張婷,蘭敏,萬欣,杜俊群,辛力,占魁（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

大咯血屬于臨床上較為常見的一種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)急癥，其主要是指患者一次咯血量超過100mL或24h內(nèi)咯血量超過600mL[1]。引起大咯血最常見的原因有支氣管擴(kuò)張癥和肺結(jié)核，肺結(jié)核病灶累及肺野數(shù)≥3個、有肺結(jié)核空洞、并發(fā)支氣管結(jié)核、并發(fā)肺真菌感染以及并發(fā)肝病是肺結(jié)核大咯血患者的危險因素。往常臨床上使用內(nèi)科保守治療療效差，患者病死率為50%-100%，故外科手術(shù)是救治大咯血患者的首選治療方案[2]。近年來，介入動脈脈栓塞（BAE）治療大咯血的療效確切，即刻止血率為73%-98%。目前，臨床上常用的護(hù)理模式為常規(guī)護(hù)理，其雖可有效地降低患者的不良事件，但隨著時間的推移其干預(yù)效果逐漸下降，故需要尋找全新的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)[3]。JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式屬于一種較為新穎的護(hù)理模式，其主要是按照循證護(hù)理原則并結(jié)合介入室的實際情況，總結(jié)肺結(jié)核大咯血介入術(shù)前急救、術(shù)中配合和術(shù)后監(jiān)測的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施；引進(jìn)JCI六個標(biāo)準(zhǔn)和國際患者安全目標(biāo)（IPSG）方法，在JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下建立《肺結(jié)核大咯血介入標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式》細(xì)則[4]。但關(guān)于該護(hù)理模式在肺結(jié)核大咯血介入治療后患者中的具體應(yīng)用過程及效果的研究文獻(xiàn)較少，故本研究旨在通過對納入符合條件的70例肺結(jié)核大咯血患者分組進(jìn)行分析，探討該護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月1日-2022年12月31日符合條件的70例肺結(jié)核大咯血患者，按照是否進(jìn)行介入治療分為對照組（n=40）和試驗組（n=30）。其中對照組男性22例，女性18例；年齡20-70歲，平均年齡（45.45±3.12）歲；病程1-4年，平均病程（2.56±0.41）年；體重44-70kg，平均體重（57.43±3.65）kg。試驗組男性17例，女性13例，年齡21-70歲，平均年齡（25.62±3.19）歲；病程1-5年，平均病程（2.61±0.47）年；體重45-70kg，平均體重（57.61±3.68）kg。兩組上述資料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為肺結(jié)核大咯血，且符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018年）》[5]和《大咯血診療規(guī)范》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②自愿入組且同意相關(guān)治療方式者；③介入手術(shù)均可耐受者；④依從性好，可配合治療者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬不愿跟蹤，中途退組者；②合并乙肝、艾滋病等血液傳染性疾病者；③心、肝等器官出現(xiàn)衰竭者；④合并精神、語言等障礙，無法進(jìn)行正常溝通者；⑤合并凝血功能異常者；⑥介入術(shù)后采取了其他方式治療，如外科切除等；⑦既往有造影劑過敏史者：⑧合并肺部腫瘤病史者等。

1.2 方法 對照組為肺結(jié)核大咯血介入治療采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，當(dāng)患者入院后即刻進(jìn)行相關(guān)的檢查，密切關(guān)注患者的生命體征，并對患者的病情進(jìn)行分級護(hù)理。指導(dǎo)患者用藥，并講解疾病的相關(guān)知識，時刻注意患者的情緒狀態(tài)，及時排解不良情緒。

試驗組為新入院肺結(jié)核大咯血介入治療采用JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式干預(yù)患者，具體措施如下：①成立安全目標(biāo)管理小組：小組成員包括JCI督導(dǎo)專家、護(hù)士長及護(hù)士等。并對小組成員進(jìn)行JCI護(hù)理質(zhì)量管理六大標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的培訓(xùn)，通過JCI文件學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：落實國際患者安全目標(biāo)（IPSG）；實施系統(tǒng)的護(hù)理評估，為個性化護(hù)理計劃的實施提供依據(jù)；保障患者和家屬的權(quán)利；患者健康教育體現(xiàn)全面化、全程化；嚴(yán)格的護(hù)理人員資質(zhì)和能力評估、培訓(xùn)與考核；建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的文化。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格以后方可上崗工作。

②介入前急救護(hù)理時，上崗工作護(hù)士應(yīng)反應(yīng)敏捷，安置患者去枕患側(cè)臥位或頭低足高臥位，防止窒息。以簡短、易懂的語言教會患者處理咯血的方法?？焖俳蓷l靜脈通道，用于快速補(bǔ)液及止血、升壓等對癥治療。同時備好各種搶救設(shè)備，以便發(fā)生意外時能隨時進(jìn)行搶救。

③由于肺結(jié)核疾病的特殊性，因此，須做好患者的心理疏導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)生向患者解釋病情、手術(shù)操作方法及術(shù)中如何配合，以減輕病人的心理壓力，使其以良好的心態(tài)接受治療。準(zhǔn)備并檢查術(shù)中需要的搶救物品和藥物。

④患者在進(jìn)行氣管動脈栓塞手術(shù)后，護(hù)理人員要對患者進(jìn)行12h的術(shù)后監(jiān)測。在手術(shù)后6h對患者穿刺部位動脈的搏動情況進(jìn)行檢查，檢查頻率為每30min一次，主要觀察患者的穿刺部位動脈的搏動頻率以及穿刺部位的皮膚狀況；在術(shù)后12h內(nèi)，要著重觀察患者是否存在咳嗽加重、咯血等情況。

在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上引進(jìn)IPSG，并采用一一對應(yīng)的方法制訂《肺結(jié)核大咯血介入患者安全目標(biāo)》。其中IPSG共有7個標(biāo)準(zhǔn)，共24條衡量要素，7個標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①正確識別患者身份：要求住院和急診患者均要佩戴腕帶，配合以姓名、住院號及出生日期等，對于治療方案復(fù)雜、用藥較多的患者均進(jìn)行雙人查驗，并簽字確認(rèn)；②改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件：護(hù)理人員需要在聽完口頭醫(yī)囑以后先進(jìn)行詳細(xì)的記錄，再進(jìn)行口頭復(fù)述，并由醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)；電腦醫(yī)囑也需要進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)；在反復(fù)確定記錄無錯后，操作者或報告者均需要進(jìn)行簽字確認(rèn)，并及時轉(zhuǎn)告主管醫(yī)生；③確保病人正確、手術(shù)部位正確：JCI標(biāo)準(zhǔn)要求對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，手術(shù)前進(jìn)行患者核查，手術(shù)開始前進(jìn)行“Time－out”。讓患者參與手術(shù)部位標(biāo)記的過程，并使用明確無誤的標(biāo)記；④高危藥品管理：高濃度電解質(zhì)使用安全制度、標(biāo)識、專門放置處和監(jiān)管方法進(jìn)行管理，對于需要冷藏的藥物需要嚴(yán)格控制溫度，分類放置并配有明顯的標(biāo)識，標(biāo)注患者姓名、住院號、開啟時間、失效時間等。由專人管理，定期清點(diǎn)、準(zhǔn)確記錄高危藥品管理清單；⑤嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的預(yù)防和控制制度，降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；置管前后均要洗手或進(jìn)行手消毒；實施正確的無菌技術(shù)；正確使用置管和局部換藥時的皮膚消毒劑，定期清理患者的口腔，及時處理病房內(nèi)的物品和標(biāo)本，保持清潔狀態(tài)；⑥預(yù)防住院病人發(fā)生跌倒（墜床）情況，對新入院后8h內(nèi)患者進(jìn)行跌倒（墜床）發(fā)生風(fēng)險的評估，并在患者的床旁置“防跌倒”標(biāo)識，并對患者進(jìn)行防跌倒的相關(guān)教育，對于有跌倒（墜床）高風(fēng)險的患者，護(hù)理人員應(yīng)每天進(jìn)行1次評估；⑦建立質(zhì)量監(jiān)控計劃，落實患者安全目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 評估兩組患者遵醫(yī)行為、滿意度、不良事件及護(hù)士對護(hù)理知識掌握程度。①遵醫(yī)行為：嚴(yán)格遵循醫(yī)囑為完全依從；偶有不遵循醫(yī)囑為部分依從；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為不依從。遵醫(yī)行為率=完全依從率+部分依從率。②滿意度：使用自制問卷評估護(hù)理滿意度。問卷共包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理行為等10個問題，最后分為不滿意、基本滿意及非常滿意三個級別。③不良事件：記錄患者不良事件，不良事件發(fā)生率=不良事件累計次數(shù)/總例數(shù)×100%。④知識掌握程度：自制試題考查護(hù)士對該護(hù)理知識掌握程度，每題5分，分值越高表示知識掌握程度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS25.0軟件中分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遵醫(yī)行為 試驗組遵醫(yī)行為率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者遵醫(yī)行為比較[例(%)]

2.2 滿意度 試驗組滿意度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[例(%)]

2.3 不良事件 試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 知識掌握程度 試驗組患者的護(hù)理人員對知識掌握程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理人員對護(hù)理知識掌握程度比較(±s,分)

表4 兩組患者的護(hù)理人員對護(hù)理知識掌握程度比較(±s,分)

注：與培訓(xùn)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別培訓(xùn)前培訓(xùn)后對照組62.45±3.2178.45±6.32*試驗組63.02±2.3186.73±5.14*t 0.8255.864 P 0.4120.000

3 討論

肺結(jié)核大咯血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，一定要及時處理，否則將存在生命危險。支氣管動脈介入是治療肺結(jié)核大咯血的有效方法之一，但術(shù)后的護(hù)理管理對改善患者的預(yù)后也至關(guān)重要[7]。JCI是一個國際醫(yī)療衛(wèi)生評審的機(jī)構(gòu)，其理念是以患者為中心，以質(zhì)量安全為核心競爭力，為患者創(chuàng)造一個良好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療品質(zhì)[8]。JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了護(hù)理安全質(zhì)量管理，確保護(hù)理人員為病人提供規(guī)范、安全、全面的服務(wù)。由于其影響力，JCI在國內(nèi)迅速成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[9]。在JCI的護(hù)理安全管理中，落實IPSG是一項重要的、安全的管理模式，值得所有臨床學(xué)科護(hù)理借鑒[10]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組遵醫(yī)行為率高于對照組（P＜0.05）；試驗組滿意度高于對照組（P＜0.05）；試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；試驗組護(hù)士對知識掌握程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），這提示JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)肺結(jié)核大咯血介入標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式可提高患者的遵醫(yī)行為率和對治療的滿意度，降低不良事件發(fā)生率的同時還通過培訓(xùn)提高了參與干預(yù)的護(hù)理人員技術(shù)水平。國內(nèi)有多個研究引進(jìn)上述JCI護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床護(hù)理管理質(zhì)量的提升。朱春莉[11]等人引入JCI標(biāo)準(zhǔn)，在急診科開展基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理風(fēng)險管理，遵循JCI標(biāo)準(zhǔn)，重視患者與家屬的基本權(quán)利與就醫(yī)安全，將護(hù)理安全文化融入護(hù)理安全管理中，培養(yǎng)護(hù)士護(hù)理風(fēng)險管理“知-信-行”水平，提升急診科護(hù)理安全質(zhì)量。符永寧[12]等人采用JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式改進(jìn)急性心肌梗死介入患者的護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)該模式不僅減少了患者住院時間及住院費(fèi)用，還提高了護(hù)理依從性及護(hù)理滿意度，更利于降低介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值高。王兆麗[13]等人對重癥監(jiān)護(hù)病房采用了基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的國際患者安全目標(biāo)管理，不僅能夠有效提高護(hù)理人員的專業(yè)能力，提高患者的生存質(zhì)量，還降低了院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，JCI標(biāo)準(zhǔn)的實施可有效提升患者的安全目標(biāo)，突出體現(xiàn)在降低了患者院內(nèi)感染、跌倒以及其他護(hù)理負(fù)性事件的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，有效保障了患者安全。在JCI護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，制定臨床患者護(hù)理安全質(zhì)量的措施是行之有效的方法之一[14]。

綜上所述，JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)肺結(jié)核大咯血介入標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式可提高患者的遵醫(yī)行為率和治療的滿意度，降低不良事件發(fā)生率的同時還通過培訓(xùn)提高了參與干預(yù)的護(hù)理人員技術(shù)水平。