葉子聰 戴佳真 林春藝

（福建省漳州市醫(yī)院心血管內(nèi)科 漳州 363000）

據(jù)統(tǒng)計，目前我國房顫發(fā)病率為0.65%，其發(fā)生與年齡存在正相關(guān)性，超過80 歲人群的發(fā)病率高達(dá)7.5%[1]。既往臨床常用藥物治療方案對持續(xù)性房顫患者的心室率加以控制，并通過服用抗凝藥物降低缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，但效果仍有很大提升空間[2～3]。近年來，心血管內(nèi)科正尋找一種治療持續(xù)性房顫的有效非藥物療法，其中射頻消融在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，其屬于一種安全有效的治療技術(shù)，獲得諸多指南的推薦，與常規(guī)藥物治療方案相比，導(dǎo)管射頻消融可更有效控制房顫發(fā)作及心室節(jié)律，減輕患者癥狀，提升其生活質(zhì)量[4～5]。而左房BOX 射頻消融具有電傳導(dǎo)隔離作用[6]。臨床發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)中，射頻消融所致?lián)p傷面積、透壁深度等對于永久肺靜脈隔離有一定影響[7]。常規(guī)導(dǎo)管射頻消融評估損傷面積、透壁深度等參數(shù)缺乏客觀依據(jù)，評估結(jié)果容易被術(shù)中局部電位、局部溫度以及導(dǎo)管壓力變化等因素所影響，因此術(shù)者缺乏一個可直接評估心肌消融損傷程度的直觀參數(shù)。近年來，隨著臨床研究的逐漸深入，消融指數(shù)（AI）的出現(xiàn)可讓術(shù)者更直觀地評估術(shù)中心肌消融損傷程度。鑒于此，本研究探討AI 指導(dǎo)持續(xù)性房顫左房BOX 射頻消融的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月至2022 年5 月于漳州市醫(yī)院治療的60 例持續(xù)性房顫患者，按隨機(jī)對照原則分為對照組和AI 組，各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡48～78 歲，平均（64.44±8.73）歲；左房內(nèi)徑23～38 mm，平均（31.12±4.68）mm；左室射血分?jǐn)?shù)50%～64%，平均（56.26±7.14）%；合并癥類型：外周動脈粥樣硬化15 例，冠心病14 例，高血壓10 例，糖尿病5 例，腎功能不全2 例。AI 組男16 例，女14 例；年齡46～79 歲，平均（64.52±9.10）歲；左房內(nèi)徑24～37 mm，平均（31.03±4.10）mm；左室射血分?jǐn)?shù)51%～63%，平均（56.18±6.20）%；合并癥類型：外周動脈粥樣硬化16 例，冠心病14 例，高血壓12 例，糖尿病4 例，腎功能不全3 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（批號：倫理字202000377 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；房顫發(fā)病時間＞7 d；年齡18～80 歲；有導(dǎo)管射頻消融術(shù)或左房BOX 射頻消融術(shù)適應(yīng)證；心臟彩超結(jié)果提示左房內(nèi)徑＜45 mm；知情自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：左心房存在血栓者；依從性較差者；合并惡性腫瘤、存在活動性出血或腦卒中癥狀者；心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)屬于瓣膜性房顫者；隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 所有患者借助X 線進(jìn)行房間隔穿刺術(shù)2 次，穿刺后行左房、肺靜脈造影，使用100 IU/kg 肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H37021294）進(jìn)行抗凝處理。分別放置環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管（Lasso）、壓力導(dǎo)管，在CARTO 系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行快速解剖建模處理。在左房、肺靜脈建模完成后，向左心房、肺靜脈內(nèi)置入壓力消融導(dǎo)管，將所有患者的射頻消融功率設(shè)為35 W，溫度＜43℃。在此基礎(chǔ)上，對照組行常規(guī)導(dǎo)管射頻消融：進(jìn)行逐點(diǎn)射頻消融處理，各消融點(diǎn)相距5 mm 左右，局部電位完全消失后即可停止治療。AI組行AI 指導(dǎo)下持續(xù)性房顫左房BOX 射頻消融：于AI 指導(dǎo)下對左心房不同部位設(shè)置不同AI 能量值展開逐點(diǎn)射頻消融，各消融點(diǎn)相距5 mm 左右，待消融點(diǎn)達(dá)到相應(yīng)AI 參數(shù)后即可停止消融處理。兩組射頻消融完成后，在雙側(cè)肺靜脈置入Lasso 電極以了解其是否隔離成功，如果未隔離成功，則需將Lasso 電極進(jìn)行激動標(biāo)測以完成補(bǔ)點(diǎn)消融。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組總放電時長、消融放電次數(shù)、每點(diǎn)消融時間、需要補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)。（2）近期復(fù)發(fā)率：分別于術(shù)后3 個月、6 個月時統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)率。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)心包填塞、左心房食道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月時，通過參考健康調(diào)查簡表（SF-36）自擬生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行評估，共包括生理功能、心理功能、社會功能及整體健康狀況4 個方面，各方面以0～100 分作為評分范圍，評分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量各項評分等計量資料以（）表示，采用t檢驗；近期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 AI 組總放電時長、每點(diǎn)消融時間較對照組更短（P＜0.05）；兩組消融放電次數(shù)、需要補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)相當(dāng)（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組近期復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后3 個月、6 個月時復(fù)發(fā)率相當(dāng)（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組近期復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均無心包填塞、左心房食道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評分相當(dāng)（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組生活質(zhì)量評分均較術(shù)前更高，且AI 組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：和本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

迷宮手術(shù)作為近年來臨床治療房顫的一種常用術(shù)式，不僅療效確切，且術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較低[9]。但該術(shù)式存在操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大等問題，近年來在臨床上的應(yīng)用明顯受限，取而代之的是多形式能源的消融治療，其中以射頻消融為主。近年來，隨著臨床對房顫研究的逐漸深入，諸多學(xué)者也對其發(fā)病與維持機(jī)制產(chǎn)生了更新、更全面的認(rèn)識，大部分學(xué)者認(rèn)為左心房后壁、肺靜脈連接異常以及電傳導(dǎo)等因素與房顫的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[10]。而BOX 射頻消融可通過對肺靜脈、左房后壁產(chǎn)生隔離作用，從而發(fā)揮治療作用，近年來在臨床射頻消融治療中得到了廣泛關(guān)注。

臨床發(fā)現(xiàn)，射頻能量可通過讓心肌失去電傳導(dǎo)壞死，而決定手術(shù)療效的重要因素是壞死灶深度。通常情況下，射頻消融對心肌的損傷深度與射頻功率、消融放電時間和導(dǎo)管貼靠壓力等參數(shù)存在正相關(guān)性[11]。同時，射頻消融是一種借助熱效應(yīng)發(fā)揮作用的治療手段，若消融溫度高于一定范圍，可致與電極距離較近的組織、血漿蛋白變性；而熱量一旦不能順利向附近組織擴(kuò)散，便會導(dǎo)致?lián)p傷范圍無法有效擴(kuò)大；而若消融溫度低于一定范圍，則無法有效發(fā)揮治療作用[12～13]。因此，在房顫射頻消融術(shù)中采取何種手段來平衡透壁性損傷、避免過度消融成為近年來臨床需要解決的難題之一。

常規(guī)射頻消融可從導(dǎo)管壓力、溫度以及局部電位改變等方面來判斷消融對于心房產(chǎn)生的損傷，但由于缺乏較為直觀的數(shù)據(jù)，對消融損傷不能起到有效監(jiān)控的作用。近年來臨床發(fā)現(xiàn)可采用精準(zhǔn)消融尺寸公式對消融灶體積展開評估，并通過設(shè)定期望消融參數(shù)，來控制消融放電時間，而此參數(shù)便是AI。目前，AI 在陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)中已得到廣泛推廣及應(yīng)用，其對左心房的線性消融也有學(xué)者展開了分析與探討[14]。但截止至今臨床鮮有AI 與左心房后壁線及頂部線的相關(guān)報道。從解剖學(xué)角度分析，相比于左心房其他部位而言，左心房后壁更為薄弱，這主要是由于該處解剖結(jié)構(gòu)薄弱，同時還與食道相鄰，消融治療產(chǎn)生熱量會向附近組織擴(kuò)散，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[15～16]。因此尋找有效方法在減輕心肌損傷的基礎(chǔ)上實現(xiàn)電隔離有重要意義。

本研究將手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、早期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等作為觀察指標(biāo)，以了解AI 指導(dǎo)下持續(xù)性房顫射頻消融的臨床安全性和有效性，結(jié)果顯示，AI 組總體放電時間、每點(diǎn)消融時間較對照組更短，兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。表明AI 指導(dǎo)的射頻消融與常規(guī)射頻消融安全性相當(dāng)，但前者更加快捷。分析原因在于：常規(guī)射頻消融以術(shù)中局部電位改變來評估消融點(diǎn)，停止放電標(biāo)準(zhǔn)為消融點(diǎn)電位消融到“完全消失”的程度，但因電流影響，不能準(zhǔn)確評估局部電位的“完全消失”時間，為了確保局部消融充分，常會出現(xiàn)過度消融的情況。而AI 指導(dǎo)下持續(xù)性房顫左房BOX 射頻消融由于以預(yù)先設(shè)定的AI 值作為消融終點(diǎn)，因此不容易被主觀因素造成影響，有助于縮短總體放電時間及每點(diǎn)消融時間。在有效性方面，AI 組需要補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)占比略高于對照組，但差異不顯著，這可能與病例納入數(shù)量較少有一定關(guān)系，后續(xù)還需繼續(xù)擴(kuò)大研究規(guī)模展開進(jìn)一步探討。在術(shù)后早期復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量方面，兩組術(shù)后3 個月、6 個月時復(fù)發(fā)率相當(dāng)；AI 組術(shù)后3 個月生活質(zhì)量評分較對照組更高。提示AI 指導(dǎo)下持續(xù)性房顫左房BOX 射頻消融在減少術(shù)后復(fù)發(fā)方面的效果并不劣于常規(guī)導(dǎo)管射頻消融，且有助于提升患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果雖然提示對持續(xù)性房顫患者行AI指導(dǎo)下射頻消融具有安全、有效等特點(diǎn)，但仍有一些不足之處需要指出：（1）研究中未對不同術(shù)者設(shè)定同樣AI 值，還需日后針對性開展多中心橫向研究；（2）術(shù)后僅隨訪6 個月，未獲取患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)，還需日后進(jìn)一步延長隨訪時間，了解其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率差異；（3）研究中僅根據(jù)心房不同部位設(shè)置AI，而不同患者的心肌厚度存在一定的差異性，所以AI 缺少個體化數(shù)值，所以日后希望針對不同患者的心房心肌厚度、心房體積等適當(dāng)調(diào)整AI 參數(shù)，以獲取更精準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，與常規(guī)導(dǎo)管射頻消融相比，AI 指導(dǎo)下持續(xù)性房顫左房BOX 射頻消融可有效縮短放電時長，避免過度消融，有助于確保臨床安全性及有效性，值得在持續(xù)性房顫射頻消融治療中推廣應(yīng)用。