陳磊 逵芳芳

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外微創(chuàng)外科 南陽(yáng) 473000）

原發(fā)性肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）與肝硬化、遺傳、乙肝肝炎病毒等密切相關(guān)，在我國(guó)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于胃癌和肺癌，病死率位列第2。HCC 的首選治療手段為手術(shù)根治，能夠?qū)⒉≡钋谐档蛷?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存周期[1]。目前臨床對(duì)肝切除術(shù)的入路方式爭(zhēng)議較大，常規(guī)入路肝切除術(shù)雖在臨床得到廣泛應(yīng)用，效果顯著，但因腫瘤組織較大或膈肌受侵犯的患者受空間限制，手術(shù)難度較大，術(shù)中出血量多，導(dǎo)致手術(shù)預(yù)期效果不理想，臨床應(yīng)用存在局限[2～3]。前入路肝切除術(shù)是近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用的一種術(shù)式，相比于常規(guī)入路，該入路方式更加符合無(wú)瘤手術(shù)原則，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和殘肝功能的影響較小[4]。有研究表明，前入路肝切除術(shù)治療HCC 的效果顯著，且患者術(shù)后恢復(fù)更快[5]?；诖耍狙芯窟x取HCC 患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析前入路肝切除術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC 患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 版）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診；意識(shí)正常；惡性腫瘤國(guó)際臨床病理期分期（Tumor Node Metastasis,TNM）[7]為Ⅰ～Ⅲ期；符合肝切除手術(shù)指征；單發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并視力或聽(tīng)力障礙者；既往有肝手術(shù)史者；腹腔內(nèi)粘連，病灶無(wú)法分離暴露者；因自身問(wèn)題難以耐受手術(shù)者；嚴(yán)重軀體功能障礙者；合并全身感染者。入組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。選取2019 年1 月至2021 年1 月于我院接受肝切除術(shù)治療的HCC 患者100 例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2018-10-ZY084）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)入路肝切除術(shù)：術(shù)前行常規(guī)處理、消毒等。氣管插管全麻后取右上腹反“L”型切口，進(jìn)腹后，常規(guī)探查肝門(mén)淋巴結(jié)與肝臟，將鐮狀韌帶與肝圓韌帶離斷，用超聲探查肝靜脈與門(mén)靜脈關(guān)系、腫瘤位置后，標(biāo)記，離斷肝周韌帶，充分游離肝臟，解剖第一肝門(mén)，阻斷肝門(mén)（用Pringle 法），阻斷15 min，復(fù)流5 min，再灌注，再阻斷15 min，將肝實(shí)質(zhì)離斷，結(jié)扎肝內(nèi)膽管與出入肝的血管，肝切緣充分止血后移除標(biāo)本。

1.2.2 觀察組 實(shí)施前入路肝切除術(shù)，內(nèi)容如下：術(shù)前常規(guī)處理、麻醉及消毒等。氣管插管全麻后取右上腹反“L”型切口，進(jìn)腹后，常規(guī)探查肝臟、肝門(mén)淋巴結(jié)，離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，用超聲檢查腫瘤與周?chē)艿年P(guān)系與腫瘤位置，對(duì)第一肝門(mén)用鞘外法解剖，將半肝血流后標(biāo)記缺血線阻斷，建立肝后隧道（Belghiti 法），第二肝門(mén)處分離顯露肝右靜脈與肝中靜脈之間，腔靜脈溝確定后游離肝后下腔靜脈、腔靜脈溝，注意結(jié)扎肝短靜脈，用大直角鉗沿肝后間隙緩慢試探性向上推進(jìn)，從下腔靜脈溝穿出并預(yù)置阻斷帶，拉緊阻斷帶，將局部血流阻斷，離斷肝實(shí)質(zhì)，分離、結(jié)扎、切斷沿途Glission 系統(tǒng)，結(jié)扎肝右靜脈，斷肝后離斷肝周韌帶，將病灶組織移除，切面徹底止血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等。（2）比較兩組肝功能：術(shù)前術(shù)后采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，使用TD4A 型低速醫(yī)用離心機(jī)（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司）進(jìn)行離心處理，離心10 min，離心速度3 000 r/min，離心半徑8 cm，取血清。使用邁瑞MR-96A 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。（3）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：術(shù)前術(shù)后采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理，離心半徑14 cm，離心30 min，離心速度2 000 r/min，取上清液。使用上海酶聯(lián)生物的試劑盒測(cè)定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組肝功能指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組ALT、AST 水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s）

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s）

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2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組炎癥介質(zhì)水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6 水平高于術(shù)前，但觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)切除是HCC 的主要治療措施，治療原則為出血量少、對(duì)肝臟血供影響小以及最大限度地降低術(shù)后肝功能異常[8]。常規(guī)入路肝切除術(shù)是臨床既往治療HCC 的代表性入路方式之一，但該術(shù)式難以有效治療巨大肝癌患者，極易引起大量出血，且術(shù)中可能會(huì)引起殘肝缺血時(shí)間較長(zhǎng)，影響殘肝功能，同時(shí)術(shù)中需擠壓腫瘤，易使腫瘤發(fā)生破裂，增加腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[9]。前入路肝切除術(shù)是在常規(guī)入路肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的一種入路方式，該入路方式更利于術(shù)中完全保持肝臟原有解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)無(wú)須脫出肝臟對(duì)腫瘤實(shí)施切除，可避免壓迫腫瘤，降低腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)周?chē)芎团K器的損傷[8]。相比于常規(guī)入路肝切除術(shù)，前入路肝切除術(shù)更加安全、有效，符合無(wú)瘤要求，可促進(jìn)患者良性預(yù)后，進(jìn)一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)范圍。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。這表明前入路肝切除術(shù)治療HCC 可有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量。前入路肝切除術(shù)術(shù)中無(wú)須阻斷第一、第二肝門(mén)，可保障出入肝的血流，減少對(duì)肝臟的搬動(dòng)、擠壓，且術(shù)中進(jìn)行繞肝提拉操作，可精細(xì)阻斷肝血流，降低出血量和手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。術(shù)后3 d，兩組ALT、AST 水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組。相比于常規(guī)入路肝切除術(shù)，前入路肝切除術(shù)對(duì)HCC 患者的肝功能影響更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。前入路肝切除術(shù)中將重要血管先阻斷，能防止術(shù)中肝臟受到反復(fù)翻轉(zhuǎn)、擠壓，減輕肝臟受損程度，加上該術(shù)式解剖精細(xì)，能夠更加明確阻斷出入肝組織的血流，縮短肝門(mén)阻斷時(shí)間，盡量保留患者殘肝功能，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更快，進(jìn)而減輕術(shù)后肝功能異常程度[11]。有研究指出，炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展等過(guò)程密切相關(guān)[12]。TNF-α 是一種炎癥調(diào)節(jié)因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。有研究指出，腫瘤細(xì)胞自身即可釋放TNF-α，繼而參與腫瘤發(fā)展過(guò)程中[13]。IL-6 能夠刺激抗體的合成，促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展。且IL-6 主要經(jīng)肝臟組織進(jìn)行清除，當(dāng)肝功能受到損害時(shí)，IL-6 水平會(huì)持續(xù)性升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6 水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組。這表明采用前入路肝切除術(shù)治療HCC，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。前入路肝切除術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)更加精細(xì)，術(shù)中視野更加廣泛，手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，可防止患者因創(chuàng)傷而發(fā)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，繼而減少大量炎癥介質(zhì)的釋放[14]。前入路肝切除術(shù)切肝過(guò)程中減少了對(duì)腫瘤的推擠壓迫，可降低醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、脫落發(fā)生率，且肝臟切除時(shí)減少對(duì)肝臟的翻動(dòng)操作，一定程度上減少缺血再灌注損傷，盡可能保留殘肝功能，同時(shí)術(shù)中先阻斷肝臟出入肝血流再離斷肝臟，有助于減少腫瘤經(jīng)血液轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，表明前入路肝切除術(shù)不會(huì)增加HCC 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。

綜上所述，相比于常規(guī)入路術(shù)式，前入路肝切除術(shù)治療HCC 手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，且對(duì)患者肝功能影響小，炎癥反應(yīng)更輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。