率為48.75%。

2.2 兩組一般資料對(duì)比 兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

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2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 發(fā)生組術(shù)前IL-6 及IL-8 水平、圍術(shù)期TF 及D-D 水平均高于未發(fā)生組，術(shù)前IL-10 水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（）

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2.4 多因素分析 將ASAAD 圍術(shù)期ALI 發(fā)生狀況作為因變量，發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0，將表1、表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10 水平，圍術(shù)期TF 水平、D-D 水平）作為協(xié)變量（均為連續(xù)變量），將單項(xiàng)Logistic 回歸分析后，將P值放寬至＜0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，術(shù)前IL-6 及IL-8 水平、圍術(shù)期TF 及D-D 水平均為ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI 的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），術(shù)前IL-10 水平是保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI 的多因素分析

3 討論

ASAAD 發(fā)病率持續(xù)增加，急診手術(shù)為治療該病的重要手段，盡管手術(shù)技術(shù)不斷改善，圍術(shù)期病死率仍居高不下。ALI 為導(dǎo)致ASAAD 圍術(shù)期不良結(jié)局的重要原因之一，其發(fā)病急、病情重、治愈率低，臨床尚未明確其具體發(fā)病機(jī)制，主要由多種因素共同作用，若未得到及時(shí)治療，可能會(huì)形成急性呼吸窘迫綜合征，死亡率約為40%[9]。本研究80 例患者中有39 例圍術(shù)期發(fā)生ALI，發(fā)生率為48.75%，與以往研究結(jié)果相近，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為，ALI會(huì)引發(fā)纖溶、凝血系統(tǒng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)與肺部氧合功能障礙，最終損傷肺部組織，但人體內(nèi)凝血、炎癥反應(yīng)、纖溶系統(tǒng)調(diào)控作用較為復(fù)雜，現(xiàn)尚無(wú)臨床一致認(rèn)可的指標(biāo)用于預(yù)測(cè)或評(píng)估ALI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，了解ASAAD 圍術(shù)期ALI 發(fā)生的影響因素，進(jìn)行早期預(yù)判與干預(yù)，可有效降低ALI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者生存質(zhì)量、生存率具有重要意義，且在為臨床制定治療方案上具有明顯的指導(dǎo)作用。

本研究對(duì)比發(fā)生組與未發(fā)生組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示，發(fā)生組術(shù)前IL-6、IL-8 水平、圍術(shù)期TF、圍術(shù)期D-D 水平相比未發(fā)生組較高，術(shù)前IL-10 水平較未發(fā)生組低，進(jìn)一步經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10 水平、圍術(shù)期TF 水平、圍術(shù)期D-D 水平均為ASAAD 圍術(shù)期發(fā)生ALI的影響因素。分析因素如下，（1）術(shù)前炎癥因子水平：ALI 實(shí)質(zhì)為多種因素導(dǎo)致炎癥因子釋放，誘發(fā)肺部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺功能損傷的一種病理狀態(tài)。IL-6、IL-8、IL-10 均為經(jīng)典的炎癥因子，有研究顯示，IL-6、IL-8 與PaO2/FiO2水平呈負(fù)相關(guān)，IL-6 水平可有效評(píng)估ASAAD 患者氧合功能受損程度，當(dāng)肺部組織因挫傷、炎癥刺激等因素?fù)p傷時(shí)，血清IL-6水平會(huì)顯著上升，且持續(xù)時(shí)間久；IL-8 水平越高，表明白細(xì)胞浸潤(rùn)肺組織程度越高，肺部氣體彌散功能及肺部影響越差[11]。因此，IL-6、IL-8 高表達(dá)會(huì)引發(fā)ALI。IL-10 屬于抑炎因子，具有抑制IL-6、IL-8 表達(dá)作用，從而發(fā)揮抑炎作用，其表達(dá)水平對(duì)維持炎癥因子/抗炎因子平衡至關(guān)重要[12]。因此IL-10 為ALI 的保護(hù)因子，提高IL-10 水平有助于預(yù)防ALI 發(fā)生。（2）圍術(shù)期TF 水平：TF 主要來(lái)自血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管壁完整情況下，TF 無(wú)法與血液接觸，因此血液循環(huán)中TF 含量極少，而ASAAD 發(fā)病后，血管壁會(huì)破裂，從而導(dǎo)致大量TF 被激活，進(jìn)入血液循環(huán)中，使TF 在血液中呈高表達(dá)。有研究指出，異常的TF 會(huì)激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成或血管外纖維蛋白沉積，已成為ALI 與心肌梗死等疾病的重要發(fā)病基礎(chǔ)[13]。因此，圍術(shù)期TF 高水平可表示ALI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。（3）圍術(shù)期D-D 水平：有研究指出，ALI 發(fā)生與發(fā)展中存在凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象，其主要病理改變表現(xiàn)為促凝機(jī)制加強(qiáng)，會(huì)使纖維蛋白沉積與血栓生成[14]。D-D 屬于一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平在一定程度上可反映機(jī)體凝血功能平衡狀況，高表達(dá)時(shí)提示機(jī)體存在高凝狀態(tài)。ASAAD 術(shù)前已存在ALI的患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，D-D 水平呈高表達(dá)，會(huì)持續(xù)刺激炎癥因子水平，增加血管內(nèi)皮滲透性，導(dǎo)致患者肺部凝血酶、纖維酶沉淀，影響肺泡表面活性物質(zhì)形成，易引發(fā)ALI[15]。受麻醉、手術(shù)治療及體外循環(huán)等因素的影響，手術(shù)會(huì)明顯降低PaO2/FiO2，促進(jìn)D-D 生成，加重機(jī)體高凝狀態(tài)，從而惡化ALI 程度。因此，ASAAD 圍術(shù)期ALI 患者D-D 水平與PaO2/FiO2具有負(fù)相關(guān)性，可有效預(yù)測(cè)ALI 發(fā)生。

綜上所述，ASAAD 圍術(shù)期ALI 發(fā)生率較高，術(shù)前IL-6、IL-8 水平升高、IL-10 水平降低、TF、D-D 水平升高的患者更易發(fā)生ALI，建議臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在上述危險(xiǎn)因素的患者，完善臨床相關(guān)檢查，盡早予以干預(yù)手段，以改善疾病轉(zhuǎn)歸。