劉艷平 何 梅 黃素芳 鄒燈秀

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care units,ICU)是醫(yī)院危重患者集中的科室,患者病情變化迅速,需要多種診療和監(jiān)護(hù)措施[1],加之患者自身疾病的傷痛、持續(xù)的監(jiān)護(hù)、搶救、高強(qiáng)度的治療、封閉式的管理、持續(xù)照明、噪音等因素均會(huì)使患者經(jīng)歷嚴(yán)重的生理和心理應(yīng)激[2],這些經(jīng)歷是醫(yī)務(wù)人員司空見慣卻無法切身感受的,與普通病房住院患者的住院體驗(yàn)關(guān)注要素有所差異。而且,隨著ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略向“以患者為中心”的舒適化淺鎮(zhèn)靜[3]、無鎮(zhèn)靜協(xié)議[4]的轉(zhuǎn)變,越來越多的ICU患者能維持清醒狀態(tài),相對(duì)于意識(shí)障礙的患者,面臨著巨大的心理應(yīng)激[5]。既往的研究大多集中在ICU患者的不良體驗(yàn)上,如睡眠質(zhì)量低、約束及機(jī)械通氣等單一方面[6-8],但對(duì)于ICU清醒患者在住院期間的整體體驗(yàn)的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

Schmitt戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K理論是把顧客體驗(yàn)看作是具有總體特性的戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K[9-10],他吸收了神經(jīng)生物學(xué)和心理學(xué)等有關(guān)體驗(yàn)的一些重要成果,根據(jù)大腦不同功能模塊,將人類體驗(yàn)分為感官體驗(yàn)、情感體驗(yàn)、思考體驗(yàn)、行動(dòng)體驗(yàn)、關(guān)聯(lián)體驗(yàn)五個(gè)體驗(yàn)?zāi)K[11]。在后來的研究[12]中發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)體驗(yàn)與情感體驗(yàn)具有高度一致性,在應(yīng)用過程中易混淆,建議將關(guān)聯(lián)體驗(yàn)刪除。感官體驗(yàn)是通過患者的視覺、聽覺、觸覺、味覺和嗅覺建立的生理性體驗(yàn);情感體驗(yàn)是指患者在接受手術(shù)治療過程中內(nèi)心受到觸動(dòng)所產(chǎn)生的情緒和情感體驗(yàn);思考體驗(yàn)是患者在接受手術(shù)服務(wù)過程中通過綜合、歸納等思維活動(dòng)所獲得的認(rèn)知體驗(yàn);行動(dòng)體驗(yàn)是通過患者參與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)、健康恢復(fù)與促進(jìn)等所建立的行為體驗(yàn)[13]。蘇子炘等[14-15]以Schmitt戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K為理論框架,分別研制了醫(yī)療消費(fèi)體驗(yàn)量表和醫(yī)療體驗(yàn)消費(fèi)需求量表。譚玉蘭[13]還應(yīng)用此理論來研究手術(shù)患者對(duì)手術(shù)室的服務(wù)體驗(yàn)。除此之外,戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K理論還被應(yīng)用于住院患者護(hù)理體驗(yàn)的研究中[11]。這些研究表明,Schmitt戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K理論在研究患者體驗(yàn)方面具有良好的可操作性和實(shí)踐意義。本研究以Schmitt戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K理論為理論基礎(chǔ),通過對(duì)20例ICU住院患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談,結(jié)合戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K理論的框架定義及其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用,了解ICU清醒患者的入住體驗(yàn),為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年1月-3月在筆者所在醫(yī)院4個(gè)綜合ICU有治療經(jīng)歷的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;意識(shí)清楚;溝通無障礙;ICU住院時(shí)間≥48 h(意識(shí)清楚狀態(tài)下);經(jīng)管床醫(yī)生評(píng)估可以進(jìn)行不超過1h的訪談;無認(rèn)知或精神障礙;愿意參與此研究。若患者已轉(zhuǎn)科,則在轉(zhuǎn)科后48 h內(nèi)獲得相應(yīng)科室準(zhǔn)入并進(jìn)行訪談。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。最終20例患者參與此研究。根據(jù)訪談的先后順序,為患者編號(hào)為P1～P20。其中,男性9例,女性11例;年齡≤30歲6例,>30～40歲5例,>40～50歲5例,>50～60歲1例,>60歲3例; 初中及以下學(xué)歷 17例,本科及以上 3例; 醫(yī)療付費(fèi)類型為新農(nóng)合10例,城鎮(zhèn)醫(yī)保5例,自費(fèi)5例;使用呼吸機(jī)3例;中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)穿刺12例;身體約束8例;鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛12例;連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)7例;ICU入住天數(shù)≤3 d 4例,4～8 d 11例,9～13 d 3例,≥14 d 2例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

前期通過文獻(xiàn)回顧和課題組成員討論,擬定訪談大綱,并通過專家小組討論和預(yù)訪談對(duì)訪談大綱進(jìn)行修訂。訪談大綱由兩部分組成。第一部分為患者一般資料,如年齡、醫(yī)保類型、治療項(xiàng)目等,此部分內(nèi)容由研究者在訪談開始前查閱患者病歷資料采集。第二部分為訪談問題,具體如下。(1)您在ICU里面住著感覺怎么樣?(2)能談?wù)勀壳暗母惺軉?(3)您在住院期間有哪些愉快的或者不愉快的體驗(yàn)?請(qǐng)從身體和心理方面談一談。(4)您認(rèn)為在ICU治療時(shí)面臨的最大的困難是什么?(5)您最期望ICU的醫(yī)護(hù)人員提供哪些方面的幫助?在訪談開始前,向患者表明身份,告知保密性原則,并簽署知情同意書,訪談地點(diǎn)為患者床旁,拉上隔簾營造一個(gè)相對(duì)安靜的環(huán)境,征得患者同意后使用錄音筆記錄訪談全部?jī)?nèi)容,訪談過程中患者特殊的表情、動(dòng)作或者事件在訪談結(jié)束后第一時(shí)間記錄在筆記中。以資料飽和為原則。最終,對(duì)20例患者進(jìn)行了正式訪談,每名患者訪談時(shí)間持續(xù)30～50 min,在數(shù)據(jù)整理及轉(zhuǎn)錄過程中,由于部分問題需要進(jìn)一步澄清,因此對(duì)其中4例患者進(jìn)行了電話追訪。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析與質(zhì)量控制

在每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄,依據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料的分析法[16]及借助Nvivo12軟件對(duì)原始資料進(jìn)行整理分析,提煉出次主題,將內(nèi)容相互聯(lián)系的次主題進(jìn)行匯總,根據(jù)戰(zhàn)略體驗(yàn)?zāi)K的框架定義進(jìn)行分類整理。為保證研究質(zhì)量,研究者經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí),掌握一定的質(zhì)性訪談技巧。

2 結(jié)果

2.1 主題1:ICU清醒患者存在不良感官體驗(yàn)

2.1.1 與軀體相關(guān)的不適體驗(yàn)

(1)疼痛。疼痛是絕大多數(shù)患者提到的一個(gè)不適體驗(yàn)。疼痛來源包括疾病本身,如胰腺炎患者腹脹腹痛,手術(shù)后疼痛以及治療所引起的操作性疼痛等。患者表示雖然疼痛劇烈,但為了治療還是堅(jiān)持忍受。P3:“我最怕疼了,我最害怕的事就是早上四五點(diǎn)抽血,但是沒辦法,為了健康我要配合醫(yī)生”。P9認(rèn)為術(shù)后疼痛是不可避免的,都不會(huì)告訴醫(yī)護(hù)人員,因?yàn)椤罢f了也沒用”。(2)口渴。ICU內(nèi)多數(shù)患者處于禁食禁飲狀態(tài),即便有少部分患者可以進(jìn)食清流食,口渴問題仍然困擾了諸多患者。P1表示雖然十分口渴,但“救命要緊”。P8:“感覺在里面人都要枯萎了,恨不得讓自己在河水里泡一泡,實(shí)在是太渴了。雖然后來醫(yī)生說我可以開始喝水了,但是也不敢多喝?！泵媾R口渴問題,P11認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員讓家屬買來小噴壺緩解口渴“效果還不錯(cuò)”,P20則用濕紙巾擦嘴,P4則希望能夠增加口腔護(hù)理的次數(shù)來緩解口渴。(3)寒冷。感覺寒冷主要發(fā)生在休克患者及CRRT患者中。對(duì)于前者,通常疾病控制和適當(dāng)?shù)谋睾蠹纯山鉀Q。P15:“剛進(jìn)來的時(shí)候,感覺手腳冰涼,身上也一直打寒戰(zhàn),怕冷,后來護(hù)士給我加了一床被子就慢慢好了?！睂?duì)于接受CRRT治療的患者,雖然機(jī)器自備的加溫裝置會(huì)對(duì)引出體外的血液進(jìn)行加溫,但部分患者仍然覺得寒冷且無計(jì)可施,對(duì)透析充滿排斥和恐懼。P20:“做透析時(shí)特別冷,像是在北極。護(hù)士給我蓋了好幾床被子,但一點(diǎn)用都沒有。第1次30個(gè)小時(shí),凍得神經(jīng)根本就沒有放松過?！?/p>

2.1.2 與環(huán)境相關(guān)的不適體驗(yàn)

(1)環(huán)境吵鬧。ICU內(nèi)各種儀器和監(jiān)護(hù)的報(bào)警聲、其他患者的吵鬧、醫(yī)務(wù)人員之間的交談、治療操作等造成環(huán)境嘈雜。對(duì)此,極大多數(shù)患者認(rèn)為這是沒辦法改變的,自己可以理解。P4:“這個(gè)機(jī)器的聲音太響了,但是沒辦法,護(hù)士告訴我說報(bào)警聲音已經(jīng)調(diào)到最小了,是我自己對(duì)聲音太敏感了。” (2)睡眠剝奪。絕大多數(shù)患者認(rèn)為在ICU內(nèi)休息欠佳。P5:“有時(shí)候,那個(gè)燈一直亮著,不是護(hù)士告訴我,都不知道白天黑夜,人也昏昏的,一天到晚躺在床上,但是并沒有睡著?！盤14認(rèn)為“病床太軟,睡著難受”,但對(duì)于這些,患者都認(rèn)為無從解決。P18:“護(hù)士交接班時(shí)每天都要我翻身,晚上睡覺都睡不好?！盤19認(rèn)為睡眠并不是十分重要的事情,認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量一直較差,因此“沒必要告訴醫(yī)護(hù)人員”。

2.1.3 與治療操作相關(guān)的活動(dòng)限制

有的患者因疾病造成活動(dòng)受限,有的則為了治療而限制活動(dòng),比如進(jìn)行CRRT治療的患者。P2:“透析一直躺著太難受了。”除此之外,ICU部分患者管道或者監(jiān)護(hù)儀器導(dǎo)線較多,也限制了他們的活動(dòng)。P10:“想把身上的管子都拆掉,每天都不敢動(dòng),怕把管子壓到或者脫出來,像受刑一樣?！边€有患者提到了約束,P12:“雙手被綁著,我鼻子癢也摳不到,但是護(hù)士說怕我睡著以后不小心把管子帶掉了,所以沒辦法?！奔s束給患者帶來的不僅僅是活動(dòng)限制及疼痛等生理不適,還有心理上的恐懼。P8:“我越動(dòng),他們綁得越緊,哎,我像個(gè)廢物一樣,什么也做不了。”

2.2 主題2:復(fù)雜多樣的情感體驗(yàn)

ICU內(nèi)環(huán)境復(fù)雜,患者自身面臨的情況以及他人遭受的事件均影響著患者的心態(tài),并使其產(chǎn)生不同的情緒反應(yīng)。(1)擔(dān)心害怕。諸多患者表示在ICU住院期間感到十分擔(dān)心害怕。這種害怕情緒主要來自身體不舒適的患者,在剛?cè)隝CU時(shí)更甚。P6:“剛住進(jìn)來時(shí),只能望著天花板,周圍什么情況都不知道,感覺很害怕?！眹?yán)重的軀體癥狀讓患者感知到疾病的嚴(yán)重性,尤其是年輕、過去住院經(jīng)歷少的患者,甚至“擔(dān)心隨時(shí)會(huì)死”(P2)。另外,目睹或經(jīng)歷ICU其他患者的搶救也會(huì)對(duì)他們?cè)斐捎绊?擔(dān)心“我會(huì)不會(huì)也走到這一步”(P20)。(2)焦慮無助。部分患者住院多日后,病情還未得到很好控制,或者病情沒有好轉(zhuǎn)的時(shí)候,他們則會(huì)感到焦慮。P20:“我就感覺我住在這里沒(盡)頭啊,不知道什么是(盡)頭!”這種情況下,患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任也會(huì)減少,情緒煩躁,甚至“什么都不想了,聽天由命”(P19)。(3)想念親屬。女性患者相對(duì)于男性患者更希望獲得家人的支持陪伴。P2:“可能生病了會(huì)覺得脆弱一點(diǎn),希望獲得更多的安慰,雖然你知道你父母在支持你。”除了心理安慰,患者認(rèn)為如果有家人在身邊,家人會(huì)將他們照顧得更好。 P1:“要是我家人在,我可以隨時(shí)喊他們?！比欢?諸多男性患者則表示“無所謂家屬進(jìn)不進(jìn)來”,P12:“自己一個(gè)人在這里面挺好的,什么都有,還不用麻煩家人呢!”(4)后悔自責(zé)。當(dāng)患者個(gè)人健康影響到他人時(shí),則容易引起他們的自責(zé)情緒。P9:“都怪自己那天玩得太得意忘形,才出了車禍,我躺在這里看著我受傷的腿的時(shí)候就特別后悔?！?5)牽掛外界。相對(duì)于男性患者,更多的女性患者提到牽掛自己的孩子。P5:“醒了之后第一件事就是想要見老公,然后問他寶寶好不好,想看看照片?！盤13:“人清醒了以后,就感覺好多事情沒做好,想跟家里人說把外面的事情弄好,免得我擔(dān)心。”(6)百無聊賴。無聊主要是ICU內(nèi)持續(xù)清醒且病情穩(wěn)定的患者抱怨的一個(gè)問題。少數(shù)患者曾要求帶手機(jī)進(jìn)入病房,但都被拒絕,P8希望病房“能不能準(zhǔn)備一些娛樂設(shè)備,比如收音機(jī)”。P10:“在這悶得很,想出去走走,但是走不了,每天不是睡,就是坐在這里。白天還好,晚上還難熬些?！?7)經(jīng)濟(jì)壓力。ICU高昂的住院費(fèi)用給大多數(shù)患者造成了不小的壓力,P14:“這里面一天得不少錢啊,住不起。”即使絕大部分患者都已繳納了醫(yī)療保險(xiǎn),但是對(duì)于不能醫(yī)保報(bào)銷的部分充滿了焦慮。(8)病情平穩(wěn)后心情放松。對(duì)于多數(shù)年輕患者而言,隨著病情的好轉(zhuǎn),他們的情緒也逐漸趨于平穩(wěn)。P11表情放松地說:“我現(xiàn)在也沒有吐血,醫(yī)生說我明天就可以吃稀飯了?！被颊咝膽B(tài)調(diào)整的另一個(gè)途徑是來自同類患者。P15:“我旁邊那個(gè)產(chǎn)婦看起來比我更嚴(yán)重,她昏睡了兩天。最后她都好了,所以我覺得我肯定是沒問題的?！币酝陌l(fā)病經(jīng)歷也會(huì)讓患者覺得“沒什么好擔(dān)心的”(P12),尤其是上一次發(fā)病經(jīng)歷未造成嚴(yán)重后果時(shí)。當(dāng)患者來到他們認(rèn)可的“大醫(yī)院”時(shí),安全感會(huì)更高。

2.3 主題3:對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感受以及對(duì)自身疾病的思考

(1)對(duì)醫(yī)務(wù)人員感激信任。絕大部分患者對(duì)ICU的醫(yī)護(hù)工作表示感激并充分信任。首先,他們的信任來源于醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)以及對(duì)患者的責(zé)任心。P3:“一來到這邊(他們)就把(我的)病情摸清楚了,還是蠻高明的?！盤18笑著說:“把能救活的患者都救活了?！盤17還補(bǔ)充道:“就連每天早上漱口都做得特別專業(yè)?！绷硗?各類先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備也給患者增添了信任感。P13:“那里面的儀器設(shè)備都還挺先進(jìn)的。那個(gè)床,自己想坐起來就自己按起來,想睡下去也可以自己弄?！盤5:“這么多人看著(我),吸痰有人,吃東西有人喂,工作挺細(xì)致的。”有患者表示對(duì)護(hù)理人員協(xié)助他們床上大便擦洗的觸動(dòng)很大。P12:“有時(shí)候解大便了過來給我擦洗一下子,還是蠻辛苦的,一般人是做不到的,我是蠻感激的?！?2)對(duì)醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)回應(yīng)自身需求的抱怨與理解。有的患者認(rèn)為護(hù)士太忙了,因此有時(shí)候無法迅速回應(yīng)他們的需求,大部分患者知道護(hù)理人員在忙則表示理解。P3:“就是有一天晚上,他們特別特別忙,那天晚上還死了一個(gè)人。她們都跑那邊去了,我想喝一點(diǎn)水,都沒有人。那個(gè)我能理解。之后,護(hù)士來告訴我是在救一個(gè)人。能理解,他們是對(duì)的。”當(dāng)然,患者若既沒有得到回應(yīng),也沒收到護(hù)士的解釋,他們則會(huì)對(duì)護(hù)士產(chǎn)生懷疑。P8:“護(hù)士一有時(shí)間就一起玩。總喊不到人,覺得離我很遠(yuǎn)?！碑?dāng)問其是否親眼見到時(shí),P8回答:“也沒有,因?yàn)槲依鲜墙胁坏饺?我就想他們可能在一起玩?！痹诓幻β档臓顟B(tài)下,患者希望當(dāng)自己有需求的時(shí)候,護(hù)士能夠盡快地回應(yīng)自己。(3)認(rèn)為將來難以恢復(fù)到以前的生活。部分患者認(rèn)為生了一場(chǎng)大病,身體會(huì)因此受到影響,出院以后很難恢復(fù)以前的生活。P16:“像我這種情況,回去以后還能給孩子喂奶嗎?”P9:“哎,我還這么年輕,腿都斷了,以后不知道怎么辦?”

2.4 主題4:參與自身疾病的治療與康復(fù)的行動(dòng)體驗(yàn)

(1)期望直接與醫(yī)生溝通自身病情,參與治療決策。雖然ICU醫(yī)生每日與患者家屬討論病情,然而部分清醒患者仍希望醫(yī)生能與患者本人多溝通。P19:“有些醫(yī)生啊,蠻少跟患者交流。我覺得溝通還是少了點(diǎn)”。P2認(rèn)為對(duì)清醒患者進(jìn)行治療護(hù)理前應(yīng)該事先解釋,這樣“自己也會(huì)更愿意配合,而不是被當(dāng)成物體”。(2)希望主動(dòng)開展早期康復(fù)活動(dòng)。部分患者認(rèn)為可以進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),比如P12:“希望有醫(yī)務(wù)人員能協(xié)助我下床走動(dòng)走動(dòng)。”P19認(rèn)為病情緩解了,可以“早點(diǎn)轉(zhuǎn)到普通病房”,以便在家屬的陪同下,進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。P1:“長(zhǎng)期這樣躺在床上,不舒服,也不利于我的康復(fù),你說是吧?”

3 討論

3.1 重視患者不適體驗(yàn),緩解患者身心不適

不適體驗(yàn)是ICU患者面臨的重要問題,而ICU醫(yī)務(wù)人員將精力集中于危重癥救治方面,對(duì)于無致命性威脅的不良身心體驗(yàn)常關(guān)注不足[17]。因此,在高強(qiáng)度的搶救治療工作之余,應(yīng)該更多關(guān)注患者不適體驗(yàn),并采取有效手段緩解患者的不適。1項(xiàng)調(diào)查[18]顯示,ICU患者不適體驗(yàn)中,主要表現(xiàn)為疼痛、口渴、焦慮;與環(huán)境相關(guān)的不適體驗(yàn)中主要表現(xiàn)為睡眠障礙、噪音困擾,這與本研究結(jié)果高度相似。本研究中多位術(shù)后患者經(jīng)歷了疼痛,但有人卻認(rèn)為沒有報(bào)告的必要,因?yàn)樾g(shù)后疼痛被認(rèn)為是不可避免的。Mei等[19]也發(fā)現(xiàn),即便軀體癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活能力,然而當(dāng)這種不適體驗(yàn)是很普遍正常的時(shí)候,那么也容易被忽略。與此同時(shí)也有諸多患者表示難以忍受操作性疼痛(如穿刺),而實(shí)際上,靜脈穿刺前在穿刺點(diǎn)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏可以緩解靜脈留置針帶來的疼痛[20],因此,在給患者進(jìn)行動(dòng)脈抽血、動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺時(shí)可以借鑒應(yīng)用,以緩解操作帶來的疼痛體驗(yàn)。方玲艷[21]的調(diào)查指出,口渴是ICU患者中最強(qiáng)烈、最常見的不適癥狀,是ICU患者最大的壓力源之一。有人提出可以使用無菌冰噴霧對(duì)準(zhǔn)患者口腔(上、下、左、右) 進(jìn)行噴灑緩解其口渴癥狀[22]。主動(dòng)加強(qiáng)護(hù)患溝通,引導(dǎo)患者及時(shí)訴說口渴不適,科普口渴原因及可逆屬性等人文關(guān)懷手段均能很好地解除患者口渴疑慮與焦躁[17]。CRRT相關(guān)性低體溫是指治療過程中熱量大量丟失導(dǎo)致的低體溫,發(fā)生率可達(dá)22%[23]。對(duì)此,血濾機(jī)內(nèi)置加熱系統(tǒng)[24]、附加加熱裝置如早期使用加溫毯或者充氣式加溫毯[25-26]均顯示有很好的效果。另外,透析液的溫度會(huì)影響患者的各項(xiàng)指標(biāo)及耐受性。低溫透析雖然能減少透析中相關(guān)性低血壓的發(fā)生,但往往也有患者不能耐受,分析可能與患者實(shí)際溫度相差太大有關(guān)[27-29],因此,有研究建議根據(jù)患者透析前實(shí)測(cè)的體溫設(shè)定合理的透析液溫度,以減少寒冷等不良反應(yīng)的發(fā)生,并提高患者的舒適度[27]。相對(duì)于前面提到的不適體驗(yàn),睡眠問題則更容易被患者忽視,尤其是長(zhǎng)期有睡眠問題的患者。事實(shí)上,睡眠質(zhì)量不佳對(duì)患者的不良影響可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了他們的認(rèn)知,如增加心血管事件的發(fā)生率、降低認(rèn)知力、記憶力和免疫功能等[30-31]。睡眠是人類的基本需要,睡眠缺乏或者睡眠紊亂可以導(dǎo)致生理心理異常[32]。ICU患者睡眠剝奪被認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因:患者治療所需的儀器及監(jiān)護(hù)的噪音、高強(qiáng)度的治療、持續(xù)照明、工作人員的交談。良好的休養(yǎng)環(huán)境對(duì)促進(jìn)ICU患者疾病的康復(fù)尤為重要,可將病房一天中治療護(hù)理操作較少的時(shí)間段設(shè)置為安靜時(shí)間[33],或者根據(jù)患者的生理特性,將患者最需要睡眠的時(shí)間段設(shè)置為安靜時(shí)間[34]。另外,病房可以安裝1個(gè)噪聲分貝儀,設(shè)置合理的報(bào)警閾值,當(dāng)噪聲過大時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)清除報(bào)警或者調(diào)節(jié)報(bào)警音量,或避免過大聲音的交談等,為患者營造一個(gè)相對(duì)安靜的休養(yǎng)環(huán)境。(5)在臨床護(hù)理工作中,會(huì)對(duì)患者采取保護(hù)性約束以預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,保證患者安全[18],同時(shí)有研究[35]指出,約束的不當(dāng)使用會(huì)對(duì)患者造成水腫、潰瘍、皮損等不良影響。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)患者對(duì)約束另一個(gè)重要感受是活動(dòng)限制帶來的不適感和不得不配合治療的矛盾心情。約束應(yīng)被視為保障患者最大利益而采取的最后手段,護(hù)理人員是身體約束的決策者與執(zhí)行者,是縮減約束行為的關(guān)鍵[36],我們要規(guī)范約束管理,每班評(píng)估患者約束的必要性和合理性[18]。

3.2 加強(qiáng)患者與家屬溝通機(jī)會(huì),增強(qiáng)患者安全感

ICU醫(yī)護(hù)人員與患者缺乏溝通在國內(nèi)外已經(jīng)是一個(gè)共性問題[37]。ICU封閉式的探視管理制度使患者缺少了和親屬的溝通機(jī)會(huì),急危重癥患者集中使醫(yī)務(wù)人員忙于高強(qiáng)度的搶救工作,無暇傾聽患者的訴求。當(dāng)無法溝通或溝通受限時(shí),ICU患者往往出現(xiàn)負(fù)性的情感體驗(yàn)[38]。本研究發(fā)現(xiàn)年輕的女性患者更渴求心理支持,然而卻只有極少患者表示需要來自醫(yī)護(hù)人員的支持。這也驗(yàn)證了祝麗珍等[39]的研究結(jié)果,即患者普遍希望親屬能進(jìn)入ICU探視并陪伴,護(hù)士的悉心照顧并不能取代他們對(duì)親屬的依賴。這可能有兩個(gè)方面的原因:第一,患者更信任親屬,更愿意與親屬進(jìn)行情感交流;第二,患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)局限于臨床治療及護(hù)理,心理護(hù)理并不在他們的工作范疇中。因此,親屬給予的支持對(duì)ICU患者來說是無可替代的。ICU是層流病房,絕大多數(shù)ICU都是封閉式的管理,嚴(yán)格限制家屬探視。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,通訊設(shè)備與軟件也在不斷更新?lián)Q代,在醫(yī)療技術(shù)高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí),應(yīng)借助各種先進(jìn)的設(shè)備,利用各種合理的方式讓患者和親屬得到良好的溝通交流,比如視頻電話、語音通話等。另一方面,諸多治療決策都是由家屬參與決定的,不可忽視的是清醒患者同樣有健康教育的需求,并且希望自己能夠參與治療和護(hù)理的決策[39]。因此,在臨床工作中,對(duì)于意識(shí)清楚且情況允許的患者,醫(yī)生進(jìn)行病情談話及治療方案決策時(shí),應(yīng)該讓患者、患者親屬共同參與,讓患者充分了解自身病情及治療方案,樹立積極心態(tài),配合治療護(hù)理操作。

3.3 強(qiáng)化人文關(guān)懷,協(xié)助患者早期活動(dòng),促進(jìn)疾病康復(fù)

研究[3,40]顯示,護(hù)理人文關(guān)懷可有效減輕患者內(nèi)心的孤獨(dú)、恐懼與空虛感,緩解其不良情緒,有利于降低ICU綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),維持患者的身心健康。但I(xiàn)CU患者的護(hù)理需求復(fù)雜多變,且護(hù)理需求評(píng)估難度大[5]。ICU醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)化關(guān)懷理念,營造關(guān)懷的氛圍,照顧好患者,盡量滿足患者的需求[41]。本研究中,當(dāng)患者的病情得到及時(shí)控制趨于好轉(zhuǎn)時(shí),部分患者感到十分放松,他們甚至覺得在ICU內(nèi)百無聊賴,在不影響治療的情況下,為他們提供書籍、雜志、電子產(chǎn)品等日常生活中娛樂休閑的物品也有一定的必要性。從此研究中我們也發(fā)現(xiàn)患者需求的差異之大以及對(duì)ICU環(huán)境的期望之高,這也提醒醫(yī)院管理者們,人性化的治療環(huán)境是需要滿足患者的多方需求的,而病?；颊叩男枨蟛⒉痪窒抻诩膊≈委煴旧?。ICU早期活動(dòng)一般是指患者入住ICU后48～72 h內(nèi)進(jìn)行的軀體活動(dòng),對(duì)改善ICU患者預(yù)后具有積極意義[42]。盡管早期活動(dòng)的安全性和可行性已得到證實(shí),但活動(dòng)過程中患者仍因不安全感、各種身體上的不適感、醫(yī)患溝通不良等產(chǎn)生抵觸心理,甚至使早期活動(dòng)中斷或受限,使得ICU患者早期活動(dòng)的臨床開展情況并不樂觀[43]。早期活動(dòng)并不局限于下床活動(dòng),還包括指導(dǎo)患者在床上做一些簡(jiǎn)單易行的活動(dòng),讓患者參與自身的日常生活護(hù)理,比如協(xié)助患者自行刷牙、進(jìn)餐,在保證安全的情況下協(xié)助患者自行翻身等。在早期活動(dòng)前加強(qiáng)護(hù)患溝通,關(guān)注患者需求,告知患者早期活動(dòng)的相關(guān)知識(shí),在活動(dòng)過程中指導(dǎo)其正確的活動(dòng)方式,提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度,從而提升患者早期活動(dòng)依從性[43]。

3.4 合理創(chuàng)造峰值體驗(yàn),優(yōu)化ICU患者入住體驗(yàn)

ICU由于其特殊的醫(yī)療環(huán)境,常常被患者描述為“令人恐懼和迫害的”“被監(jiān)禁”“噩夢(mèng)、幻覺”等[44-45],對(duì)患者的負(fù)面影響可持續(xù)3 d到5年,嚴(yán)重影響ICU幸存者生活質(zhì)量,增加患者痛苦與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[46]。有很多身心的不適體驗(yàn)無法避免,只能采取有效手段緩解。心理學(xué)上的峰終定律闡釋了人對(duì)體驗(yàn)的記憶由高峰和結(jié)束時(shí)的感受決定[47]。對(duì)于ICU住院患者來說,ICU的住院體驗(yàn)有可能成為終身難忘的回憶。峰值體驗(yàn)提出通過創(chuàng)造節(jié)點(diǎn)性時(shí)刻,給人帶來欣喜的感覺,留下美好難忘的記憶,激發(fā)人積極的情感,從而影響人的情感乃至行為[48]。如何獲取到ICU住院患者的峰值體驗(yàn),哪些時(shí)刻是創(chuàng)造峰值體驗(yàn)的節(jié)點(diǎn)性時(shí)刻,如何為患者創(chuàng)造峰值體驗(yàn),是我們?cè)谝院蟮呐R床工作中需要不斷探索的。

4 結(jié)論

本研究在ICU清醒患者住院體驗(yàn)上進(jìn)行了初步探索。ICU患者住院期間經(jīng)歷著諸多身心不適,疾病的嚴(yán)重性使得ICU患者暫且將生命安全置于首位,ICU醫(yī)護(hù)人員將精力更多地投入到醫(yī)療救治上,對(duì)于沒有產(chǎn)生生命威脅的不適體驗(yàn)關(guān)注不足。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)主動(dòng)與患者的溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法與需求,并盡可能及時(shí)回應(yīng)與滿足。本研究對(duì)ICU清醒患者住院體驗(yàn)進(jìn)行了質(zhì)性研究,但未進(jìn)行多中心的調(diào)查研究,尚缺乏代表性。未來還需要開發(fā)以患者體驗(yàn)為導(dǎo)向的針對(duì)ICU清醒患者住院體驗(yàn)的評(píng)估工具,全面了解ICU患者的住院體驗(yàn),改善ICU患者的入住感受,為進(jìn)一步提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平提供科學(xué)依據(jù)。