李 娜,尹揚光,王世松,雷 洪,周 潔,王 維,段維霞△

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院職業(yè)病防治與中毒救治重慶市重點實驗室,重慶400060;2.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,南京 211166;3.重慶市兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院護理部,重慶 401121)

近年我國職業(yè)病防治工作力度不斷加大,塵肺報告發(fā)病率逐年降低,但累計塵肺發(fā)病人數(shù)、新發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍然名列世界前三,每年新報告塵肺病例占全國職業(yè)病新報告總數(shù)的80%～90%[1],表明我國塵肺病防治形勢依然嚴峻。重慶市作為我國重要的產(chǎn)煤地區(qū),煤礦多,粉塵污染危害十分嚴重[2],2006-2018年累計報告塵肺病例4萬余例,塵肺病報告數(shù)位居全國前列。職業(yè)病診斷是職業(yè)病防治的重要環(huán)節(jié)[3],但目前針對塵肺病診斷情況的調查分析較少。本研究調查了重慶市職業(yè)病防治院2016-2020年進入職業(yè)病診斷程序的疑似塵肺病者的確診情況和既往塵肺病患者的晉期特點,為進一步做好塵肺病的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取整群抽樣的方法,從重慶醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院(原重慶市職業(yè)病防治院)“職業(yè)病診斷管理系統(tǒng)”中導出2016年1月1日至2020年12月31日進入職業(yè)病診斷程序的疑似塵肺病和尋求診斷晉級的既往確診塵肺病患者,收集年齡、性別、職業(yè)史、接塵工齡、診斷、確診時間、確診年齡等信息。疑似塵肺病的定義:有粉塵暴露史且自覺類似塵肺癥狀或因其他原因住院發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)者,經(jīng)職業(yè)病體檢初步診斷為疑似塵肺病。

1.2 疾病診斷標準和相關指標定義

塵肺病診斷及分期標準參照GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》。塵肺病分類參照《職業(yè)病分類和目錄》(國衛(wèi)疾控發(fā)[2013]48號)[4],其中因滑石塵肺、鑄工塵肺、鋁塵肺、碳黑塵肺、石墨塵肺、其他塵肺數(shù)量較少,在此統(tǒng)一歸類為其他塵肺。確診率(%)=某段時間內(nèi)確診為塵肺的人數(shù)/某段時間內(nèi)進入職業(yè)病診斷程序的疑似塵肺病人數(shù)×100%,晉期率(%)=某段時間內(nèi)塵肺晉期人數(shù)/某段時間內(nèi)已確診的塵肺患者再次進入職業(yè)性塵肺診斷程序的人數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)描述,不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(M)、四分位數(shù)間距(M(Q1,Q3)描述。R×C列聯(lián)表的比較采用χ2檢驗,不服從正態(tài)分布的計量資料兩組間比較用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較用Kruskal-WallisH秩和檢驗,新發(fā)病例期別與年度關聯(lián)用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05(雙側),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2016-2020年塵肺病新確診和晉期情況

2016-2020年進入職業(yè)病診斷程序的待診斷者有7 403例,確診塵肺病患者3 555例,總確診率為48.02%。新增塵肺確診率2016-2018年緩慢下降,2019-2020年急劇上升。2016-2020年共有920例已確診塵肺患者再次進入職業(yè)病診斷程序,其中282例晉期,總晉期率為30.65%,2017年晉期率最高(36.44%),其次為2016年(32.39%)和2019年(29.89%),見表1。

表1 某職業(yè)病防治院2016-2020年進入職業(yè)病診斷程序的塵肺病診斷情況

2.2 2016-2020年新增及晉期塵肺病例的分期情況

除2019年外,其他年份新發(fā)塵肺病期別構成以Ⅰ期為主,但Ⅱ期和Ⅲ期塵肺所占比例呈上升趨勢(χ2=319.87,P<0.001),Ⅱ期和Ⅱ期總病例之和占45.74%(1 626/3 555),除2016年外其余各年都大于30%,其中2019年高達67.77%(347/512),而且該年Ⅲ期病例最多(206例,占40.24%)。這5年共有282例晉期病例,Ⅰ期晉到Ⅱ期的比例呈下降、Ⅱ期晉到Ⅲ期比例呈上升趨勢(χ2=43.85,P<0.001),其中Ⅰ期晉到Ⅱ期的病例最多(193例,68.44%),其次為Ⅱ期晉到Ⅲ期的病例(57例,20.21%),Ⅰ期晉到Ⅲ期的病例最少(32例,11.35%),見表2。

表2 2016-2020年某職業(yè)病防治院新增及晉期塵肺病例的分期情況[n(%)]

2.3 2016-2020年新增及晉期塵肺病例的種類分布情況

2016-2020年新增塵肺病例中,矽肺最多(1 859例),其次為煤工塵肺(1 585例),其他塵肺(34例)和電焊工塵肺(33例)較少,水泥塵肺(22例)和陶工塵肺(22例)最少。值得注意的是,矽肺、水泥塵肺、陶工塵肺的Ⅲ期病例多于Ⅱ期病例。282例晉期病例中,煤工塵肺最多(152例),其次為矽肺(92例)和陶工塵肺(37例),見表3。

表3 2016-2020年某職業(yè)病防治院新增及晉期塵肺病例的種類分布情況[n(%)]

2.4 矽肺、煤工塵肺新增病例的確診年齡和接塵工齡的比較

2016-2020年新增最多的兩種塵肺為矽肺和煤工塵肺,兩種塵肺在確診年齡、接塵工齡上的差異均有統(tǒng)計學意義,矽肺的確診年齡比煤工塵肺的確診年齡大(Z=-4.39,P<0.001),矽肺的接塵工齡比煤工塵肺短(Z=-4.30,P<0.001),見表4。

表4 2016-2020年某職業(yè)病防治院新增塵肺病的確診年齡和接塵工齡的比較

2.5 煤工塵肺、矽肺和陶工塵肺晉期年限的比較

針對2016-2020年晉期最多的3種塵肺病(煤工塵肺、矽肺和陶工塵肺)比較不同期的晉期年限,總體比較差異有統(tǒng)計學意義(H=80.12,P<0.001)。煤工塵肺從Ⅱ期晉到Ⅲ期、從Ⅰ期晉到Ⅲ期的年限比從Ⅰ期晉到Ⅱ期長(H=-60.11,P<0.001;H=-43.41,P=0.001),矽肺Ⅱ期晉到Ⅲ期的年限比Ⅰ期晉到Ⅱ期長(H=-26.38,P<0.001),但陶工塵肺各期晉期年限比較差異無統(tǒng)計學意義。此外,煤工塵肺、矽肺、陶工塵肺Ⅰ期晉到Ⅱ期、Ⅱ期晉到Ⅲ期、Ⅰ期晉到Ⅲ期的年限之間比較差異均無統(tǒng)計學意義,見表5。

表5 2016-2020年某職業(yè)病防治院煤工塵肺、矽肺、陶工塵肺晉期年限的比較

3 討 論

塵肺病診斷是塵肺病防治的重要環(huán)節(jié),早診斷有利于患者早脫離粉塵、早治療,達到延緩病情進展、提高患者生存質量和減少醫(yī)療費用支出的目的。因此,了解塵肺病的診斷情況對于采取有效措施防治塵肺病具有重要意義。為此,本研究深入調查和分析了重慶市職業(yè)病防治院2016-2020年進入職業(yè)病診斷程序的7 403例疑似塵肺病的確診情況和920例已確診塵肺病患者的晉期規(guī)律,較全面地反映了實際工作中塵肺病的臨床診斷情況。

本研究發(fā)現(xiàn)該院進入職業(yè)病診斷程序的疑似塵肺病患者的總確診率為48.02%,較廣州市2006-2018年網(wǎng)報疑似塵肺病的確診率(21.59%)高[5],但較該市2014-2019年網(wǎng)報疑似塵肺病的確診率(88.64%)低[6]。從年份看,2016-2018年疑似塵肺病的確診率呈下降但2019-2020年驟增,這可能與近年來重慶市相繼出臺關閉中小煤礦和國企大型煤礦的政策有關。2016年重慶市關閉了344家9萬噸以下的煤礦[7],2020年重慶市關停所有煤礦,在政策出臺前后不少從業(yè)多年未進行職業(yè)健康體檢的粉塵作業(yè)人員集中進行體檢[8],發(fā)現(xiàn)更多疑似塵肺病患者,更多人申請職業(yè)病診斷,從而造成2016年、2019年和2020年確診率較高。

在新確診塵肺病例中,與大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)以Ⅰ期病例為主不同[9-10],本研究中Ⅱ期和Ⅲ期的病例共占45.74%,表明有近一半的病例未能早期發(fā)現(xiàn),該構成比較2003年全國(10.98%)水平高很多[11],也高于2008-2018年新疆小型煤炭企業(yè)(24.90%)[12]。而且作者發(fā)現(xiàn)該構成比呈現(xiàn)逐年上升趨勢,與2011—2020年石嘴山市新發(fā)塵肺病期別構成比類似[13]。這些結果表明塵肺病診斷延遲現(xiàn)象普遍較嚴重,提示應積極采取措施實現(xiàn)塵肺病的“早診斷”。長期以來,國內(nèi)外對于塵肺病的診斷主要依據(jù)生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史、影像學和肺功能的檢查,而肺組織有較強的代償功能,塵肺病早期變化通常在影像學上無法顯現(xiàn)出來[14],導致難以發(fā)現(xiàn)塵肺病早期患者。因此,作者認為這種診斷延遲現(xiàn)象不僅與患者就診意識薄弱有關,也與塵肺病診斷標準滯后和塵肺病早期診斷技術缺乏密切相關。目前,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血清中炎性因子、抗氧化酶、微RNA(miRNA)和差異代謝物等生物標志物能提示塵肺病早期病變[15-18],建議及時將一些敏感、準確性高的標志物納入塵肺病診斷或篩查標準,并加大投入研制塵肺病早篩技術。

塵肺病確診后即使脫離粉塵環(huán)境,病情仍呈進行性發(fā)展,因此分析晉期特點能為提前進行干預提供參考[19]。本研究發(fā)現(xiàn)該院塵肺病總晉期率(30.65%)較高,高于樂山市煤炭行業(yè)塵肺病晉期率(9.9%)和京西地區(qū)煤工塵肺的晉期率(3.27%)[19-20],這可能是因為本研究中的確診塵肺病患者自覺病情有進展而主動申請晉期診斷,存在一定選擇偏倚。與既往研究一致,本院塵肺病晉期也是以逐級遞進為主,從Ⅰ期晉為Ⅱ期的病例最多且年限最短,但各種塵肺病晉期年限較其他研究的晉級年限短[20-21],其中煤工塵肺不僅晉期例數(shù)最多而且病情進展迅速。研究表明,煤工塵肺發(fā)病后的前5年是病情繼續(xù)發(fā)展的高峰期,10年后趨于穩(wěn)定,可以將煤工塵肺Ⅰ期患者診斷5年內(nèi)作為晉期的關鍵控制點之一。而且,塵肺病的晉期快慢與確診塵肺后的脫塵治療及康復密切相關,但由于塵肺病尚無法根治,加強塵肺病早康復工作就顯得尤為重要。2022年我國提出了塵肺病肺康復中國專家共識,強調了塵肺病患者肺康復的重要性[22]。實踐證實,在塵肺病患者較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立塵肺病康復站,采用現(xiàn)代和傳統(tǒng)針灸康復技術相結合的模式,可提高塵肺病患者的呼吸肌運動能力,改善肺通氣,減輕呼吸困難,延緩塵肺病進展速度,從而提高塵肺病患者的生存質量[23]。

綜上所述,本研究通過調查分析本院近5年塵肺病的診斷情況,結果提示應加強塵肺病早診斷和肺康復工作,亟待研發(fā)塵肺病早期篩查技術和肺康復方法,用科技助力塵肺病的精準防控工作。