蔣春梅,蔣帥

(德陽市人民醫(yī)院醫(yī)務部,四川省德陽市 618000)

2021年《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]提出大力推行日間手術(shù),提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。日間手術(shù)作為降低平均住院日的有效手段,是地市級醫(yī)院突破藥品耗材零加成困局的主要選擇之一。優(yōu)劣解距離法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,TOPSIS)[2]是一種逼近于理想解的排序法,是多目標決策分析中一種常用的綜合評價方法,目前廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價中[3-4]。秩和比(Rank-sum ratio,RSR)法主要適用于四格表資料、行×列表資料、計量資料和分類資料的綜合評價。本文利用TOPSIS法和RSR法對四川省某地市級三級甲等醫(yī)院日間手術(shù)開展情況進行分析研究,總結(jié)地市級醫(yī)院日間手術(shù)運行情況,供其他地市級醫(yī)院進行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川省某地市級三甲醫(yī)院自2015年開始探索開展日間手術(shù),2016—2019年的出院人次分別以7%、6%、4%的增幅逐年增加,2021年較2020年出院人次增幅20%;2016—2019年的手術(shù)臺次分別以3%、8%、9%的增幅逐年增加,2021年較2020年手術(shù)臺次增幅21%;2016—2019年的三四級手術(shù)占比分別以7%、6%、4%的增幅逐年增加,三四級手術(shù)率由43.21%逐步提升至80%。

選擇該院2016年1月至2021年6月實施日間手術(shù)的患者,對其手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)(三四級手術(shù)率、平均手術(shù)費用、平均住院費用)及病案數(shù)據(jù)(危重病例率、48 h 出院率)進行匯總和統(tǒng)計,共計39 080例。同時,該院引入日間手術(shù)管理系統(tǒng)[5-6],將日間手術(shù)中心及分散收治于各臨床科室的日間手術(shù)進行統(tǒng)一管理,并實施日間手術(shù)主刀資質(zhì)與日間手術(shù)術(shù)種授權(quán)。通過日間手術(shù)管理系統(tǒng),統(tǒng)計2016年1月—2021年6月該醫(yī)院開展日間手術(shù)的術(shù)種和日間手術(shù)授權(quán)醫(yī)師等相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)真實可靠。

1.2 方法

通過Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫,并使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,以每半年為一個評價單位,H1為上半年,H2為下半年,分別用TOPSIS法和RSR法對日間手術(shù)臺次、危重病例率、48 h入院率、三四級手術(shù)率、平均手術(shù)費、平均住院費、日間手術(shù)臺次占比、術(shù)種數(shù)量、授權(quán)醫(yī)師數(shù)量共9項指標進行計算和綜合評價分析[7]。

查閱相關(guān)文獻資料,結(jié)合醫(yī)院日間手術(shù)運行實際情況,選取醫(yī)療質(zhì)量管理[8]、醫(yī)院運營管理、日間手術(shù)負責人和護理管理等中高層醫(yī)院管理人員進行意見征求和討論,最終選擇5個方面9個指標進行統(tǒng)計分析。(1)工作量指標:日間手術(shù)量、日間手術(shù)占全院手術(shù)比例;(2)工作效率指標:48 h出入院比例;(3)醫(yī)療質(zhì)量指標:危重病例率;(4)醫(yī)療技術(shù)水平指標:三四級手術(shù)占比、日間手術(shù)術(shù)種、日間手術(shù)授權(quán)醫(yī)師數(shù)量;(5)費用控制指標:日間手術(shù)費、住院費。原始數(shù)據(jù)見表1。

表1 日間手術(shù)績效指標數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1 TOPSIS法評價結(jié)果

(1)指標趨同化與標準化。在日間手術(shù)績效評價指標體系中共計有9項指標,其中8項為高優(yōu)指標,1項為低優(yōu)指標,對低優(yōu)指標采取倒數(shù)法轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標,將所有指標進行歸一化處理,結(jié)果見表2。

表2 日間手術(shù)績效指標歸一化處理結(jié)果

(2)根據(jù)歸一化矩陣,得到最優(yōu)值、最劣值向量Z+、Z-。

Z+=(0.45863,0.51395,0.30224,0.35561,0.32938,0.33078,0.35779,0.35204,0.33902)

Z-=(0.12439,0.01052,0.29692,0.09985,0.24039,0.27718,0.13099,0.12281,0.15470)

(3)計算各時間段指標值與最優(yōu)值、最劣值距離和。

(4)根據(jù)各指標的最優(yōu)值、最劣值距離D+和D-,計算Ci值,并按大小進行排序。見表3。

表3 日間手術(shù)績效指標C值

2.2 RSR法評價結(jié)果

(1)求回歸方程。根據(jù)Ci值,計算累計頻數(shù),查《百分數(shù)與概率單位對照表》[9],求出對應概率單位。以概率單位值(Y)為自變量、Ci值為因變量,求回歸方程,Ci=0.2198Y-0.5812,R=0.914,具有高度線性關(guān)系(見表4)。

表4 日間手術(shù)績效指標累計頻數(shù)和回歸計算結(jié)果

(2)分檔。運用最佳分檔準則,結(jié)合合理分檔數(shù)表,經(jīng)測試將Ci值分為3檔,將11個時間段分為優(yōu)良差3個等級。方差齊性檢驗P=0.274>0.05,方差具有一致性。方差分析F=18.577,P<0.001,各檔差異具有統(tǒng)計學意義。用事后多重對比分析(LSD)法進行兩兩比較,優(yōu)檔與良檔P=0.083>0.05,表明優(yōu)檔和良檔的差異不具有統(tǒng)計學意義,其他檔P<0.05,表明差檔與良檔和優(yōu)檔的差異具有統(tǒng)計學意義,整體分檔基本有效(見表5)。

表5 日間手術(shù)績效指標評價結(jié)果分檔

3 討論

從評價結(jié)果來看,2020H1和2020H2較2019年均有大幅回落。在2021H1日間手術(shù)運行效率明顯回升。也因此波動,最終使得本文分檔效果欠佳,優(yōu)檔和良檔之間不具有統(tǒng)計學意義。但是,從整體上來看,2016年1月至2021年6月整個期間的日間手術(shù)績效指標評價結(jié)果有效。

3.1 日間手術(shù)整體趨穩(wěn)向好

從日間手術(shù)整體運行來看,日間手術(shù)臺次、三四級手術(shù)占比、日間手術(shù)占比等相關(guān)工作量數(shù)據(jù),整體指標逐年變好。從48 h出入院率來看,日間手術(shù)整體運行效率較高,進一步說明該醫(yī)院納入日間手術(shù)管理的醫(yī)療技術(shù)和日常管理做得非常規(guī)范和嚴格,能夠確?；颊甙踩唾|(zhì)量。從本文最終評價結(jié)果來看,其分檔結(jié)果顯示也是逐年向好,與日間手術(shù)實際開展情況比較吻合。同時,該院日間手術(shù)的開展也取得了政府及社會各界的肯定:2017年,國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組發(fā)布的第220期簡報中肯定了該院日間手術(shù)示范帶動作用;2018年,該院日間手術(shù)管理獲得中國質(zhì)量協(xié)會質(zhì)量技術(shù)獎第二屆全國優(yōu)質(zhì)服務大賽優(yōu)質(zhì)服務獎。

3.2 日間手術(shù)開展策略適宜得當

在日間手術(shù)開展上,該院采取“分批分次、逐步推廣”“分散式收治與集中式收治并存”[10]模式,同時將項目管理模式(PM)、預約入院模式、銀醫(yī)卡、周末手術(shù)作為日間手術(shù)的支撐流程,用臨床路徑、無痛病房、快速康復(ERAS)等手段保證醫(yī)療質(zhì)量,建立入院準備中心、預約出院、預約結(jié)算等快捷流程讓患者實現(xiàn)出入院更加便捷,以隨訪系統(tǒng)、住院總24 h熱線、城市醫(yī)聯(lián)體等平臺實現(xiàn)術(shù)后院外健康管理延伸。通過多個子項目在多個節(jié)點的實施,實現(xiàn)“無感住院、無感手術(shù)、無感支付”的“三無”手術(shù)模式。2019年日間手術(shù)病種數(shù)量和授權(quán)醫(yī)師數(shù)量達到飽和,自此日間手術(shù)管理各項管理舉措基本成熟和穩(wěn)定。

3.3 日間手術(shù)助推醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院整體運營效率提升

隨著日間手術(shù)的大力開展,該院日間手術(shù)中三四級手術(shù)占比逐年提升,日間手術(shù)量也在穩(wěn)步提升,說明該院整體醫(yī)療技術(shù)水平得到了穩(wěn)步提升,日間手術(shù)發(fā)揮了巨大作用。同時,日間手術(shù)也助推該院整體運行效率大幅提升,平均住院日從2016年的9.96 d下降到2021年7.8 d,降幅達到21.29%。

綜上所述,日間手術(shù)的開展是國家醫(yī)保支付改革和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措和發(fā)展方向,既是對傳統(tǒng)手術(shù)方式的改進,更是公立醫(yī)院由粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精細化發(fā)展的重要體現(xiàn),契合按病種付費的大方向。但是日間手術(shù)的開展對醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理的要求較高,對醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范和醫(yī)療技術(shù)水平有一定要求。

日間手術(shù)具有住院時間短、費用低、效率高、安全可靠等優(yōu)點,是高水平醫(yī)院未來發(fā)展的主要趨勢之一。本文運用TOPSIS法和RSR法對某地市級三甲醫(yī)院日間手術(shù)運行情況進行綜合評價,其日間手術(shù)運行效率逐年遞增,各項醫(yī)療技術(shù)水平和手術(shù)安全均保持良好,充分說明該院日間手術(shù)在準入控制、日常運行管理、隨訪管理和醫(yī)療技術(shù)等方面均有非常好的表現(xiàn),值得其他醫(yī)院學習和借鑒。