王亮生,徐秋萍,黃漫為,朱俊騰,林琦

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院,福建省莆田市 351100)

建立完善分級(jí)診療制度,是當(dāng)下合理配置醫(yī)療資源的重要舉措,能夠進(jìn)一步促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,是深化醫(yī)改、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。2016年10月25日中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,提出到2030年,全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。近年來(lái),福建省人民政府辦公廳先后出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》《福建省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等文件[2-3],以醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策為紐帶,加快推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè),鼓勵(lì)二甲、三甲醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。各地和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際,多措并舉,相繼開(kāi)展分級(jí)診療探索工作。莆田市政府以共建康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)作為落實(shí)分級(jí)診療政策的重要抓手,發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展聯(lián)合病房建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》(莆衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕42號(hào)),確定由市屬三甲醫(yī)院與區(qū)屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)建立聯(lián)合病房。本研究通過(guò)對(duì)康復(fù)聯(lián)合病房運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)查,依托康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)探討分級(jí)診療的效果及存在問(wèn)題,為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取莆田市某三甲醫(yī)院聯(lián)合基層衛(wèi)生院建立“康復(fù)聯(lián)合病房”為研究對(duì)象,訪談康復(fù)聯(lián)合病房相關(guān)人員,了解康復(fù)聯(lián)合病房開(kāi)展情況,如病房運(yùn)行模式、主要政策和措施,以及病房軟硬件設(shè)施建設(shè)、技術(shù)項(xiàng)目、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)等情況。收集三甲醫(yī)院及基層衛(wèi)生院醫(yī)院信息系統(tǒng)2017年7月—2021年6月的相關(guān)數(shù)據(jù),如門診業(yè)務(wù)、住院業(yè)務(wù)等進(jìn)行分析研究,了解康復(fù)聯(lián)合病房的開(kāi)展情況、工作成效。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用 Excel 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總,SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布,故采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,組間差異采用秩和檢驗(yàn)分析,P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合病房工作開(kāi)展情況

2.1.1 建構(gòu)聯(lián)合病房運(yùn)行模式。三甲醫(yī)院成立聯(lián)合病房建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組成員由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、人事、財(cái)務(wù)、護(hù)理、設(shè)備、信息等職能部門負(fù)責(zé)人組成,由專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)合病房日常工作。三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科下派1名副主任及以上職稱醫(yī)生擔(dān)任聯(lián)合病房科主任;1名專業(yè)醫(yī)生(中級(jí)或以上職稱)擔(dān)任聯(lián)合病房的責(zé)任醫(yī)生;下派1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師及以上職稱人員擔(dān)任聯(lián)合病房的責(zé)任護(hù)士;康復(fù)技師和專科會(huì)診、查房醫(yī)師根據(jù)日常工作需要由責(zé)任醫(yī)師溝通對(duì)接安排。

下轉(zhuǎn)病種特點(diǎn)為:急性期治療后需要康復(fù)性治療;住院周期長(zhǎng),恢復(fù)期慢。目前主要開(kāi)展的病種有:腦梗死恢復(fù)期、腦出血恢復(fù)期、面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)病、腰椎間盤突出癥、脊髓炎后遺癥等。

2.1.2 提高基層醫(yī)療水平。三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在基層衛(wèi)生院開(kāi)展坐診、查房、培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、臨床帶教,協(xié)助衛(wèi)生院做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作,提高基層管理水平和業(yè)務(wù)能力。三甲醫(yī)院遴選中醫(yī)藥基層適宜技術(shù)進(jìn)入基層,如該院專利產(chǎn)品竹圈鹽灸[4]、錫紙鹽餅灸[5]等,并通過(guò)改造無(wú)菌室、治療室,采購(gòu)相關(guān)必要設(shè)備,開(kāi)展小針刀技術(shù)、針灸通督調(diào)神技術(shù),同時(shí)帶動(dòng)常規(guī)針灸、推拿、整脊、中藥熏蒸等傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)的適用病種、人群擴(kuò)大,開(kāi)展三伏灸、三九灸等保健救灸療,滿足聯(lián)合病房臨床診療需求。同時(shí)三甲醫(yī)院免費(fèi)接收基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員到院進(jìn)行長(zhǎng)、短期進(jìn)修學(xué)習(xí),提高基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平。

2.1.3 發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用。聯(lián)合病房實(shí)行差別化報(bào)銷、“一站式”結(jié)算;經(jīng)三甲醫(yī)院下轉(zhuǎn)進(jìn)入聯(lián)合病房的患者,不設(shè)起付線;由基層衛(wèi)生院送到三甲醫(yī)院進(jìn)行的檢驗(yàn)檢查按照衛(wèi)生院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取;每年報(bào)銷費(fèi)用不封頂?shù)榷喾N方式,從經(jīng)濟(jì)利益上給予患者政策傾斜,有效引導(dǎo)康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到聯(lián)合病房住院治療。

2.1.4 推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。三甲醫(yī)院與基層衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,形成良好的雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系,暢通轉(zhuǎn)診通道。三甲醫(yī)院主治醫(yī)生篩選符合下轉(zhuǎn)的患者,經(jīng)患者或家屬同意后填寫(xiě)下轉(zhuǎn)單,基層衛(wèi)生院做好接收入院工作。病情變化需上轉(zhuǎn)的,填寫(xiě)上轉(zhuǎn)單,三甲醫(yī)院在門診服務(wù)中心設(shè)置專門崗位負(fù)責(zé)對(duì)接上轉(zhuǎn)患者,開(kāi)通綠色通道。

2.1.5 建立其他保障機(jī)制。(1)政府辦醫(yī)機(jī)制。區(qū)政府認(rèn)真落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,區(qū)財(cái)政給予專項(xiàng)資金補(bǔ)助,用于裝修、擴(kuò)建聯(lián)合病房,增置儀器設(shè)備和人才招聘等。市醫(yī)保中心設(shè)立聯(lián)合病房專項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)費(fèi),對(duì)聯(lián)合病房醫(yī)保予以單列結(jié)算和按項(xiàng)目結(jié)算,不納入基層醫(yī)院的醫(yī)?？傤~,根據(jù)聯(lián)合病房實(shí)際運(yùn)行情況,2021年莆田市醫(yī)保設(shè)置聯(lián)合病房專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)300萬(wàn)元。(2)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院建立積極的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,康復(fù)聯(lián)合病房的凈收入(收入扣除耗材、藥品等)按1∶1分成劃入三甲醫(yī)院,醫(yī)院劃撥給主管科室進(jìn)行二次分配,在人事任免、晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面給予政策傾斜。三甲醫(yī)院下?lián)?0萬(wàn)元扶持建設(shè)資金。(3)“三優(yōu)先”服務(wù)機(jī)制。聯(lián)合病房收治的患者享受“三優(yōu)先”服務(wù)政策,即優(yōu)先門診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院?；鶎有l(wèi)生院無(wú)法開(kāi)展的檢查檢驗(yàn),由衛(wèi)生院開(kāi)具檢查單,按衛(wèi)生院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),送三甲醫(yī)院優(yōu)先安排檢查;需上轉(zhuǎn)住院的,優(yōu)先安排入院。行動(dòng)不便的下轉(zhuǎn)患者,由基層衛(wèi)生院安排救護(hù)車免費(fèi)接入。

2.2 聯(lián)合病房工作開(kāi)展成效

2.2.1 患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。2019年7月至2021年6月,康復(fù)聯(lián)合病房共收治患者158人次,人均住院費(fèi)用10 261.82元,人均自費(fèi)2 062.32元。以腦梗死恢復(fù)期、腦出血恢復(fù)期、偏癱的穩(wěn)定期患者為例,對(duì)兩家醫(yī)院2019年7月至2021年6月收治患者的日均住院費(fèi)用和日均自費(fèi)情況進(jìn)行分析,結(jié)果顯示康復(fù)聯(lián)合病房的日均住院費(fèi)用和日均自費(fèi)均顯著低于三甲醫(yī)院,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 三甲醫(yī)院和康復(fù)聯(lián)合病房日均住院費(fèi)用和日均自費(fèi)情況對(duì)比[M(P25,P75),元]

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。對(duì)聯(lián)合病房裝修改造,康復(fù)聯(lián)合病房面積達(dá)1 000多平方米,病床由15張擴(kuò)增至40張;增購(gòu)專業(yè)儀器設(shè)備,如PT床、超聲波治療儀、虛擬情景互動(dòng)康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)、減重訓(xùn)練器、沖擊波治療儀、中頻脈沖電刺激等共計(jì)126多萬(wàn)元;對(duì)病歷系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí),實(shí)現(xiàn)與三甲醫(yī)院病歷共享,提升衛(wèi)生院以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)水平。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力大幅度提升,基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)水平顯著提高。與建設(shè)前(2017年7月—2019年6月)對(duì)比,建設(shè)后(2019年7月—2021年6月),基層衛(wèi)生院門診診療量提高27.48%,門診收入提高40.28%。2020年受疫情影響,患者住院意愿下降,住院人次數(shù)未見(jiàn)明顯增長(zhǎng),但住院收入較建設(shè)前增加了252.82%。門診和住院的康復(fù)業(yè)務(wù)迅速發(fā)展,衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)性收入提高了84.43%,醫(yī)療服務(wù)性收入占比也大幅度提高(見(jiàn)表2)。

2.2.3 三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率提高?？祻?fù)聯(lián)合病房的建立,有效提高了三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。一方面,三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科緩解了床位緊張情況。另一方面,三甲醫(yī)院將穩(wěn)定期的患者下轉(zhuǎn)至聯(lián)合病房,提高了康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等科室的病床周轉(zhuǎn)率,其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科病床周轉(zhuǎn)率提高了1.3個(gè)百分點(diǎn),康復(fù)醫(yī)學(xué)科每名醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)降低30.49%。

2.2.4 地方政府政策推進(jìn)取得積極成效?？祻?fù)聯(lián)合病房是市政府進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、深化公立醫(yī)院改革的重要舉措,福建省衛(wèi)生健康委下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(閩衛(wèi)體改〔2022〕86號(hào))中將三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)聯(lián)合病房作為一種成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。實(shí)踐證明以“聯(lián)合病房”為切入點(diǎn)的分級(jí)診療建設(shè)工作卓有成效。一是構(gòu)建有序的診療秩序。逐步引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣,形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序。2019年7月—2021年6月三甲醫(yī)院共下轉(zhuǎn)73人次患者到康復(fù)聯(lián)合病房,各年度下轉(zhuǎn)患者人次逐漸增加,其中2020年上半年后增長(zhǎng)較快,2021年上半年(28人次)較2019年下半年(11人次)增長(zhǎng)幅度為155%。二是醫(yī)療資源合理配置。市級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,包括資金、儀器設(shè)備、人員、技術(shù)等,提升基層醫(yī)療服務(wù)水平,有效提高了基層的門診就診率和住院病床使用率,基層醫(yī)療資源得到有效利用。三是醫(yī)保使用效率提高。以往醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率偏低,康復(fù)聯(lián)合病房的運(yùn)行提高了基層的醫(yī)保資金使用,緩解了醫(yī)保資金緊張。四是患者滿意度提高。醫(yī)保問(wèn)題與民生息息相關(guān),在家門口享受基層醫(yī)院的報(bào)銷比例和三甲醫(yī)院的服務(wù),患者的滿意度大幅度提高,所以,康復(fù)聯(lián)合病房的建設(shè)有利于推進(jìn)分級(jí)診療工作。

2.2.5 承接疫情期間康復(fù)患者的收治。2021年9月10日,莆田市出現(xiàn)新冠肺炎疫情,該三甲醫(yī)院作為全市唯一新冠定點(diǎn)救治醫(yī)院,康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等病情較穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診至康復(fù)聯(lián)合病房,三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉康復(fù)聯(lián)合病房,負(fù)責(zé)繼續(xù)診治下轉(zhuǎn)的患者和收治需入院康復(fù)的患者。在疫情期間,康復(fù)聯(lián)合病房發(fā)揮了承接康復(fù)患者收治工作的重要功能。

3 討論與建議

3.1 康復(fù)聯(lián)合病房運(yùn)行成效

作為福建省首家建設(shè)聯(lián)合病房試點(diǎn)醫(yī)院,研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)建立聯(lián)合病房運(yùn)行模式,提高基層醫(yī)療服務(wù)能力,發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)功能,完善雙向轉(zhuǎn)診以及建立政府辦醫(yī)、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、“三優(yōu)先”服務(wù)等保障機(jī)制,一定程度上加快了醫(yī)院乃至全市的分級(jí)診療進(jìn)程,分級(jí)診療取得階段性成效。結(jié)果顯示,與三甲醫(yī)院相比,下轉(zhuǎn)至康復(fù)聯(lián)合病房的患者,醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低,主要原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于三甲醫(yī)院,且基層醫(yī)院報(bào)銷比例高于三甲醫(yī)院;康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)后,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力大幅度提升;三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率有一定提高,病床周轉(zhuǎn)率提高了1.3個(gè)百分點(diǎn),康復(fù)醫(yī)學(xué)科每名醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)降低了30.49個(gè)百分比。此外,進(jìn)一步證明了地方政府分級(jí)診療政策的有效性,以及在疫情期間承接了康復(fù)患者的收治,充分體現(xiàn)了康復(fù)聯(lián)合病房的分級(jí)診療模式可以取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)取得顯著成效的原因主要有:一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,給予人財(cái)物等方面的傾斜政策。設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持聯(lián)合病房建設(shè)、下派醫(yī)護(hù)人員在基層開(kāi)展臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)、遴選適宜技術(shù)下基層、接收基層醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等;二是得益于政府政策支持。政府專項(xiàng)資金投入,扶持基層病房擴(kuò)建、醫(yī)療設(shè)備增置、醫(yī)保政策引導(dǎo),基層運(yùn)行成效顯著;三是構(gòu)建了分工協(xié)作機(jī)制。遴選適宜下轉(zhuǎn)的病種、完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、提供“三優(yōu)先”服務(wù)保障,提高患者轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診依從性。

3.2 康復(fù)聯(lián)合病房存在的問(wèn)題

康復(fù)聯(lián)合病房最早在江蘇省鎮(zhèn)江市開(kāi)始試行,是推進(jìn)分級(jí)診療的重要舉措[6]。在借鑒鎮(zhèn)江市開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,該市康復(fù)聯(lián)合病房取得了一定成效,但仍然存在較大的進(jìn)步空間。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息化建設(shè)水平參差不齊,信息系統(tǒng)互聯(lián)互通性差,“信息孤島”大量存在。二是績(jī)效管理效果欠佳,醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者轉(zhuǎn)診績(jī)效不夠滿意,積極性不高。三是養(yǎng)老問(wèn)題日益嚴(yán)峻,康復(fù)患者出院后面臨專業(yè)康復(fù)中斷、家庭照料負(fù)擔(dān)、心理壓力等一系列問(wèn)題,現(xiàn)階段的家庭結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足康復(fù)患者的醫(yī)護(hù)需求。

3.3 對(duì)策建議

3.3.1 建立信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。政府成立專項(xiàng)工作小組,加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),統(tǒng)一規(guī)劃,實(shí)現(xiàn)資源共享。通過(guò)嫁接多領(lǐng)域共享平臺(tái)來(lái)搭建全市統(tǒng)一的信息共享平臺(tái),持續(xù)完善現(xiàn)有的共享平臺(tái),真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享。同時(shí),可以在信息共享的基礎(chǔ)上,建立遠(yuǎn)程服務(wù),如遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理等,建立健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的分級(jí)診療信息系統(tǒng)。

3.3.2 完善績(jī)效管理體系。建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制,使下沉醫(yī)師“下得去、沉得住、出實(shí)效”,基層衛(wèi)生院“接得穩(wěn)、留得住、干得歡”。一是改變基層醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資考核機(jī)制,以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民評(píng)價(jià)情況為主要績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo),完善績(jī)效工資制度,打破平均主義,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性和主動(dòng)性。二是加強(qiáng)下沉醫(yī)生的績(jī)效管理,完善績(jī)效考核機(jī)制和量化標(biāo)準(zhǔn),激活下沉醫(yī)生基層工作的積極性。

3.3.3 探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式。隨著老齡化程度的不斷加深,我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)不銜接的問(wèn)題日益突出,有限的醫(yī)療資源和單一的養(yǎng)老服務(wù)無(wú)法滿足日益增加的現(xiàn)實(shí)需求[7-8]。家庭結(jié)構(gòu)和功能的變化,導(dǎo)致傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱,從康復(fù)聯(lián)合病房出院的患者,回家后大多得不到持續(xù)、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新養(yǎng)老模式是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物,發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的探索比較早,形成了比較完善的服務(wù)體系[9-10]。目前我國(guó)各省份已經(jīng)開(kāi)始探索不同的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式[11-12],相關(guān)行政部門應(yīng)積極探索適合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式,構(gòu)建醫(yī)療—康復(fù)—養(yǎng)老全生命周期健康管理新模式。