史佳璐,葛惠雄

(寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江省寧波市 315000)

2019年5月,國(guó)家醫(yī)保局公布浙江省金華市成為疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一,開啟了醫(yī)保DRGs在浙江省探索新道路的篇章。基于金華的長(zhǎng)期探索研究,2020年12月寧波市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的通知》(甬醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)),協(xié)同寧波市財(cái)政局、寧波市衛(wèi)生健康委共同印發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施意見(暫行)》(甬醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號(hào)),決定于2021年起寧波市正式開始實(shí)施醫(yī)保DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法。

但與金華不同,寧波市擁有多家三甲公立醫(yī)院,其中包括3家實(shí)力相近的綜合性醫(yī)院。通過博弈理論分析可知,醫(yī)保方在DRGs分組定價(jià)中擁有先發(fā)優(yōu)勢(shì)[1],而寧波市由于各綜合性醫(yī)院擁有不同的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和管理理念,導(dǎo)致對(duì)同一病組的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致,從而難以形成醫(yī)院方統(tǒng)一的反制措施,導(dǎo)致醫(yī)院在與醫(yī)保方進(jìn)行病組點(diǎn)數(shù)分配以及議價(jià)上都趨于弱勢(shì)。同時(shí),寧波市正大力實(shí)施“醫(yī)學(xué)高峰”計(jì)劃,致力于打造更高水平的健康寧波,擦亮“浙里甬有”“甬有健康”幸福民生品牌,老百姓對(duì)高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)需求日趨提高。

基于此博弈環(huán)境和時(shí)代大背景,筆者對(duì)寧波市第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱樣本醫(yī)院)如何快速以DRGs支付為抓手,規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量,以創(chuàng)新性精細(xì)化管理手段全方位提升醫(yī)院服務(wù)效能的方法與實(shí)踐進(jìn)行了系統(tǒng)歸納和分析。

1 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs支付方式改變存在的問題

醫(yī)保支付方式的改革從根源上對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式和管理理念提出了新要求,但在以往醫(yī)保支付按項(xiàng)目付費(fèi)中,“多勞多得”的觀念根深蒂固,并且臨床醫(yī)生在診療過程中具有診療行為慣性,都對(duì)醫(yī)院快速適應(yīng)DRGs支付政策,避免醫(yī)?；鹛潛p造成困難。

1.1 臨床醫(yī)療服務(wù)方式轉(zhuǎn)變困難

醫(yī)保DRGs以大類概括、逐層細(xì)化的原則對(duì)出院病例進(jìn)行分類入組,在依據(jù)病組的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行打包付費(fèi),臨床在診療過程中具有的信息優(yōu)勢(shì)被打破,管理層可以通過“同病同價(jià)”“同價(jià)同診療”為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范,因此臨床必須選擇減少不必要的醫(yī)療服務(wù)和藥耗提供。但臨床很難通過個(gè)體平衡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系,由于政策理解不全面導(dǎo)致的低標(biāo)準(zhǔn)治療或盲目推諉病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2 病案首頁(yè)質(zhì)量管理不足

ZJ-DRG分組器分組的依據(jù)源于病案首頁(yè)的主診斷和主操作,參照ICD-10將病例分為26個(gè)主要診斷大類(MDC)后,依據(jù)“手術(shù)”“非手術(shù)”“操作”三類合并成核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)后再根據(jù)合并癥特點(diǎn)分為1 006個(gè)DRGs分組。依據(jù)此邏輯,醫(yī)生對(duì)于病案首頁(yè)的編寫、主診斷和主操作的判斷,病案室對(duì)于首頁(yè)的編碼轉(zhuǎn)換以及糾錯(cuò)變得尤為重要。而在此之前醫(yī)院層面缺少對(duì)于病案首頁(yè)質(zhì)量的考核以及病案室編碼員業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)和提升,臨床病案的歸檔效率低,病案編寫質(zhì)量和入組準(zhǔn)確性都有待加強(qiáng)。

1.3 管理層面融合度低

在按項(xiàng)目支付的時(shí)代,醫(yī)院醫(yī)保部門的管理職責(zé)重點(diǎn)在于收費(fèi)的合理性以及醫(yī)保限用條件的把控,對(duì)于臨床行為的考核僅限于異常行為的監(jiān)管。而在DRGs支付方式改革后,醫(yī)保部門需要密切與質(zhì)管辦、病案室以及運(yùn)營(yíng)管理等多部門配合才能實(shí)現(xiàn)政策落地,因此行政管理科室間缺乏聯(lián)動(dòng)性的弊端被暴露,管理部門缺乏對(duì)政策概念的具象化引導(dǎo)和考核指標(biāo)的系統(tǒng)性整合,精細(xì)化管理的閉環(huán)缺失,導(dǎo)致臨床在應(yīng)對(duì)繁雜的考核體系中顧此失彼,管理成效不足。

2 基于DRGs支付的精細(xì)化管理實(shí)踐

2.1 依托大數(shù)據(jù)分析,促使臨床由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)管理

為了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)效能,行政管理科室需要幫助臨床科室建立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的管理理念[2]。而有研究表明,醫(yī)保DRGs支付模式傾向于引導(dǎo)公立醫(yī)院采取“同病同操作”的診療路徑,從而有效抑制醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象[3],因此以“同病同操作”為基礎(chǔ)的DRGs病組數(shù)據(jù)對(duì)比分析成為了樣本醫(yī)院促進(jìn)臨床良性競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要手段。

醫(yī)院以DRGs病例入組后的結(jié)算單數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),形成院內(nèi)DRGs精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)分析載體,分醫(yī)院、科室、病組三個(gè)維度進(jìn)行分析。以全院分析為起點(diǎn),從病組的覆蓋情況定位院內(nèi)學(xué)科重點(diǎn),判斷重點(diǎn)學(xué)科內(nèi)盈利病組和虧損病組的分布,為全院宏觀平衡學(xué)科結(jié)構(gòu)、優(yōu)化學(xué)科重點(diǎn)提供依據(jù)。再?gòu)慕?jīng)濟(jì)角度,分析虧損病組的費(fèi)用結(jié)構(gòu),重點(diǎn)測(cè)算虧損病組的藥耗占比情況后,從科室和病組兩個(gè)維度進(jìn)行診療行為的解析,為診療行為的規(guī)范性提供依據(jù)。

通過精細(xì)化的數(shù)據(jù)分析比較,臨床科主任可以清楚地認(rèn)識(shí)到本科室在全院中與同類型科室的控費(fèi)能力、服務(wù)能力以及服務(wù)效率的差距,促使臨床科室面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)壓力主動(dòng)分析數(shù)據(jù)差異的原因,并進(jìn)行學(xué)科內(nèi)交流和自我優(yōu)化,對(duì)DRGs支付由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)管理,提升管理效率。

創(chuàng)新工作機(jī)制，高效推動(dòng)創(chuàng)森工作。成立了由縣委書記、縣長(zhǎng)任雙指揮長(zhǎng)的創(chuàng)森指揮部；同時(shí)，組建創(chuàng)森一線指揮部，堅(jiān)持每周一、三、五早7∶00調(diào)度創(chuàng)森工作，聽取各鎮(zhèn)（街）創(chuàng)森進(jìn)展情況，第一時(shí)間分析問題，解決問題，高效推動(dòng)創(chuàng)森工作。目前，全縣今年共流轉(zhuǎn)土地4.96萬畝，苗木栽植完成近130萬株，占總?cè)蝿?wù)量90%，今冬明春將全部完成3年創(chuàng)森任務(wù)。

2.2 實(shí)踐行政MDT,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療DRGs雙融合雙促進(jìn)

在“衛(wèi)健委”+“醫(yī)保局”新形勢(shì)下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)成立醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、運(yùn)營(yíng)聯(lián)合作為的行政多學(xué)科協(xié)作診療(Multiple Disciplinary Team,MDT)團(tuán)隊(duì),才能減小新變革帶來的沖擊[4]。因此以波士頓矩陣(BCG Matrix)為基礎(chǔ)分析工具的醫(yī)保DRGs指標(biāo)和醫(yī)療DRGs指標(biāo)的雙維度評(píng)判成了樣本醫(yī)院的新型探索。

在醫(yī)保DRGs支付政策推進(jìn)過程中,醫(yī)政DRGs和醫(yī)保DRGs往往會(huì)被臨床混淆,因此樣本醫(yī)院將醫(yī)政DRGs和醫(yī)保DRGs特征性最強(qiáng)的兩個(gè)指標(biāo)即醫(yī)保DRGs支付基金結(jié)余情況和醫(yī)政DRGs病組相對(duì)權(quán)重(Relative Weight,RW)值進(jìn)行整合,將每一個(gè)醫(yī)保DRGs病例匹配其對(duì)應(yīng)的醫(yī)政RW值,對(duì)各科室以及各病組通過波士頓矩陣進(jìn)行綜合評(píng)估,確保醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的協(xié)同性。

如圖1所示,將一定周期內(nèi)各個(gè)醫(yī)保DRGs病組的基金結(jié)余/超支(Y軸)和關(guān)聯(lián)的醫(yī)療DRGs的RW值(X軸)分割成四象限放進(jìn)波士頓矩陣中,可據(jù)此篩選出自身的優(yōu)勢(shì)病組和劣勢(shì)病組。醫(yī)院對(duì)病組或臨床科室優(yōu)劣的評(píng)判不再局限于病例復(fù)雜性等國(guó)考指標(biāo)而是增加了經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)。以整個(gè)醫(yī)院為例,I象限為全院優(yōu)勢(shì)病組,在疑難程度較高的基礎(chǔ)上還可以保證醫(yī)?；鸾Y(jié)余,可謂“名利雙收”。Ⅲ象限為全院劣勢(shì)病組,不僅疑難程度或手術(shù)級(jí)別較低,同時(shí)還給醫(yī)院帶來了虧損,對(duì)于醫(yī)院來說是可以優(yōu)化甚至淘汰的病組。面對(duì)學(xué)科側(cè)重點(diǎn)的爭(zhēng)奪和病組淘汰的壓力,RW值高的病組在醫(yī)保支付價(jià)的限制下,臨床會(huì)主動(dòng)規(guī)避“經(jīng)濟(jì)人”屬性帶來的過度醫(yī)療行為[5],Ⅳ象限的病組會(huì)逐步往Ⅰ象限“優(yōu)勢(shì)病組”方向發(fā)展。對(duì)于RW低的病組,為了避免被淘汰,臨床科室的主觀控費(fèi)訴求會(huì)加強(qiáng),以期在病例復(fù)雜程度不足的情況下在基金結(jié)余上為醫(yī)院做貢獻(xiàn)。而對(duì)于長(zhǎng)期滯留在Ⅲ象限的“劣勢(shì)病組”也為醫(yī)院優(yōu)化院內(nèi)病組結(jié)構(gòu)提供方向,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)優(yōu)化。

圖1 樣本醫(yī)院DRGs病組波士頓矩陣圖

2.3 內(nèi)外雙路徑加強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)保DRGs博弈中的主導(dǎo)權(quán)

醫(yī)保DRGs支付規(guī)則下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)同類醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力,既要對(duì)內(nèi)規(guī)范診療行為、保證合理控費(fèi)、提高醫(yī)療質(zhì)量,也要對(duì)外保證與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的良好溝通機(jī)制。

對(duì)內(nèi)路徑主要措施其一是以合理控制醫(yī)療費(fèi)用,并用推廣日間手術(shù)及預(yù)住院模式等方式縮短平均住院天數(shù),在提高病床利用率的同時(shí)既提高醫(yī)院服務(wù)效能[6],又能增加總住院病例數(shù),而病組內(nèi)病例數(shù)的增加也會(huì)增強(qiáng)醫(yī)院在來年各病組議價(jià)中的話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán);其二是發(fā)揮頭部醫(yī)院作用增加DRGs覆蓋度,提高三、四類手術(shù)比例,接收同級(jí)醫(yī)院無法治療的病例,從而減少市內(nèi)病患轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例,既能減少寧波醫(yī)保基金的外流,也可實(shí)現(xiàn)院內(nèi)DRGs支付點(diǎn)數(shù)的增加;其三是不斷推進(jìn)新技術(shù)項(xiàng)目及治療方案的探索,對(duì)于復(fù)雜病例尤其是高倍率病例爭(zhēng)取基于技術(shù)優(yōu)勢(shì)上的“特病單議”或者點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償。

對(duì)外路徑是確保與醫(yī)保管理部門之間形成有效溝通的良性機(jī)制,主要措施其一是身為地區(qū)龍頭醫(yī)院,主動(dòng)建立與醫(yī)保方的溝通橋梁,參與DRGs支付的試點(diǎn)與測(cè)算,盡可能在政策制定的前期爭(zhēng)取與醫(yī)保端關(guān)于規(guī)則制定的話語權(quán),也能保證政策落地的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。其二,配合醫(yī)保局建立DRGs醫(yī)保專家?guī)?提供臨床、醫(yī)保、物價(jià)、病案等各個(gè)領(lǐng)域的專家旨在對(duì)于界定分組的準(zhǔn)確性、15日返住以及分解住院的合理性、新技術(shù)項(xiàng)目的核定等方面提供一個(gè)相對(duì)合理、公平的評(píng)估結(jié)論。

3 基于DRGs支付的精細(xì)化管理工作成效

3.1 醫(yī)保支付政策高效落地

2021年寧波市醫(yī)保DRGs支付政策實(shí)施以來,醫(yī)院快速轉(zhuǎn)變管理理念,從政策落地之時(shí)及時(shí)介入行政MDT、大數(shù)據(jù)分析等管理手段,高效運(yùn)用預(yù)住院、日間手術(shù)等模式,促使醫(yī)保住院患者病例數(shù)(統(tǒng)籌待遇患者、省異地參?；颊叱?顯著增加,由2020年的59 222 例增長(zhǎng)至2021年的77 180例,同比增長(zhǎng)30.3%,考慮疫情影響因素,與2019年(63 035例)比增長(zhǎng)22.4%。同時(shí)在精細(xì)化管理措施的早期干預(yù)下,醫(yī)保DRGs支付下的基金結(jié)算月度基金分享額呈上升趨勢(shì)。根據(jù)寧波市2021年度點(diǎn)值和結(jié)算單,樣本醫(yī)院年度醫(yī)保DRGs支付基金分享額約7 600萬余元。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率提升

自醫(yī)保DRGs支付政策有效落實(shí)后, 2021年醫(yī)?；颊叩拿吭戮钨M(fèi)用由13 828.3元下降至13 757.2元,藥耗占比合計(jì)下降2.7%,平均住院日由6.5 d下降至5.8 d,下降幅度明顯。而根據(jù)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù),如表1所示,2021年住院病例次均費(fèi)用較2020年同比降低1 893元,降幅11.8%,平均住院日下降1.3 d,日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例上漲0.37個(gè)百分點(diǎn),可見在合理控費(fèi)以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化的情況下,平均住院費(fèi)用下降,而床位周轉(zhuǎn)能力和服務(wù)效率明顯提升。

表1 2020—2021年樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)年度變化

3.3 醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)

通過醫(yī)保醫(yī)務(wù)的雙融合、雙促進(jìn),2021年內(nèi)醫(yī)保DRGs入組病例的總權(quán)重值總體呈上升趨勢(shì),RW>1.5的病例數(shù)占比增加0.43%。如表2所示,與2020年相比,全院住院病例的病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)和四級(jí)手術(shù)占比同比都有上漲?？梢娫卺t(yī)保DRGs支付為基礎(chǔ)的管理模式創(chuàng)新下,醫(yī)院收治疑難患者的比例上升,醫(yī)療服務(wù)能力在2021年有了顯著提高。

表2 2020—2021年樣本醫(yī)院住院病例的CMI值和四級(jí)手術(shù)占比情況

病組覆蓋度(某MDC類中醫(yī)院病組數(shù)占地區(qū)病組數(shù)的比例)也能側(cè)面反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。2021年1—6月樣本醫(yī)院共覆蓋772個(gè)DRGs病組,12月時(shí)已累計(jì)覆蓋DRGs病組839組,在浙江省1 006組DRGs病組數(shù)中覆蓋度由77.4%上漲至84.1%。醫(yī)院的病組覆蓋輻射范圍面積增大,可見在DRGs支付影響和促進(jìn)下,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的廣度增加,學(xué)科建設(shè)也日益全面。

3.4 新技術(shù)項(xiàng)目開展力度加大

在醫(yī)保與醫(yī)院博弈、醫(yī)院和醫(yī)院博弈的大環(huán)境下,醫(yī)保DRGs支付促使醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和管理模式的共同改革創(chuàng)新。在寧波市醫(yī)保局DRGs支付實(shí)施細(xì)則中[7]規(guī)定,對(duì)于市內(nèi)首次施行的醫(yī)療新技術(shù),可由醫(yī)院申請(qǐng)并經(jīng)專家評(píng)估后按規(guī)定確定特病單議點(diǎn)數(shù)。通過醫(yī)院端與醫(yī)保端的持續(xù)溝通,2021年寧波市醫(yī)保局對(duì)樣本醫(yī)院的多項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目給予了點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償,增強(qiáng)了臨床對(duì)新技術(shù)探索的積極性,更于2021年下半年引進(jìn)了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。截至2021年低,院內(nèi)獲得點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償?shù)男录夹g(shù)項(xiàng)目共101例,多撥付點(diǎn)數(shù)31 867.257 9點(diǎn),多撥付金額2 982 303.8元?？梢娡ㄟ^與醫(yī)保管理部門保持良好的溝通機(jī)制,不僅促進(jìn)了新技術(shù)項(xiàng)目的發(fā)展,同時(shí)也改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn),提高醫(yī)院服務(wù)效能,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

4 討論

在以往醫(yī)保支付按項(xiàng)目付費(fèi)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具有信息優(yōu)勢(shì)的條件下,受逐利動(dòng)機(jī)影響容易引導(dǎo)患者過度醫(yī)療[8]。而在醫(yī)保DRGs實(shí)施后,醫(yī)保支付價(jià)(病組點(diǎn)數(shù))有了定額,逐利動(dòng)機(jī)引導(dǎo)下的追逐點(diǎn)成為了患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和點(diǎn)數(shù)支付之間的差額。逐利點(diǎn)的改變也使得臨床的醫(yī)療異化行為由過度醫(yī)療慢慢向其他方向轉(zhuǎn)化,因此醫(yī)院的精細(xì)化管理的創(chuàng)新方法也需要不斷完善與優(yōu)化。

4.1 預(yù)防DRGs支付下的異化醫(yī)療行為產(chǎn)生

DRGs支付政策實(shí)施后,大部分三甲醫(yī)院都引入了DRGs管理軟件系統(tǒng)對(duì)病例入組的事前、事中、事后進(jìn)行監(jiān)控和分析,也提供了分組預(yù)判的簡(jiǎn)單模擬。而受逐利性影響,臨床會(huì)為了迎合分組器規(guī)則獲得更高點(diǎn)數(shù)而改變病例原本的主診斷和主操作,造成病案編碼高套或者低套。因此管理層需要進(jìn)一步完善監(jiān)管體系,在對(duì)均次費(fèi)用、藥耗占比進(jìn)行監(jiān)控的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對(duì)編碼高低套、推諉病人、分解住院等DRGs背景下異化行為的監(jiān)管。同時(shí)控制信息輔助管理軟件對(duì)臨床的過度干預(yù),僅對(duì)臨床開放關(guān)于診療行為異常的實(shí)時(shí)提醒,而對(duì)費(fèi)用合理性的把控由管理部門統(tǒng)一分析匯總,以數(shù)據(jù)結(jié)果的合理性規(guī)范行為,而非要求臨床改變?cè)\療行為來迎合數(shù)據(jù)指標(biāo),才能真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理尊重醫(yī)療本源,規(guī)范診療行為的目的。

4.2 加強(qiáng)DRGs成本管理在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的應(yīng)用

就醫(yī)保支付規(guī)則而言,住院病例醫(yī)療費(fèi)用低于點(diǎn)數(shù)支付的部分為醫(yī)?；鸱窒眍~即賬面上的醫(yī)院收益。而從會(huì)計(jì)角度出發(fā),真正的醫(yī)院收益還應(yīng)考慮病例產(chǎn)生的真實(shí)成本。如果DRGs支付帶動(dòng)的臨床控費(fèi)主要以減少診療行為為主,而并沒有減少藥材、耗材的消耗,那么對(duì)于醫(yī)院來說,并沒有真正實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)收益的增加。因此公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)DRGs病組成本核算在運(yùn)營(yíng)管理中的地位,使成本數(shù)據(jù)可見、可用、可賦能[9],從根源上優(yōu)化住院病例的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和控費(fèi)方式,加強(qiáng)對(duì)藥耗費(fèi)用的合理控制,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的提質(zhì)增效。

4.3 建立門診住院閉環(huán)管理模式

寧波市當(dāng)下的門診醫(yī)保管理仍以總額控制的方式實(shí)施,對(duì)于超支原因的責(zé)任認(rèn)定難度較大,門診住院閉環(huán)管理缺失,存在為規(guī)避住院DRGs支付的虧損,將部分住院檢查檢驗(yàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門診的風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)于門診診療行為的監(jiān)管,由于金華對(duì)門診APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革進(jìn)行試點(diǎn)后在醫(yī)?；鹬С雎氏陆岛吞嵘t(yī)院精細(xì)化管理都頗有成效[10],可以參照金華模式預(yù)先對(duì)門診病案進(jìn)行梳理,做好門診APG的數(shù)據(jù)測(cè)算并嘗試將DRGs管理機(jī)制推廣應(yīng)用于門診APG,從而建立起門診和住院的全流程、可持續(xù)的閉環(huán)管理模式。