王博文,李夢(mèng)迪,韓禮業(yè),張世杰,唐文紅,高成杰△

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍第九六〇醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,濟(jì)南 250031;2.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 261000;3.解放軍第九六〇醫(yī)院麻醉科,濟(jì)南 250031)

近年來(lái),人們對(duì)舒適化醫(yī)療有了更高的要求。與傳統(tǒng)胃腸鏡檢查相比,無(wú)痛胃腸鏡既有利于充分暴露觀察視野、提高胃腸道疾病檢出率,又有利于改善患者緊張情緒、提高患者舒適度。在臨床上通常將丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查,但其對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在抑制作用一直是難以避免的問(wèn)題。新型超短效水溶性苯二氮類藥物瑞馬唑侖可以有效地應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕,但單獨(dú)使用時(shí)鎮(zhèn)靜成功率較低[1]。同時(shí),瑞馬唑侖比丙泊酚起效慢,惡心、嘔吐和呃逆的發(fā)生率高于丙泊酚[2],因此在臨床應(yīng)用中受到一定限制。目前,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下固定小劑量瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚在胃腸鏡檢查中應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道,本研究探討上述給藥方式的應(yīng)用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)解放軍第九六〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[(2021)科研倫理審第(115)號(hào)],患者或家屬簽署知情同意書,選擇2021年12月至2022年6月行無(wú)痛胃腸鏡檢查患者120例,性別不限,年齡18～70歲,體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):不能或者不愿意簽署同意書,或者不能遵循研究程序;有無(wú)痛胃腸鏡檢查禁忌證;麻醉藥物過(guò)敏;難以控制的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病;長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):需進(jìn)行操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)(胃腸鏡檢查時(shí)間超過(guò)30 min);研究期間出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥、劇烈循環(huán)波動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。樣本量估算:本研究3組對(duì)象例數(shù)比例為1∶1∶1,以鎮(zhèn)靜成功率為主要結(jié)局指標(biāo),參照預(yù)試驗(yàn)結(jié)果設(shè)定雙側(cè)α=0.05,1-β=0.8的情況下,采用PASS15.0軟件計(jì)算出每組樣本量至少需要36例,設(shè)定10%的脫落率,最終確定每組樣本量為40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組,1～2 mg/kg丙泊酚組(P組)、7 mg瑞馬唑侖復(fù)合0.5 mg/kg丙泊酚組(P+R組)、0.2 mg/kg瑞馬唑侖組(R組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、BIS,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。麻醉誘導(dǎo):3組均靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg/kg,P組靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg,P+R組靜脈注射瑞馬唑侖7 mg復(fù)合丙泊酚0.5 mg/kg,R組靜脈注射瑞馬唑侖0.2 mg/kg。待BIS值小于60時(shí)先進(jìn)行胃鏡檢查后進(jìn)行腸鏡檢查,胃腸鏡檢查中根據(jù)BIS值變化,R組追加瑞馬唑侖2.5 mg,P組及P+R組追加丙泊酚0.5 mg/kg,維持BIS值40～60。其中,兩次藥物追加間隔時(shí)間至少1 min,追加次數(shù)不超過(guò)6次。若患者M(jìn)AP低于60 mmHg或下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí),靜脈注射麻黃堿6 mg;SpO2低于90%時(shí),行抬下頜面罩吸氧輔助通氣;若患者HR每分鐘小于50次時(shí),則靜脈注射阿托品0.4 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄藥物用量、鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間(BIS<60)、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間(BIS>60且患者呼之睜眼)及離院時(shí)間(從最后一次給藥結(jié)束到患者離院)。離院標(biāo)準(zhǔn)采用鎮(zhèn)靜麻醉后離院評(píng)分量表[3],評(píng)分>9分方可離院。記錄注射痛、嗆咳、體動(dòng)、呃逆、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)、低血壓、呼吸抑制(SpO2<90%)、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng);記錄患者滿意度。術(shù)后滿意度評(píng)分1～5分,5分為優(yōu),無(wú)任何痛苦;4分為良,輕度疼痛;3分為一般,多處不適但可忍受;2分為差,痛苦不堪;1分為極差,十分痛苦且無(wú)法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

本研究共納入患者120例,男66例,女54例,3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 藥物用量、鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間比較

與P組比較,P+R組丙泊酚用量明顯減少(P<0.05),鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05);R組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均明顯延長(zhǎng)(P<0.05),離院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。與R組比較,P+R組瑞馬唑侖用量明顯減少(P<0.05),鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。以上3組胃腸鏡檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 3組患者丙泊酚和瑞馬唑侖用量的比較[M(Q1,Q3)]

表3 3組患者鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間的比較[M(Q1,Q3)]

2.3 不良反應(yīng)情況的比較

與P組比較,P+R組注射痛、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低(P<0.05);R組體動(dòng)、呃逆發(fā)生率明顯增高(P<0.05),注射痛、低血壓及呼吸抑制發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。與R組比較,P+R組嗆咳、體動(dòng)、呃逆發(fā)生率明顯降低(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組患者中不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討 論

在無(wú)痛胃腸鏡檢查中,丙泊酚作為首選的麻醉藥物,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在抑制作用一直是難以避免的問(wèn)題[4]。瑞馬唑侖作為新型超短效苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物,用于無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí),對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微[5],但無(wú)論采用推薦劑量,還是根據(jù)實(shí)際體重給藥,均易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或蘇醒延遲等情況[4]。瑞馬唑侖清除率與體重之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性[2],因此按固定劑量給藥可能會(huì)比按體重給藥更具優(yōu)勢(shì)[6]。REX等[1]的研究表明,瑞馬唑侖固定劑量10 mg用于結(jié)腸鏡檢查鎮(zhèn)靜深度不足。但小劑量丙泊酚可增強(qiáng)瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜深度[7]。王倩等[8]研究表明0.3 mg/kg瑞馬唑侖復(fù)合1 mg/kg丙泊酚時(shí)呃逆發(fā)生率增加,蘇醒時(shí)間和出院時(shí)間延長(zhǎng)。故本研究以固定小劑量瑞馬唑侖(7 mg)輔以丙泊酚(0.5 mg/kg),從而探討是否可以有效進(jìn)行胃腸鏡檢查。

BIS值可以直觀地反映患者的鎮(zhèn)靜深度,避免盲目使用鎮(zhèn)靜藥物且與丙泊酚在內(nèi)的大多數(shù)麻醉藥物的血藥濃度有良好的相關(guān)性,是一種重要的監(jiān)測(cè)手段。研究表明,瑞馬唑侖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較丙泊酚輕,瑞馬唑侖在檢查過(guò)程中BIS平均值大于60,但患者鎮(zhèn)靜良好,考慮瑞馬唑侖與咪達(dá)唑侖相同,具有較高的BIS值,這可能與腦電波中β波表達(dá)增加有關(guān)[9-10]。瑞馬唑侖的BIS值適宜范圍尚不清楚,可能更高,如BIS值為60～70或50～60[11]。在研究中作者發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜程度和持續(xù)時(shí)間呈劑量依賴性,隨著瑞馬唑侖劑量的增加,可維持BIS值在40～60,血流動(dòng)力學(xué)也比較穩(wěn)定,證明BIS值可以很好地反映瑞馬唑侖的麻醉深度。

本研究結(jié)果表明,在產(chǎn)生相同鎮(zhèn)靜效果的前提下,P+R組小劑量瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚具有協(xié)同作用,復(fù)合用藥時(shí)二者的用量較單獨(dú)使用時(shí)明顯減少,能獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果,鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和出院時(shí)間明顯短于P組和R組,這可能與丙泊酚和瑞馬唑侖用量減少相關(guān)。而本研究3組BIS值維持在40～60,R組瑞馬唑侖應(yīng)用劑量增加,因其藥物代謝減緩,代謝產(chǎn)物蓄積,發(fā)揮了鎮(zhèn)靜作用[12],導(dǎo)致蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于P組,達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示,P+R組對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用明顯減弱,優(yōu)于P組,而與R組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,丙泊酚通過(guò)降低血管平滑肌細(xì)胞對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性,引起血管舒張,從而降低血壓[13]。本研究中,由于P+R組丙泊酚劑量較小,循環(huán)系統(tǒng)更加平穩(wěn),降低了麻醉期間低血壓的發(fā)生率。陶勇等[14]研究表明,使用0.2 mg/kg瑞馬唑侖對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小,但本研究發(fā)現(xiàn),使用0.2 mg/kg瑞馬唑侖時(shí)體動(dòng)和嗆咳發(fā)生率明顯增加,考慮與瑞馬唑侖劑量小和胃鏡刺激強(qiáng)度比腸鏡大有關(guān)。P+R組患者處于理想的麻醉深度,能夠抑制其生理反射,嗆咳、體動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,優(yōu)于R組,操作醫(yī)生行胃腸鏡檢查過(guò)程更為順利,患者舒適度更高,提示固定小劑量瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查是安全的。丙泊酚引起的注射痛常常使患者情緒緊張,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[15]。丙泊酚通過(guò)刺激激肽釋放酶產(chǎn)生緩激肽,使血管擴(kuò)張,增加通透性,游離的丙泊酚與血管內(nèi)壁的神經(jīng)末梢接觸而引起疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示,P+R組注射痛發(fā)生率明顯低于P組,可能是瑞馬唑侖通過(guò)抑制核因子-κB(NF-κB)轉(zhuǎn)運(yùn)和減少促炎細(xì)胞因子的釋放而滅活緩激肽受體B1,從而減輕了神經(jīng)性疼痛[17]?；颊哳l繁呃逆會(huì)影響醫(yī)生操作檢查的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性,增加了麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),如反流誤吸等。瑞馬唑侖引起呃逆發(fā)生率高達(dá)10%,與瑞馬唑侖劑量呈弱正相關(guān)[18-19]。隨著瑞馬唑侖劑量的增加,R組患者雖然處于允許的麻醉深度,但呃逆發(fā)生率較其他兩組高,可能是瑞馬唑侖具有中樞性肌松作用,在使用劑量較大時(shí)會(huì)抑制骨骼肌的神經(jīng)肌肉傳遞而導(dǎo)致膈肌痙攣,引起呃逆[19]。至于如何抑制瑞馬唑侖呃逆的不良反應(yīng)有待進(jìn)一步研究,維持BIS值50～70可能是一種策略。

綜上所述,固定小劑量瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚可有效縮短蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間,對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,提高了患者舒適度、滿意度,可安全應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查,是一種理想的給藥方法。