牛河源,孟興凱（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

腹膜粘連是腹膜對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、缺血等損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)。然而它也可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻、慢性腹痛、腹脹和女性不孕等。這些并發(fā)癥會(huì)給患者的生活帶來很大的困擾，甚至危及生命[1]。因此，預(yù)防腹膜粘連的方法備受關(guān)注。分子材料技術(shù)領(lǐng)域的相關(guān)研究結(jié)果提示，局部應(yīng)用屏障物是一種有效的方法，可以預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的發(fā)生[2]。屏障物可以在受損組織之間形成物理屏障，防止粘連的形成。這種方法已經(jīng)在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果。國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)水溶性纖維素醚化衍生物相關(guān)的技術(shù)成果表明，運(yùn)用水溶性纖維素醚化衍生物所制作的可吸收性材料具有良好的應(yīng)用效果[3-4]。可吸收性材料具有減少術(shù)后出血、粘連、滲出等作用，使手術(shù)安全、有效。本研究就可吸收性材料的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜述，以總結(jié)其在多個(gè)臨床中心應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)，供臨床參考。

1 水溶性纖維素醚化衍生物相關(guān)的研發(fā)背景

腹膜粘連是臨床外科在手術(shù)患者中的重點(diǎn)問題之一，也是臨床研究的熱點(diǎn)問題。隨著分子材料技術(shù)的發(fā)展，臨床普遍認(rèn)為，在病理?xiàng)l件下，腹膜粘連的形成與腹膜兩處或更多處漿膜面的有效接觸有關(guān)。這種接觸會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和纖維化，從而形成粘連組織。因此，預(yù)防腹膜粘連的關(guān)鍵是防止?jié){膜面的接觸。局部應(yīng)用屏障物是一種有效的方法，可以在受損組織之間形成物理屏障，防止粘連的形成。

自公元前1800年于埃及的亞歷山大誕生了腸線之后，長(zhǎng)久以來，外科手術(shù)領(lǐng)域尚無第二種可安全、有效應(yīng)用的可吸收性材料。但從20世紀(jì)的70年代開始，隨著現(xiàn)代化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，醫(yī)用可吸收性材料的研發(fā)和應(yīng)用陸續(xù)在臨床外科手術(shù)領(lǐng)域逐步開展。此外，1978年應(yīng)用于泌尿外科的一種輸尿管支架，是由生物材料制作的泌尿道裝置，其在普外科臨床應(yīng)用廣泛，具有支撐、輔助上泌尿路引流的作用。

利用地球上最為豐富的可再生資源纖維素為原料，開發(fā)無毒、對(duì)環(huán)境無污染的高分子材料，是高分子技術(shù)領(lǐng)域十分重要的研究課題方向[5-7]。一方面，可以解決當(dāng)前臨床外科手術(shù)患者的腹膜粘連問題；另一方面，纖維素是天然的材料，可再生，利用纖維素開發(fā)出無毒、無污染的高分子材料，原料價(jià)廉易得。

2 水溶性纖維素醚化衍生物在臨床各領(lǐng)域的研發(fā)方向

目前，國外的研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)對(duì)可用于醫(yī)學(xué)的隔離材料進(jìn)行了大量研究。例如，美國和日本開發(fā)的Co-Tex隔離膜已經(jīng)應(yīng)用于臨床。然而，這種隔離膜需要固定在腹膜上，而且其代謝時(shí)間與粘連形成時(shí)間不符，限制了臨床的廣泛應(yīng)用[8]。國內(nèi)也有很多相關(guān)研究，如：余雙奇[9]等學(xué)者將靜電紡絲膜（PLGA/FTY720）作為一種生物支架搭載神經(jīng)干細(xì)胞應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)大鼠。其實(shí)驗(yàn)中，對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致?lián)p傷水平以下嚴(yán)重的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙的實(shí)驗(yàn)大鼠應(yīng)用PLGA/FTY720聯(lián)合神經(jīng)干細(xì)胞治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，紡絲膜PLGA/FTY720載藥靜電紡絲膜通過對(duì)脊髓損傷大鼠神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化的影響，對(duì)其脊髓損傷具有良好的恢復(fù)效果。堵俊杰[10]等人在成人心臟手術(shù)中應(yīng)用可吸收性防粘連心包膜填補(bǔ)材料GM042。其研究中，在40例實(shí)施開胸心臟手術(shù)患者手術(shù)時(shí)使用GM042填補(bǔ)其心包膜缺損部位，術(shù)后半年隨訪一次，隨訪5年。其結(jié)果顯示，GM042在術(shù)中具有良好的可操作性，術(shù)中、術(shù)后無相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好。術(shù)后5年隨訪結(jié)果表明，在成人心臟手術(shù)中使用可吸收性防粘連心包膜填補(bǔ)材料GM042具有可行性，其安全性高，無明顯不良反應(yīng)。王功錦[11]等人在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用可降解材料聚乙醇酸墊片。其研究選擇301例行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者，其中206例（奈維組）用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料修補(bǔ)其食管吻合口，另外的95例 （常規(guī)組）采用常規(guī)外科處理方法。結(jié)果表明，在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料對(duì)于食管吻合口漏發(fā)生后預(yù)防氣管瘺方面有顯著作用。在普外科疝修補(bǔ)術(shù)中，使用傳統(tǒng)補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)時(shí)，會(huì)發(fā)生腹腔粘連、術(shù)后補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。隨著材料學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，已有研究采用新型技術(shù)制作涂層材料技術(shù)補(bǔ)片。在普外科手術(shù)中，通過涂層材料技術(shù)補(bǔ)片[12]、透明質(zhì)酸鈉凝膠[13]等新型技術(shù)制作的生物材料再與傳統(tǒng)的補(bǔ)片復(fù)合，可有效改善傳統(tǒng)補(bǔ)片的原有缺陷。腹壁疝在普外科很常見，手術(shù)是其唯一的治療方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)中采用直接縫合修補(bǔ)的方法，術(shù)后易復(fù)發(fā)，患者可能恢復(fù)慢。王憲朋[14]等人應(yīng)用高分子材料研發(fā)了可用于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中的新型合成補(bǔ)片。但目前尚無完全適用于各種疝修補(bǔ)術(shù)的涂層材料及抗菌涂層。

在普外科手術(shù)中，各種手術(shù)切口都需進(jìn)行縫合，通常采用常規(guī)的針線縫合，在手術(shù)完成數(shù)天后再進(jìn)行拆線。而應(yīng)用醫(yī)用免縫膠帶，可以避免在手術(shù)切口皮膚處留下切口愈合后形成的針眼、疤痕，將其應(yīng)用于暴露部位的切口縫合，不會(huì)影響患者的外表容貌。戴育堅(jiān)[15]等人的研究探討了可吸收生物補(bǔ)片在小兒食管裂孔疝手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。該研究共有17例患兒接受腹腔鏡下Nissen胃底折疊手術(shù)，并采用可吸收生物補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。結(jié)果顯示，所有患兒均成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6-53個(gè)月，復(fù)發(fā)率低，且并發(fā)癥較少。這項(xiàng)研究表明，將可吸收生物補(bǔ)片應(yīng)用于腹腔鏡下小兒食管裂孔疝手術(shù)中，可以取得確切的療效。這為小兒食管裂孔疝的治療提供了一種新的選擇，也為開發(fā)更好的治療方法提供了有價(jià)值的參考。

海藻酸鈣是一種無毒、無刺激性的材料，具有良好的生物相容性、吸濕性和凝膠性等優(yōu)勢(shì)。因此，它已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域，也是藥物的包衣材料[16]。海藻酸鈣包衣可以改善制劑的控釋性能，用于制作藥物的控釋制劑。此外，止血敷料是外科常用的醫(yī)學(xué)敷料，直接作用于創(chuàng)傷表面并與人體組織直接接觸。因此，止血敷料的生物相容性是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)敷料優(yōu)劣的重要指標(biāo)。以海藻酸鈣作為原料制備外科領(lǐng)域的止血敷料已成為醫(yī)學(xué)研發(fā)的熱點(diǎn)。盧顯冬[17]研究觀察了在壓瘡患者中使用海藻酸鈣醫(yī)用敷料的效果。該研究共有88例壓瘡患者，分別采用液體敷料（對(duì)照組，n=44）或采用液體敷料聯(lián)合海藻酸鈣醫(yī)用敷料（實(shí)驗(yàn)組，n=44）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組壓瘡患者使用液體敷料聯(lián)合海藻酸鈣醫(yī)用敷料治療，患者的壓瘡發(fā)生率顯著降低，壓瘡愈合時(shí)間也明顯縮短。這表明，海藻酸鈣醫(yī)用敷料在壓瘡治療中具有顯著的療效，可以有效地預(yù)防和治療壓瘡。

3 水溶性纖維素醚化衍生物研究團(tuán)隊(duì)的成果介紹

國內(nèi)有不少的研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)水溶性纖維素醚化衍生物進(jìn)行相關(guān)的研發(fā)。水溶性纖維素醚化衍生物研究團(tuán)隊(duì)一直致力于研發(fā)運(yùn)用水溶性纖維素醚化衍生物制作高分子材料，并將其應(yīng)用于臨床，以預(yù)防術(shù)后腹膜粘連等并發(fā)癥。2008年，水溶性纖維素醚化衍生物研究團(tuán)隊(duì)向國家申請(qǐng)了水溶性纖維素醚化衍生物-可吸收性材料的國家發(fā)明專利。其后，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)可吸收性材料進(jìn)行了多維度的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步考察和驗(yàn)證其作用和安全性。已有的研究結(jié)果均證實(shí)，可吸收性材料在臨床的應(yīng)用中具有安全性及有效性。臨床針對(duì)可吸收性材料應(yīng)用于臨床過程中及對(duì)使用可吸收性材料患者的隨訪結(jié)果均證實(shí)，其能明顯降低術(shù)后出現(xiàn)出血、粘連、滲出等并發(fā)癥。

4 可吸收性材料的臨床應(yīng)用研究

4.1 可吸收性材料在普外科的應(yīng)用概述 可吸收性材料是基于水溶性纖維素醚化衍生物所制作的生物材料。其具有黏附性、順應(yīng)性、封閉性的物理特性。因此，可吸收性材料可應(yīng)用于普外科手術(shù)后各種組織及創(chuàng)面，如：胰十二指腸切除術(shù)、部分肝切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等。可吸收性材料在未溶解前是固體片狀物，溶解后為透明色膠狀物。應(yīng)用時(shí)，將其溶解后與創(chuàng)面貼合緊密，以達(dá)到快速止血、封閉創(chuàng)面的效果。

4.2 可吸收性材料在普外科的應(yīng)用方法 基于可吸收性材料為水溶性纖維素醚化衍生物所制作，臨床可通過覆蓋、包裹、填塞、涂抹等方式將其應(yīng)用于多種創(chuàng)面滲血及滲液。在普外科的應(yīng)用中，臨床可根據(jù)手術(shù)應(yīng)用場(chǎng)景對(duì)可吸收性材料進(jìn)行多樣化的裁剪及折疊。以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料為例。首先，在放置可吸收性材料前，先用無菌紗布擦干分離鉗頭端的液體成分，再用分離鉗夾起可吸收性材料，以防止放置可吸收性材料過程中與分離鉗有所粘連，影響手術(shù)的進(jìn)程。其次，在放置可吸收性材料之前，應(yīng)將其折疊成扇形，以便其進(jìn)入腹腔后可自動(dòng)展開平鋪于創(chuàng)面上；隨后用腔鏡紗將其按壓10s左右，使其與周圍組織能完全貼合，以達(dá)到有效止血、減少滲出、防止粘連的目的。

4.3 可吸收性材料在普外科應(yīng)用的相關(guān)研究 S-100吸收性止血材料是目前臨床中應(yīng)用較廣泛的可吸收性外科材料[18]。劉李[19]等人在腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料。該研究中，在100例腎囊腫患兒腹腔鏡切除術(shù)中采用常規(guī)止血（對(duì)照組，50例）或S-100吸收性止血材料止血（研究組，50例），其結(jié)果顯示，在腎囊性病變患兒行腹腔鏡切除手術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血材料的止血效果顯著。相比對(duì)照組，研究組術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也更低（均P＜0.05）。這表明，S-100吸收性止血材料可以有效減少手術(shù)過程中的出血量，縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間，同時(shí)不會(huì)影響機(jī)體凝血功能，具有較高的安全性。龍勃[20]在腹部手術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料。其研究中，220例行腹部手術(shù)患者在術(shù)中采用常規(guī)止血（對(duì)照組，110例）或S-100吸收性止血材料止血（觀察組，110例），結(jié)果顯示，觀察組止血有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，總失血量、隱性失血量及顯性失血量較對(duì)照組少，術(shù)后第1-3天引流量及總量較對(duì)照組少，術(shù)后引流液透明度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。其研究結(jié)果表明，在腹部手術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血材料的止血效果好，可減少引流量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，且不影響機(jī)體凝血功能。標(biāo)準(zhǔn)化操作的S-100在創(chuàng)面上的止血時(shí)間≤45秒，外科醫(yī)生可直接在S-100吸收性止血材料上繼續(xù)進(jìn)行電凝，在人體內(nèi)吸收時(shí)間≤2周，對(duì)局部組織無刺激性、無免疫原性和動(dòng)物源傳染風(fēng)險(xiǎn)，安全性更好。由于其在體內(nèi)組織表面形成的凝膠保護(hù)膜涵蓋了術(shù)后組織粘連高發(fā)期，因此在腹腔、盆腔手術(shù)中能有效預(yù)防組織粘連，效果更好、更確切。S-100吸收性止血材料不遮擋手術(shù)視野，不形成血凝塊，且術(shù)后復(fù)查CT及核磁共振無偽影，減少誤診發(fā)生概率。可吸收性生物止血材料在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用[21]，證實(shí)其止血效果顯著，安全性高。

5 小結(jié)

交聯(lián)改性的水溶性纖維素醚具有廣闊的發(fā)展前景。通過交聯(lián)改性可以顯著提高水溶性纖維素醚的性能，包括黏度、流變性能、溶解性能和力學(xué)性能等。這些改進(jìn)可以進(jìn)一步提高水溶性纖維素醚的應(yīng)用性能，使其在各種領(lǐng)域得到更廣泛的應(yīng)用。未來可以使用不同種類的交聯(lián)劑和水溶性纖維素醚進(jìn)行交聯(lián)改性。交聯(lián)改性的水溶性纖維素醚在許多領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用[22]。例如，在建筑材料中，它可以用作黏合劑、增稠劑和改性劑。在食品工業(yè)中，它可以用作穩(wěn)定劑、乳化劑和增稠劑。在醫(yī)藥領(lǐng)域，它可以用作藥物緩釋劑和生物醫(yī)用材料。但目前在國內(nèi)外該領(lǐng)域的研究尚較少。近年來，水溶性纖維素衍生物相關(guān)的研發(fā)取得了新進(jìn)展[23]。已報(bào)道的新型材料主要包括：含陽離子或兩性離子基團(tuán)、含硫基、含長(zhǎng)鏈烷基、含碳氟基團(tuán)的水溶性纖維素衍生物，以及含雙親鏈段水溶性纖維素衍生物。這些新型材料具有許多優(yōu)異的性能，例如高度的水溶性、生物相容性、可控的溶解性和可調(diào)節(jié)的表面性質(zhì)等，用途將會(huì)更廣。這些新型材料的發(fā)展將為我們帶來更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，同時(shí)也將推動(dòng)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步。

總之，可吸收性材料是水溶性纖維素醚化衍生物所制作的生物材料，其在臨床的應(yīng)用安全、可靠且有效，單獨(dú)應(yīng)用能夠滿足外科手術(shù)多種需求。其在臨床普外科手術(shù)中的應(yīng)用可有效降低術(shù)后出血、滲出、術(shù)后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。值得強(qiáng)調(diào)的是，在應(yīng)用可吸收性材料的過程中需進(jìn)行規(guī)范化操作，使其功能、特性達(dá)到最大化，以充分發(fā)揮其在減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)其在臨床的應(yīng)用推廣，使更多的手術(shù)患者受益。