陳冬垚,徐佳文,蔡濱

(1.清華大學醫(yī)院管理研究院,廣東省深圳市 518055; 2.蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚州市 225001)

醫(yī)院病床利用效率是反映醫(yī)院工作效率和資源利用狀況的重要評價指標。隨著公立醫(yī)院高質量發(fā)展要求的提出,醫(yī)院不能再盲目追求病床規(guī)模,而必須重視病床的利用效率,提高醫(yī)療資源使用效能。此外,醫(yī)院的床位利用效率,有明顯的地區(qū)差異、醫(yī)院級別差異[1-2],將導致病床利用效率低的區(qū)域出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費,而利用效率高的地區(qū)可能存在病床資源無法滿足病人需求的情況。研究公立醫(yī)院床位在區(qū)域之間的利用效率對掌握病床資源在配置與使用上的合理性、提高醫(yī)院工作效率與醫(yī)院管理水平、促進醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。

深圳市經(jīng)濟高質量發(fā)展毋庸置疑[3],但這座城市在醫(yī)療資源的量與質上與其它經(jīng)濟實力同樣名列前茅的一線城市差距較大,在超大城市中其人口數(shù)僅次于上海、北京[4],但其三級醫(yī)院數(shù)量遠低于北京、上海、廣州[5],2020年醫(yī)院排行榜百強榜單僅有一家深圳醫(yī)院入選,醫(yī)療是其城市發(fā)展中的痛點[6]。國務院印發(fā)的深圳建設先行示范區(qū)方案中也對深圳的醫(yī)療衛(wèi)生提出了高要求。量的不足應從質量、效率上進行彌補,基于此從深圳市病床利用效率這一縮影進行分析,為深圳醫(yī)療資源配置提供參考,促進全市公立醫(yī)院發(fā)展,彌補其醫(yī)療短板。研究將優(yōu)劣解距離法(Technique for Order Preference by Similiarity to Ideal Solution,TOPSIS)與秩和比法(Rank-sum ratio,RSR)聯(lián)合用于分析其床位使用情況,了解區(qū)域間的差異,分析造成差異的原因并提出相關建議,為提高床位利用水平提供參考。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究的原始數(shù)據(jù)來源于2016年至2020年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。結合三級綜合醫(yī)院評審標準中的工作效率指標、病床統(tǒng)計派生指標[7],依數(shù)據(jù)的可用性和完整性,納入年鑒中的4項指標:病床周轉次數(shù)(X1)、病床使用率(X2)、病床工作日(X3)和出院患者平均住院日(X4),以全面評估深圳9個行政區(qū)(光明行政區(qū)成立于2018年)公立醫(yī)院2016—2020年的病床利用情況。

1.2 研究方法

TOPSIS通過構造各指標的最優(yōu)與最劣解,計算每個方案與最優(yōu)解的相對貼近度D+、最劣解的遠離程度D-,據(jù)此再計算綜合評價指數(shù)Ci。RSR是在多指標中對數(shù)據(jù)進行秩轉換獲得RSRi,再以參數(shù)統(tǒng)計求解RSRf進行分檔[8]。研究將Ci作為RSRi以此進行聯(lián)合評價[9],用Matlab R2013a進行數(shù)據(jù)處理,在SPSS 20.0上檢驗相關性并做回歸分析、方差分析。具體步驟如下:

(1)各年份的原始數(shù)據(jù)分別進行同趨勢化處理[10],X1、X2、X3均為高優(yōu)指標,利用倒數(shù)法對低優(yōu)指標X4進行轉換。

(2)對5個標準化矩陣用公式1進行歸一化處理,分別得到最大與最小歸一化值,即有限方案下的最優(yōu)與最劣解。

(3)每年數(shù)據(jù)分別經(jīng)公式2、3計算得到各指標與最優(yōu)、最劣解的D+、D-。依據(jù)公式4得到綜合指標Ci,Ci∈(0,1),Ci越大表明效率越好。

(1)

(2)

(3)

(4)

式中i=1,2,…,9;j=1,2,…,4。

(4)以Ci值為RSRi,計算向下累積頻率pi,最后一個pi按1-1/4n校正,并據(jù)標準正態(tài)分布計算pi對應的概率單位Probit。

(5)分析RSRi與Probit之間的相關性并建立兩者間函數(shù)模型,計算理論值RSRf從而排序分檔。據(jù)最佳分檔準則和合理分檔數(shù)表[11]對各區(qū)病床利用情況進行分類,利用單因素方差分析探究各年份、各區(qū)域的病床利用差異是否有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病床利用效率TOPSIS綜合排序及RSR分布

根據(jù)綜合評價指標Ci大小排序的病床利用結果見表1,2016—2020年曾位列第一的有寶安區(qū)、福田區(qū),而較差的則是坪山區(qū)與羅湖區(qū)。

表1 2016—2020年深圳市各區(qū)公立醫(yī)院病床利用效率TOPSIS評價結構及RSR分布

Ci與Probit值的Shapiro-Wilk檢驗P值均大于0.05,證明數(shù)據(jù)接近正態(tài)分布,可采用Pearson相關系數(shù)進行相關性檢驗,每年結果均顯示r>0.9,P<0.05,兩者具有較高相關性,進一步回歸分析得到各年份RSRf關于Probit的回歸方程,方差分析結果均顯示P<0.05,說明回歸方程具有統(tǒng)計學意義。最終2016—2020年各區(qū)的RSRf見表1,福田區(qū)、寶安區(qū)的RSRf一直相對較高。

2.2 RSR分檔結果

各區(qū)病床利用情況檔次劃分見表2,對各檔RSRf進行方差分析,檔次組間差異有統(tǒng)計學意義(F=44.206,P<0.001),分檔合理。由表可知福田區(qū)一直穩(wěn)居高位;寶安區(qū)于2016年后也一直處于最高檔位;羅湖區(qū)病床使用情況在好轉,從最低檔次上升到中等行列;坪山區(qū)則是逆向變化,從最好層次降至最低,光明區(qū)也出現(xiàn)一定的下降;其他4個區(qū)則相對平穩(wěn),分檔結果與實際情況較為符合。

同時,對RSRf進行橫向縱向對比,以年份為單位研究2016年至2020年深圳市公立醫(yī)院在病床利用效率上的差異,方差分析結果顯示各年間的差異無統(tǒng)計學意義(F=1.129,P=0.357>0.05);以區(qū)域劃分組別,方差分析結果表明各區(qū)域的差異有統(tǒng)計學意義(F=5.729,P<0.001)。這在一定程度上反映了深圳市5年間的床位利用情況沒有有效好轉,各區(qū)之間存在著明顯的床位利用差異。

3 討論

3.1 各區(qū)公立醫(yī)院病床利用效率有明顯差距

“十三五”期間深圳市常住人口由1 495.35萬人增加到1 763.38萬人,衛(wèi)生事業(yè)費占地方財政支出比例由3.91%提高到10.53%,全市醫(yī)院從134家增加到144家,公立醫(yī)院機構床位從29 250張增加到39 359張,然而由于各區(qū)綜合發(fā)展水平不平衡,衛(wèi)生事業(yè)也存在較大的差異。

福田區(qū)床位利用效率一直處于較好水平,其作為深圳中心城區(qū)有著較好的醫(yī)療資源配置,2020年其公立醫(yī)院機構數(shù)為14個,而最低的鹽田區(qū)只有1個公立醫(yī)院[12]。福田區(qū)“十三五”期間常住人口年均增加約1.0%,醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出從5.4%上升到7.8%,2020年千人病床數(shù)是全市平均水平的2.3倍,千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和千人執(zhí)業(yè)護士數(shù)分別是全市平均水平的2.7倍和2.9倍。可見其常住人口數(shù)的增加并沒有對醫(yī)療資源的可及性產(chǎn)生較大的影響,福田區(qū)的資源與效率排名是匹配的,區(qū)域內資源運轉良好。同時在推進分級診療制度建設的指導意見下,福田區(qū)積極探索,推動雙向轉診與資源共享[13],對患者的就診進行合理引導,提高了病床周轉率,優(yōu)化了資源使用。

寶安區(qū)醫(yī)療資源從數(shù)量上看僅次于福田區(qū),五年間其病床利用情況總體呈現(xiàn)出較好的成績?！笆濉逼陂g寶安區(qū)常住人口年均增長近10.4%,衛(wèi)生事業(yè)支出占財政支出上升到7.8%,寶安區(qū)受人口增長過快影響,2020年每千常住人口床位數(shù)僅為2.45張,每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為1.69人,遠低于全市平均水平,但其在納入的4個床位指標中表現(xiàn)都較為出色。得益于政府重視、建設起步早,寶安區(qū)基本實現(xiàn)了“大病不出寶安”的診療能力。其在1996年率先開展了社區(qū)健康服務試點,并取得不俗成績[14]。如今各醫(yī)療機構的改革[15]也在持續(xù)推進,以專家到基層進行業(yè)務指導為運行激勵,盡可能減少醫(yī)療資源浪費,就醫(yī)流程的改善、雙向轉診的順暢等都是助推病床各指標向好發(fā)展的動力。

病床利用高效的區(qū)域,得益于經(jīng)濟、人口、醫(yī)療資源配置的相互匹配,同時與區(qū)域的功能定位也息息相關,中心城區(qū)對周邊居民存在吸引性、區(qū)域內高水平的市屬醫(yī)院和承擔常見病救治的區(qū)屬醫(yī)院兩者數(shù)量占比在區(qū)域間的不同均影響著就醫(yī)選擇,擴大了中心區(qū)的服務半徑,使資源閑置情況減弱。

羅湖區(qū)在前三年的病床利用綜合評價中排名較差,五年來其常住人口年均增長2.5%,但其衛(wèi)生支出占財政支出的比例僅從7.7%上升到7.9%,且其公立醫(yī)院機構病床數(shù)從2016年的5 261張下降為5 155張,宏觀上對病床綜合評價產(chǎn)生一定影響。同時此前羅湖醫(yī)療系統(tǒng)存在部門重復設立、醫(yī)療資源使用不當?shù)酿蠹瞇16],且其平均住院日這一指標在2016年至2018年間處于劣勢地位,極大影響了病床綜合評價?！傲_湖醫(yī)改”開啟對醫(yī)療資源結構進行了重大調整、推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設,但其優(yōu)化利用效果與實施可能存在時間滯后,2016至2018年仍處于最低檔次,但可見后兩年病床利用情況呈明顯的好轉勢態(tài),實際中醫(yī)改也非能立竿見影,受到推廣的羅湖模式[17]正在逐步改善區(qū)域內的醫(yī)療資源利用效率。

光明區(qū)的病床綜合情況出現(xiàn)了小幅度的下降,其5年來年均常住人口增長約8.8%,衛(wèi)生支出占財政支出從近6%上升到8.6%,公立醫(yī)院機構床位數(shù)從1 350張上升到2 074張,病床周轉次數(shù)、周轉率這兩個指標下降幅度大,可能出現(xiàn)了一定的床位閑置,一定程度上與區(qū)域內新增大型三甲醫(yī)院存在相關性。

坪山區(qū)在“十三五”期間床位綜合評價降低明顯。其衛(wèi)生事業(yè)支出占財政支出比例從12%下降到7.3%,常住人口年均增長4%,公立醫(yī)院機構床位數(shù)從448張增加到2 628張,每千常住人口床位數(shù)從1.1張上升到4.4張,遠超全市平均水平,可見人口增長對人均醫(yī)療資源的影響不大。作為邊遠區(qū)域,五年來醫(yī)療資源總量明顯得到提升,關鍵在于病床周轉次數(shù)、使用率明顯下降、平均住院日明顯延長,坪山區(qū)往后的發(fā)展方向應該是聚焦醫(yī)院內部管理、醫(yī)護人員行為、病人結構等以提高病床利用效率,而不是再盲目追求擴張。

總體上看,各區(qū)之間存在有統(tǒng)計學意義的床位利用差異,但從最優(yōu)值與最劣值的差距看出差異有縮小趨勢,未來重點應該是依據(jù)國家《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則(2021—2025年)》、結合城市實際,統(tǒng)籌市區(qū)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、結構、布局,在財政投入等方面深入推進各區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)一體化發(fā)展,提升整體醫(yī)療效率,以便利群眾就醫(yī)。

3.2 多措并舉提高病床效率

2016—2020年深圳病床利用效率總體上沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學意義上的提高,宏觀上優(yōu)質醫(yī)療資源總量相對不足,而釋放快速的民眾就醫(yī)剛性需求對醫(yī)療服務體系提出了更高要求,因此需進一步提高醫(yī)療資源的利用效率。

首先宏觀層面上應意識到醫(yī)療資源分布不均的情況在9個行政區(qū)間是一直存在的。伴隨產(chǎn)業(yè)結構改變、流動人口變換,人口漸往外城區(qū)流動,中心城區(qū)人口比重或將降低,這種現(xiàn)實將加劇資源配置不均衡的矛盾。應進一步依據(jù)區(qū)域特點更合理布局醫(yī)療機構及床位資源,做到全市醫(yī)療服務可及性一體化發(fā)展,避免過多的床位過度使用或床位浪費閑置。

其次,在各醫(yī)院內部,依據(jù)疾病譜變化、在加強分級診療建設下,探究床位的分類管理,細化與落實各類病床功能定位及收治范圍,優(yōu)化綜合治療床位、康復床位、日間床位之間的資源配置,通過不同類型床位的有效轉換分配提高資源利用率。醫(yī)院逐步完善病床統(tǒng)籌方法,從病床歸屬科室轉換為全院集中管理,引入全院“一張床”、精細化病床管理等理念[18],在有限的床位資源上進行合理分配、調度,實現(xiàn)最大化利用。最后,配套強勁的政策引導,具備條件的科室繼續(xù)探究日間手術、家庭病床的推行,提高醫(yī)療服務效率。從不同層次、不同角度著力,提升病床等醫(yī)療資源周轉效率、降低住院日,助力醫(yī)院實現(xiàn)高效、優(yōu)質、低耗的醫(yī)療服務水平。