張道寶,陳佳,魏茂剛,王紅川,鄭念東,衛(wèi)正洪

(樂山市人民醫(yī)院,四川省樂山市 614000)

腦卒中是各種原因引起的急性腦血管病的總稱,通常包括腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。腦卒中已經(jīng)成為我國致殘率和致死率第一位的疾病,是全球第二大病死原因[2],國家衛(wèi)健委專門成立了腦防委,并逐漸在各地建立篩查與防治基地來降低腦卒中的高發(fā)病率、高致死率和高致殘率[3]。2015年,《中國卒中中心建設指南》發(fā)布,建議國內(nèi)醫(yī)療機構積極申請卒中中心認證[4]。為響應國家號召,做好腦卒中的防治工作,我院進行了大刀闊斧的改革,將神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科重新整合,設立神經(jīng)中心,下設神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科,并取得了一定成果。

1 建立神經(jīng)中心模式的必要性

像多數(shù)醫(yī)院一樣,在整合前,我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科之間矛盾較大,存在很大的利益沖突。腦血管病為兩科均可診治的疾病,患者若就診于神經(jīng)內(nèi)科,則會按照神經(jīng)內(nèi)科的診療模式救治;同樣,若患者就診于神經(jīng)外科,則會按照神經(jīng)外科的模式救治。比如頸動脈重度狹窄,若患者就診于神經(jīng)內(nèi)科,則建議其行頸動脈支架治療;若就診于神經(jīng)外科,則建議其行頸動脈內(nèi)膜剝脫術。有些患者在兩個科室就診后,往往困惑于到底是行頸動脈支架手術,還是行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術。另外,高級卒中中心為兩科共建,唯有相互協(xié)同,才能更好完成任務。若兩科各自為陣,在疾病診治、腦卒中篩查、數(shù)據(jù)上報等方面都無法統(tǒng)籌協(xié)調(diào),高級卒中中心建設進度將會非常緩慢。為推動卒中中心建設,切實落實“以患者為中心”的理念,醫(yī)院決心改變現(xiàn)有架構,建立神經(jīng)中心模式。

2 加強頂層設計,重新設置科室架構

為將現(xiàn)有資源充分利用,真正做到以患者為中心,讓患者得到最佳治療,醫(yī)院進行大膽改革,于2018年10月將原來的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科合并為神經(jīng)中心,下設神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、神經(jīng)外科(見圖1)。因我院神經(jīng)外科發(fā)展相對較好,故中心主任由神經(jīng)外科主任擔任,神經(jīng)內(nèi)科主任由神經(jīng)外科副主任醫(yī)師擔任,原神經(jīng)內(nèi)科主任調(diào)整為學術主任。將所有腦血管病的介入手術全部劃給腦血管病科統(tǒng)一實施,神經(jīng)外科負責神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的手術治療,神經(jīng)內(nèi)科負責非手術治療的腦血管病和傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科疾病。神經(jīng)中心主任負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)3個科室的重要工作,統(tǒng)一安排人員到區(qū)縣醫(yī)院質(zhì)控、巡講,到社區(qū)、單位宣講科普知識,一起組織神經(jīng)科年會及質(zhì)控會,安排專員負責腦卒中數(shù)據(jù)的上報和腦卒中篩查工作。對于涉及3個科室的疾病,神經(jīng)中心主任組織3個科室醫(yī)生共同診治,做出最優(yōu)治療方案,并在需要時可隨時將患者轉(zhuǎn)入相應科室治療。

圖1 神經(jīng)中心架構圖

3 整合后的成效

3.1 高級卒中中心建設成效顯著

重新整合后,在靜脈溶栓、介入取栓、顱內(nèi)動脈瘤開顱顯微手術夾閉和介入治療、頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術和支架植入術等國家腦防委考核的關鍵適宜技術上,我院均取得了較好的成績(見表1)。醫(yī)院自2018年5月啟動高級卒中中心建設,2019年5月便獲得高級卒中中心授牌,并榮獲2019年度“五星級高級卒中中心”稱號。在全國近600家高級卒中中心中,年度排名第47位。醫(yī)院腦卒中心救治水平顯著提高,位列省內(nèi)前茅。省內(nèi)外10多家三甲醫(yī)院前來我院參觀、交流經(jīng)驗,醫(yī)院院長多次在腦防委主辦的會議上做大會發(fā)言。

表1 2017—2020年醫(yī)院高級卒中中心建設關鍵適宜技術開展情況(例)

3.2 各科醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)向好

神經(jīng)內(nèi)科平均住院日由2017年的10.3d降為2020年的8.6d。門診人次、住院人次上均逐年向好,輔助檢查室工作量大幅提升(見表2)。

表2 2017—2020年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療數(shù)據(jù)及輔助檢查室工作量統(tǒng)計(人次)

神經(jīng)外科、腦血管病科平均住院日由2017年的11.0 d降為2020年的9.4 d。門診人次、住院人次、手術臺次上均逐年向好(見表3)。

表3 2017—2020年神經(jīng)外科、腦血管病科醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計

4 討論

學科融合是指不同學科或同一學科不同門類子學科之間不斷打破壁壘,進而相互滲透、相互交叉,逐步形成新學科的動態(tài)過程[5-7]。我院將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科這兩個有共同點,但又不完全相同的兩個學科進行了融合,組建了神經(jīng)中心,取得了較好效果。

4.1 建立神經(jīng)中心模式,真正做到以患者為中心

腦血管病在我國發(fā)病率高[8-9],不論在神經(jīng)內(nèi)科還是在神經(jīng)外科都占有很高比重。在腦血管病科成立之前,腦血管病患者分散在神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科,顱內(nèi)動脈瘤、腦血管狹窄等疾病,神經(jīng)內(nèi)外科均在收治,并各自以自己擅長的方式給予治療。如頸動脈狹窄的患者,神經(jīng)內(nèi)科以支架植入為主,神經(jīng)外科以頸動脈內(nèi)膜剝脫為主。對于基礎疾病較多、無法耐受全麻的患者,采用局部麻醉下支架植入可能更適合,但若患者就診于神經(jīng)外科,則只能為患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術;同樣,對于有嚴重鈣化斑塊形成的頸動脈狹窄患者,支架植入無法很好治療頸動脈狹窄且術后再狹窄可能性大,頸動脈內(nèi)膜剝脫術是更佳選擇,但若就診于神經(jīng)內(nèi)科,則只能為患者行支架植入術。這無形中增加了患者的手術風險,也為醫(yī)院埋下了糾紛隱患。腦血管病科成立后,所有頸動脈狹窄患者均在腦血管病科治療。手術前,科室會對患者究竟適合哪種手術方式進行討論,從而為患者選擇最好的治療方式,真正做到以患者為中心,降低了手術風險。另外,這類疾病集中于一個科室后,醫(yī)生診治的患者數(shù)量會明顯增加,更容易積累治療經(jīng)驗,迅速提高醫(yī)療水平,最終有利于患者的診治。

4.2 建立神經(jīng)中心模式,助推各科全面發(fā)展

腦血管病發(fā)病率高,病人多,在神經(jīng)中心成立之前,因腦血管病在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科占比均較高,大家都以腦血管病為主要發(fā)展方向,因精力有限,反而忽略了其他亞專業(yè)的發(fā)展。腦血管病科成立以后,將所有手術治療的腦血管病患者統(tǒng)一在腦血管病科管理,客觀上給神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科帶來了很大沖擊。這使得大家重新思考科室的發(fā)展方向,經(jīng)過兩年來的探索,神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科都發(fā)展了除腦血管病以外的亞專業(yè),且勢頭良好(見圖2、圖3)。例如,整合之前,因有大量的腦血管病患者需要治療,神經(jīng)內(nèi)科的眩暈、神經(jīng)睡眠,神經(jīng)外科的周圍神經(jīng)疾病、脊柱脊髓疾病等亞專業(yè)幾乎無人問津,此類患者不得不到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等上級醫(yī)院治療,舟車勞頓,十分不便。整合后,神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科均將上述亞專業(yè)開展了起來,起初患者較少,醫(yī)生經(jīng)驗也不足。經(jīng)過醫(yī)務人員兩年的努力和患者的口口相傳,原來治療“少見”的疾病越來越常見。神經(jīng)內(nèi)科、外科亞專業(yè)的發(fā)展,不僅提高了醫(yī)院的診治水平,也為本地患者提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,讓患者在家門口就能得到更好的治療。

圖2 神經(jīng)內(nèi)科亞專業(yè)發(fā)展規(guī)劃

圖3 神經(jīng)外科亞專業(yè)發(fā)展規(guī)劃

4.3 建立神經(jīng)中心模式,助推高級卒中中心建設

成立神經(jīng)中心后,下設的三個科室在業(yè)務范疇上有了明確的分界,互不重合,各科室都在想方設法加快發(fā)展。對同時患多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,優(yōu)先治療主要疾病后轉(zhuǎn)另外科室治療。如有些腦動脈供血不足患者,在神經(jīng)內(nèi)科住院期間發(fā)現(xiàn)有頸動脈狹窄,則會轉(zhuǎn)入腦血管病科手術治療。神經(jīng)中心各科室之間協(xié)調(diào)更加順暢,為多學科合作打下了良好基礎。實踐證明,按照國家腦防委要求創(chuàng)建卒中中心,并對卒中的各種治療方式進行規(guī)范,有效降低了卒中患者的致死率和致殘率[10-11]。在創(chuàng)建高級卒中中心過程中,各科在神經(jīng)中心的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下,分工合作,有序開展,積極上報相關數(shù)據(jù),短短1年時間內(nèi)便取得了較好成績,2019年我院在全國近600家高級卒中中心中,年度排名第47位。

4.4 建立神經(jīng)中心模式,帶動區(qū)域卒中預防

腦卒中的防治,必須兼顧預防與治療,最終在于預防[12]。一旦發(fā)生腦中風,即便得到了及時的救治,仍有近一半的患者恢復不佳,導致患者死亡或留下終身癱瘓等后遺癥。若患者及家屬不能及時識別腦卒中,效果將會更差。提高居民對腦卒中預防知識的了解,并教會居民正確識別急性腦卒中,及時就醫(yī),能起到事半功倍的作用。在神經(jīng)中心成立之前,各科各自為陣,互不溝通。如科普宣教,有些社區(qū)或單位,神經(jīng)內(nèi)科剛剛宣講了,神經(jīng)外科又來了,導致居民前來聽課的意愿下降;因各科人力有限,無法做到全覆蓋,或路途遙遠,有些地方常年無人問津,居民無法獲得有效的腦卒中預防知識。神經(jīng)中心成立后,神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科3個科室統(tǒng)一規(guī)劃每年的腦卒中科普宣教工作,把3個科室的醫(yī)務人員統(tǒng)一起來,輪流每月到不同社區(qū)或單位宣講,避免了重復宣講或無人去宣講。這不僅切實提高了居民對腦卒中的認識,知道了平時檢測血壓、血糖、血脂的重要性,并了解了通過改善生活方式來預防腦卒中,也提升了醫(yī)院的影響力,很多在宣講義診中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄的患者都來院診治。

4.5 建立神經(jīng)中心模式,帶動區(qū)域?qū)W科發(fā)展

作為區(qū)域最大的三甲龍頭醫(yī)院,負有帶動區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院共同發(fā)展的使命。神經(jīng)中心成立之前,神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分別到各個區(qū)縣醫(yī)院進行質(zhì)控、巡講,各科單獨去質(zhì)控無法將兩科的醫(yī)生聚集在一起,共同探討腦血管病等兩科共同診治的疾病,不能從對方的角度去考慮疾病的診治,不利于區(qū)縣醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)。神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科每年的質(zhì)控會和年會都單獨召開,因區(qū)縣醫(yī)院從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)生較少,參會人員也相對較少。人力、物力有限,無法邀請省內(nèi)外知名專家前來授課。神經(jīng)中心成立后,3個科室相互協(xié)調(diào),共同指導下級醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病的防治,到區(qū)縣醫(yī)院質(zhì)控、巡講時,區(qū)縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)生一起參與,共同探討,打破了科室壁壘,更有利于患者疾病的診治。同時,每年的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科年會一起舉辦,并共同承辦了腦防委主辦的“中國千縣萬鎮(zhèn)卒中識別與診療行動樂山啟動會”“川南腦卒中推進會”等大型會議,邀請了省內(nèi)外知名專家前來授課,極大提升了該市神經(jīng)內(nèi)科、外科醫(yī)護人員的診治水平。 在本院帶動下,目前多家醫(yī)院也成立了神經(jīng)中心,整合了神經(jīng)內(nèi)、外科,成效顯著。

綜上,神經(jīng)中心模式有利于地市級醫(yī)院打破各科之間的利益壁壘,整合現(xiàn)有資源,更好地進行學科建設,助推卒中中心建設。