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截石位是婦科手術(shù)常用的手術(shù)體位。截石位可以最大限度地暴露手術(shù)部位,讓術(shù)野更清晰、直觀[1]。因手術(shù)體位的特殊性,截石位容易導(dǎo)致患者發(fā)生血壓變化、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。手術(shù)護(hù)理是保障手術(shù)患者安全的重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理是保障患者順利安全完成手術(shù)的關(guān)鍵[3]。目前,臨床上缺乏對婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建可測量、護(hù)士主導(dǎo)、關(guān)注患者健康結(jié)局指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)十分必要[4]。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為基礎(chǔ),采用德爾菲法構(gòu)建婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,旨在為該類手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià)提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共11名成員,包括1名婦科主任,1名護(hù)理部副主任,2名手術(shù)室護(hù)士長,5名手術(shù)室婦科亞?？谱o(hù)士,2名護(hù)理研究生。其中本科學(xué)歷4名,碩士6名,博士1名,均為中級及以上職稱;婦科主任及護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)審查指標(biāo)體系的條目構(gòu)建;手術(shù)室護(hù)士長和手術(shù)室婦科亞專科護(hù)士負(fù)責(zé)制定指標(biāo)體系初稿、編制并發(fā)放函詢問卷;護(hù)理研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理與分析。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)框架

通過數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建以及婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理方面的文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等;英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed,Web of Science,UptoDate等。中文檢索詞為:“婦科/婦產(chǎn)科”、“截石位/膀胱截石位”、“腹腔鏡手術(shù)/微創(chuàng)手術(shù)”、“護(hù)理質(zhì)量”。英文檢索詞為:“gynecology/obstetrics gynecology”,“ lithotomy/bladder lithotomy”,“l(fā)aparoscopic surgery/minimally invasive surgery”,“nursing quality/ nursing quality evaluation”。2名研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,閱讀全文后進(jìn)行指標(biāo)的提取和總結(jié),經(jīng)科研小組成員討論后初步構(gòu)建婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿,包括3個(gè)一級指標(biāo)、8個(gè)二級指標(biāo)、27個(gè)三級指標(biāo)。

1.2.2 遴選函詢專家

根據(jù)德爾菲法的特點(diǎn)、要求和研究目的,確定函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷;(2)中級及以上職稱;(3)在三級甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室或婦科工作10年及以上;(4)對本研究有一定的積極性。最終選擇來自山東、北京、四川、上海4個(gè)地區(qū)的6家三級甲等醫(yī)院中從事手術(shù)室護(hù)理、護(hù)理管理和婦科專業(yè)的專家共20名。

1.2.3 擬定及發(fā)放專家函詢問卷

在閱讀文獻(xiàn)和研究小組討論后,擬定專家函詢問卷,主要包括以下3部分內(nèi)容。(1)問卷說明:向?qū)＜医榻B本研究的目的及意義,問卷填寫的注意事項(xiàng)及函詢時(shí)間。(2)專家基本信息:包括專家個(gè)人基本情況、對調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)、對內(nèi)容的熟悉程度(Cs)。(3)指標(biāo)函詢表:包括各級指標(biāo)、指標(biāo)內(nèi)涵、條目重要性。每項(xiàng)指標(biāo)采用Likert 5級評分法對指標(biāo)重要性進(jìn)行評價(jià),同時(shí)設(shè)置“意見修改”欄,專家可提出自己的修改或刪減意見以及理由。于2022年5月-7月進(jìn)行專家函詢,函詢問卷通過電子郵件的方式進(jìn)行發(fā)放和回收,第1輪函詢問卷回收后,研究小組成員根據(jù)專家提供的意見進(jìn)行修改、匯總后,形成第2輪函詢問卷。2輪函詢后,專家意見趨于一致,函詢結(jié)束。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)滿足以下條件:重要性賦值均數(shù)>3.500,滿分率>20%,變異系數(shù)<0.250[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

選擇的20名函詢專家,婦科專家2名,護(hù)理管理專家1名,手術(shù)室護(hù)理專家17名;41～45歲6名,>45～50歲8名,>50歲6名;本科學(xué)歷13名,碩士研究生5名,博士研究生2名;副主任護(hù)師16名,主任護(hù)師2名,主任醫(yī)師2名;工作年限16～31年,其中16～20年的3名,>20～30年的13名,30年以上的4名。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度

本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢,第1輪專家函詢,發(fā)放問卷20份,回收有效問卷19份,有效回收率為95%。第2輪專家函詢,發(fā)放20份問卷,回收有效問卷20份,有效回收率為100%。2輪專家函詢中專家積極系數(shù)均>90%,說明專家對本研究的積極性較高。2輪函詢專家的熟悉程度分別為0.940和0.950,專家判斷依據(jù)分別為0.955和0.960,2輪函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.948、0.955,均Cr>0.700,表明專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示,顯示了專家意見的一致性。第1輪函詢各指標(biāo)變異系數(shù)為0.045～0.199,肯德爾和諧系數(shù)為0.224(P<0.001);第二輪變異系數(shù)為0.076～0.219,肯德爾和諧系數(shù)為0.190(P<0.001)。表示本研究專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 專家函詢結(jié)果

經(jīng)過2輪專家函詢,根據(jù)專家意見、指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和研究小組討論進(jìn)行指標(biāo)的補(bǔ)充、刪減和修訂。一級指標(biāo)全部保留,未做任何修改;二級及三級指標(biāo)的修改情況如下。(1)修改二級指標(biāo)2項(xiàng)。將“專病護(hù)理措施”更改為“專科護(hù)理措施”,將“專病護(hù)理評估”更改為“?？谱o(hù)理評估”。(2)增加二級指標(biāo)3項(xiàng)。增加“手術(shù)安全護(hù)理措施”、“手術(shù)常規(guī)護(hù)理措施”、“院感防控措施”。(3)修改三級指標(biāo)2項(xiàng)。將“術(shù)前訪視執(zhí)行率”更改為“術(shù)前訪視規(guī)范執(zhí)行率”;將“術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率”更改為“婦科截石位腹腔鏡手術(shù)患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”。(4)增加三級指標(biāo)5項(xiàng)。增加“手術(shù)室婦科亞?？菩〗M護(hù)理人員架構(gòu)”、“儀器設(shè)備使用規(guī)范登記執(zhí)行率”、“手術(shù)護(hù)理過程中巡回護(hù)士手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行率”、“接臺手術(shù)術(shù)后處置規(guī)范執(zhí)行率”、“手術(shù)異物殘留發(fā)生率”。(3)合并2項(xiàng)三級指標(biāo)為1項(xiàng)。將“術(shù)中神經(jīng)保護(hù)規(guī)范執(zhí)行率”與“截石位手術(shù)妥善安置率”合并成“婦科截石位體位安置規(guī)范執(zhí)行率”。最終形成了婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,包含3個(gè)一級指標(biāo)、11個(gè)二級指標(biāo)、31個(gè)三級指標(biāo)。詳見表1。

表1 婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

3 討論

3.1 婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架,通過文獻(xiàn)回顧,經(jīng)科研小組討論擬定該護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿,嚴(yán)格按照德爾菲法的研究步驟和方法進(jìn)行專家函詢,依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合函詢專家意見、經(jīng)研究小組成員集體評議后進(jìn)行指標(biāo)的篩選和修改,最終構(gòu)建的婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)可信。本研究遴選20位專家進(jìn)行德爾菲專家函詢,工作年限16～31年,從事護(hù)理專業(yè)相關(guān)的專家人數(shù)占比為90.0%。參與函詢的專家具有豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),專家的代表性較好。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.948、0.955,表明專家的權(quán)威程度較高。本研究納入的所有指標(biāo)重要性賦值>3.500,滿分率>20%,變異系數(shù)<0.250。兩輪專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.224、0.190(均P<0.001),表明專家的意見協(xié)調(diào)程度較高,函詢結(jié)果較為可靠。

3.2 構(gòu)建的婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系能較好的反映專科要求

本研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含組織與人員、培訓(xùn)與教育、儀器設(shè)備3個(gè)二級指標(biāo),其中權(quán)重最大的是組織與人員,其次為培訓(xùn)與教育,權(quán)重最小的是儀器設(shè)備。表明合理的護(hù)理人員架構(gòu)是手術(shù)室亞專科建設(shè)的基礎(chǔ),手術(shù)室作為所有外科科室的“中轉(zhuǎn)站”,其護(hù)理人員的亞?？浦R儲(chǔ)備對手術(shù)護(hù)理質(zhì)量上有著重要的作用。手術(shù)室通過護(hù)士長-護(hù)理組長-組員三級管理模式進(jìn)行管理,由組長進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核,考核合格后相對固定亞?？?通過短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大量同類手術(shù)的配合,鞏固手術(shù)配合技巧,強(qiáng)化?？浦R記憶,有利于提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量[6]。

患者的安全是臨床工作的核心,2017年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《患者十大安全目標(biāo)(2017版)》。本研究過程指標(biāo)中權(quán)重最大的是手術(shù)安全護(hù)理措施,其次是專科護(hù)理措施,權(quán)重最小的是?？谱o(hù)理評估,權(quán)重分布合理,且符合臨床實(shí)際工作,具有較好的實(shí)用性。

有研究[7]表明,改良體位護(hù)理有利于穩(wěn)定婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),減少體位相關(guān)并發(fā)癥,提高患者的舒適度,三級指標(biāo)中的婦科截石位安置規(guī)范執(zhí)行率、頭低足高截石位調(diào)節(jié)規(guī)范執(zhí)行率主要評價(jià)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行截石位的擺放及調(diào)節(jié)是否規(guī)范,進(jìn)而減輕患者因體位不當(dāng)引起的相關(guān)不適。截石位主要用于復(fù)雜子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)及婦科惡性腫瘤切除手術(shù)等,不規(guī)范的手術(shù)體位擺放不僅會(huì)影響手術(shù)視野及手術(shù)進(jìn)度,還可能因長時(shí)間保持頭低足高體位影響患者血流動(dòng)力學(xué)[8-10]。有研究[10-12]表明,在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用改良頭低足高截石位可以減輕患者術(shù)后非切口疼痛,加速患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí),也有研究[8]表明因體位與氣腹的原因,有35%～80%的腹腔鏡患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后頸肩部疼痛,手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后出現(xiàn)的不適,尋找術(shù)中能夠改進(jìn)的護(hù)理措施,改善患者的手術(shù)體驗(yàn),提高患者術(shù)后的舒適度[13-14]。因此,建立與患者健康結(jié)局密切相關(guān)的?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是評價(jià)專科護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[15-21],本研究在整體質(zhì)量評價(jià)中,注重對婦科截石位腹腔鏡手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的評價(jià),將手術(shù)護(hù)理與患者的術(shù)后結(jié)局相關(guān)聯(lián),這對降低術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

3.3 構(gòu)建的婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有較好的實(shí)用性

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型構(gòu)建的婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系包含了護(hù)理質(zhì)量安全保障、護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)、結(jié)局安全性3個(gè)方面[22],最終建立了包含3個(gè)一級指標(biāo)、11個(gè)二級指標(biāo)、31個(gè)三級指標(biāo)的婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,包含了人員架構(gòu)、科室培訓(xùn)、術(shù)前評估、體位擺放、隱私保護(hù)、感染預(yù)防、護(hù)理操作的規(guī)范執(zhí)行、整體護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)等方面,整體質(zhì)量評價(jià)將患者的結(jié)局與指標(biāo)建立密切聯(lián)系,護(hù)理人員可以將收集的數(shù)據(jù)整理分析后,匯總護(hù)理缺陷問題的主要原因,根據(jù)原因查找解決的辦法,不斷改進(jìn)護(hù)理措施。

4 結(jié)論

婦科截石位腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建,能夠科學(xué)監(jiān)測婦科截石位腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量,有利于客觀評價(jià)婦科亞?？剖中g(shù)護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)實(shí)現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。但該指標(biāo)體系尚處于理論階段,后期將對其進(jìn)行臨床驗(yàn)證,以進(jìn)一步完善體系并推廣應(yīng)用。