孫春硯（天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600）

在1976年，顯微鏡下結(jié)腸炎這個概念被首次提出，但是直到最近幾年才將顯微鏡下結(jié)腸炎作為導(dǎo)致慢性腹瀉的主要因素，并獲得了臨床的高度重視。顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床發(fā)病率與患病率在最近幾年不斷上升，相關(guān)研究資料表明，顯微鏡下結(jié)腸炎疾病普遍出現(xiàn)在老年人群中，尤其是女性病人，不同的顯微鏡下結(jié)腸炎亞型中男女比例存在差異性[1]?，F(xiàn)階段，青年人群中患有顯微鏡下結(jié)腸炎數(shù)量不斷增加，大概25%的病人在45歲之前被確診為顯微鏡下結(jié)腸炎，最小的病人年齡不足12歲，但是顯微鏡下結(jié)腸炎疾病出現(xiàn)在兒童中相對比較少見。一項將兒童作為主要研究對象的文獻資料表明，女性、兒童出現(xiàn)結(jié)腸炎疾病的風(fēng)險更高，病人不但會出現(xiàn)腹瀉癥狀，還會存在腹痛、體質(zhì)量下降以及便秘等表現(xiàn)[2]。

1 顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的發(fā)病機制

對于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的發(fā)病機制目前還沒有明確，但是大量研究資料顯示，各類危險因素，如吸煙，使吸煙人群特別是青少年更容易患顯微鏡下結(jié)腸炎，而腸道造瘺能夠使病理炎癥程度獲得改善，表明顯微鏡下結(jié)腸炎的出現(xiàn)和人體對于腸腔抗原的應(yīng)答異常密切相關(guān)[3]。另有研究資料顯示，多種藥物屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的觸發(fā)或是致病原因，但是具體致病關(guān)系還沒有非常明確，普遍認為引發(fā)疾病的藥物屬于質(zhì)子泵抑制劑、羥基甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑以及非甾體抗炎藥[4]。一些醫(yī)學(xué)專家認為，顯微鏡下結(jié)腸炎屬于藥物誘導(dǎo)的一類特異性反應(yīng)，大概2/3的顯微鏡下結(jié)腸炎病人曾經(jīng)應(yīng)用非甾體抗炎藥物進行治療，停藥之后，病人的表現(xiàn)癥狀和病理損傷出現(xiàn)顯著的改善。此外，他們還高度懷疑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑能夠引發(fā)顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的出現(xiàn)，利用對結(jié)腸上皮質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，從而導(dǎo)致結(jié)腸上皮收縮活動降低，對于腸道正常菌群造成影響，引發(fā)水樣性腹瀉[5]。雖然上述藥物的實際致病機制還沒有獲得明確，但是當(dāng)懷疑病人發(fā)生顯微鏡下結(jié)腸炎時，需要馬上停止以上幾類藥物的使用。此外，文獻資料還表明，顯微鏡下結(jié)腸炎可能和細菌感染以及感染后毒素密切相關(guān)，但是依舊缺少明確的依據(jù)[6]。

自身免疫反應(yīng)異常同樣屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的出現(xiàn)因素，病人中存在其他自身免疫性疾病的比例相對比較高，其中包含甲狀腺炎膚質(zhì)、麩質(zhì)過敏癥、糖尿病以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，顯微鏡下結(jié)腸炎和麩質(zhì)過敏癥人群存在非常高的基因陽性比例，表明顯微鏡下結(jié)腸炎和麩質(zhì)過敏癥密切相關(guān)[7]。一些顯微鏡下結(jié)腸炎病人自身免疫血清球蛋白水平出現(xiàn)升高，但是到目前為止依舊沒有找到特異性臨床標(biāo)記物用來診斷顯微鏡下結(jié)腸炎疾病。腸道膽汁酸吸收異常同樣屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的出現(xiàn)因素，文獻資料中顯示，大概44%的膠原性結(jié)腸炎病人對于已標(biāo)記的膽汁重吸收量出現(xiàn)下降，采取消膽胺能夠使病人的疾病表現(xiàn)癥狀獲得明顯的改善。但是顯微鏡下結(jié)腸炎不具有膽汁酸吸收不良的病人，在接受消膽胺治療之后，疾病表現(xiàn)癥狀也會出現(xiàn)改善，所以膽汁酸吸收異常是否可以引發(fā)顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的出現(xiàn)依舊存在爭議[8]。

膠原的組成、降解以及產(chǎn)生異常屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病，尤其是膠原性結(jié)腸炎疾病的重要出現(xiàn)因素，一些醫(yī)學(xué)專家認為顯微鏡下結(jié)腸炎膠原基質(zhì)降解出現(xiàn)減少、沒有成熟的間質(zhì)基質(zhì)沉積屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病出現(xiàn)的主要原因。另有研究認為腸上皮下肌纖維母細胞調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生異常會引發(fā)顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的出現(xiàn)[9]。

2 顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床表現(xiàn)

間歇性以及慢性非血性水樣腹瀉屬于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病最為常見的一類表現(xiàn)癥狀，病人也會產(chǎn)生痙攣性腹痛，但是上述癥狀都屬于非特異性，和大多數(shù)其他腸炎疾病比較類似，特別是腸易激綜合征。大多數(shù)顯微鏡下結(jié)腸炎病人都存在其他自身免疫性疾病，根據(jù)文獻資料顯示，顯微鏡下結(jié)腸炎病人特征性病理改變在31%的麩質(zhì)過敏癥病人中存在。顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的病程存在多樣性，大多數(shù)病例資料顯示顯微鏡下結(jié)腸炎存在慢性反復(fù)發(fā)作的病程，同時預(yù)后效果良好，出現(xiàn)自發(fā)緩解率同樣具有非常大的差異，目前臨床缺少證據(jù)顯示顯微鏡下結(jié)腸炎疾病和結(jié)腸癌具有相關(guān)性[10]。

3 顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床診斷

通過結(jié)腸鏡檢查可以顯示大多數(shù)顯微鏡下結(jié)腸炎病人的結(jié)腸黏膜沒有顯著異常，一些病人會存在輕度紅斑和水腫，臨床診斷此疾病通常需要進行結(jié)腸鏡下組織活檢。淋巴細胞性結(jié)腸炎疾病的病理學(xué)表現(xiàn)主要為上皮內(nèi)淋巴細胞增多，僅存在輕度以及無黏膜結(jié)構(gòu)破壞。膠原性結(jié)腸炎疾病的病理學(xué)表現(xiàn)屬于黏膜下膠原層產(chǎn)生不規(guī)則增厚，同時伴隨毛細血管增生和炎癥浸潤，通常膠原層正常的厚度大概在2-3μm，但是膠原性結(jié)腸炎病人的膠原層厚度能夠達到10-20μm，此類病變表現(xiàn)為片狀非連續(xù)性[11]。淋巴細胞性結(jié)腸炎和膠原性結(jié)腸炎病人腸道固有基層中存在非常多的慢性炎癥細胞浸潤，其中包含淋巴細胞、中性粒細胞以及血漿細胞，同時膠原性結(jié)腸炎病人和淋巴細胞性結(jié)腸炎病人的病情更為嚴重，一般存在局部輕微隱窩炎癥或是稀少隱窩膿腫，上皮表面出現(xiàn)塌陷，上述情況通常在膠原性結(jié)腸炎病人中更加多見。臨床中一般認為需要從病人的全結(jié)腸中各部位進行活檢，如果只選擇直腸以及乙狀結(jié)腸進行活檢，以幫助確診顯微鏡下結(jié)腸炎疾病并不適合，主要是因為右半結(jié)腸和左半結(jié)腸比較，出現(xiàn)顯微鏡下結(jié)腸炎特征病理性改變的情況更為多發(fā)，文獻資料認為，單獨從直腸活檢顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床漏診率高達25%[12]。

4 顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床治療

近幾年來，關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的治療有了很大的突破，在十年前，通常選擇抗炎藥物以及止瀉劑對顯微鏡下結(jié)腸炎病人進行治療，消膽胺、美沙拉嗪、鉍劑以及洛哌丁胺常作為臨床醫(yī)生治療顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的經(jīng)驗治療藥物；根據(jù)最新臨床試驗表明，無論是淋巴細胞性結(jié)腸炎或是膠原性結(jié)腸炎的急性發(fā)作期藥物治療或者長期藥物治療，布地奈德都屬于首選藥物。根據(jù)隨機對照研究數(shù)據(jù)表明，在短期治療中應(yīng)用布地奈德，具體使用劑量為每天9毫克，能夠幫助81%的顯微鏡下結(jié)腸炎病人的表現(xiàn)癥狀獲得緩解，對于病人的結(jié)腸黏膜產(chǎn)生修復(fù)作用，治療效果顯著優(yōu)于接受安慰劑進行治療的病人[13]。顯微鏡下結(jié)腸炎急性期治療停藥之后，大概60%-80%的病人會復(fù)發(fā)。為了使病人的表現(xiàn)癥狀獲得有效緩解，降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險，可選擇每天6毫克布地奈德藥物作為維持劑量，為病人持續(xù)治療6個月。雖然現(xiàn)在缺少有力的證據(jù)顯示持續(xù)使用布地奈德藥物的治療是有意義的，但是大量的臨床試驗已經(jīng)證實，每天采用布地奈德3-6毫克進行治療，可以避免顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的復(fù)發(fā)，同時可以幫助病人的疾病表現(xiàn)癥狀獲得改善，提高病人的生活質(zhì)量。此外，年齡低于60歲的病人停止用藥屬于危險因素之一[14]。對顯微鏡下結(jié)腸炎疾病采取激素強的松進行治療的臨床療效理想，但是藥物引發(fā)的不良反應(yīng)相對比較大，疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險升高，所以導(dǎo)致此藥物在臨床應(yīng)用中存在局限性。相關(guān)文獻資料表明，采取布地奈德對顯微鏡下結(jié)腸炎進行治療，存在更加理想的臨床療效，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險相對比較低，與激素相較，該藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率更低。如果采取最大劑量的布地奈德進行治療后依舊無效，藥物引發(fā)不良反應(yīng)太大，導(dǎo)致病人無法耐受或維持治療期病人出現(xiàn)藥物依賴時，臨床可考慮為顯微鏡下結(jié)腸炎病人提供免疫抑制劑，其中包含甲氨蝶呤以及咪唑硫嘌呤等，但是此種藥物不可以成為常規(guī)治療用藥。當(dāng)顯微鏡下結(jié)腸炎病人接受臨床常規(guī)治療效果不佳時，選擇維拉帕米、水楊酸鉍、乳香提取物、奧曲肽、益生菌以及已酮可可堿也能夠進行輔助治療，美沙拉嗪在對炎癥反應(yīng)進行抑制中存在非常重要的價值，病人的臨床耐受性理想，不但能使疾病表現(xiàn)癥狀獲得有效的緩解，還能使組織病理獲得良好的改善。目前臨床依舊在大力研發(fā)相關(guān)新型生物制劑，雖然存在良好的應(yīng)用前景，但是仍需要更多的證據(jù)進行支持。當(dāng)顯微鏡下結(jié)腸炎病人的疾病表現(xiàn)癥狀非常嚴重，通過內(nèi)科積極治療效果仍不佳的，可考慮為病人提供結(jié)腸切除術(shù)進行治療?，F(xiàn)在臨床中對于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的治療方案依舊缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對輕癥顯微鏡下結(jié)腸炎病人提供止瀉劑，對活動性顯微鏡下結(jié)腸炎病人使用短期口服布地奈德藥物，如果病人在停藥之后疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)繼續(xù)采取低劑量布地奈德進行長時間口服。對于癥狀相對輕微，同時口服布地奈德藥物治療無效的病人，可選擇口服次水楊酸鉍、美沙拉嗪以及考來烯胺進行治療[15]。

5 小結(jié)

顯微鏡下結(jié)腸炎屬于導(dǎo)致病人出現(xiàn)慢性非血性水樣腹瀉的關(guān)鍵性因素，目前對于疾病的發(fā)病原因還不是非常明確，需要通過結(jié)腸鏡檢查，對于顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的臨床治療目的為緩解病人表現(xiàn)癥狀，布地奈德屬于臨床用于治療顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的首選藥物，此藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)相對比較小，但是病人停止用藥之后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險升高情況，所以不斷分析布地奈德藥物的最小有效劑量以及降低復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵。難治性顯微鏡下結(jié)腸炎病人的生活質(zhì)量水平下降，采取抗腫瘤壞死因子以及免疫抑制劑可以幫助緩解病人的疾病表現(xiàn)癥狀，但是上述藥物缺少隨機對照實驗?？偠灾?，臨床中需要不斷證實藥物治療顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的有效性，并且對于治療標(biāo)準(zhǔn)進行積極的探討，特別需要著力于免疫抑制劑以及抗腫瘤壞死因子在治療顯微鏡下結(jié)腸炎疾病的效果和安全性。