楊龍,張倩,江林

(1.貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴陽市 550025; 2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院,貴州省遵義市 563000)

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,該政策發(fā)布之后,西南地區(qū)5個(gè)省市區(qū)政府也隨之根據(jù)各自的實(shí)際情況發(fā)布了推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)意見,經(jīng)過5年的政策實(shí)施,西南各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)情況不盡相同[1-4]。

本研究基于米特—霍恩模型框架,導(dǎo)入西南各地區(qū)人民政府網(wǎng)站所發(fā)布政策相關(guān)資料以及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù),對(duì)西南地區(qū)5個(gè)省市區(qū)的醫(yī)聯(lián)體政策執(zhí)行效果進(jìn)行對(duì)比分析,找出5個(gè)地區(qū)發(fā)展過程中的差異所在。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究資料與數(shù)據(jù)來源于西南各地區(qū)人民政府網(wǎng)站所發(fā)布的政策文件、政務(wù)信息與《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2017—2021》,以西南地區(qū)5個(gè)省市區(qū)作為研究對(duì)象,即重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)。

1.2 米特—霍恩模型的應(yīng)用

米特—霍恩模型涵蓋了政策目標(biāo)、政策資源、溝通與執(zhí)行情況、機(jī)構(gòu)特性、社會(huì)環(huán)境、價(jià)值取向、政策績效等方面[5]。從醫(yī)聯(lián)體政策關(guān)于該模型的6個(gè)方面對(duì)西南地區(qū)醫(yī)聯(lián)體政策執(zhí)行過程進(jìn)行分析(見圖1)。

2 結(jié)果

2.1 西南地區(qū)醫(yī)聯(lián)體政策目標(biāo)對(duì)比

由表1可知,2017—2020年西南地區(qū)5個(gè)省市區(qū)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策目標(biāo)。

表1 2017—2020年西南地區(qū)醫(yī)聯(lián)體政策目標(biāo)

2.2 西南地區(qū)政策資源

由表2可知,2019年西南地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比,在政府衛(wèi)生支出上,從高到低依次是西藏(66.87%)、貴州(39.55%)、云南(35.88%)、重慶(27.69%)、四川(27.55%),其中西藏與其他4個(gè)地區(qū)差距較大,西藏是四川的39.32個(gè)百分點(diǎn);在個(gè)人衛(wèi)生支出上,從高到低依次是重慶(28.28%)、四川(27.87%)、云南(27.30%)、貴州(23.50%)、西藏(6.28%),其中也是西藏與其他4個(gè)地區(qū)差距較大,最低的西藏比最高的重慶低22個(gè)百分點(diǎn);在社會(huì)衛(wèi)生支出上,從高到低依次是四川(44.58%)、重慶(44.03%)、貴州(36.94%)、云南(36.83%)、西藏(26.85%),其中四川與重慶近似、貴州與云南近似,最低的西藏比最高的重慶低17.73個(gè)百分點(diǎn)。除此之外,一方面,2019年西南地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用,從高到低依次是:西藏(5 395.01元)、重慶(4 530.36元)、四川(4 424.37元)、貴州(3 838.96元)、云南(3 708.89元);另一方面,人均衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例,由高到低依次是西藏(11.14%)、貴州(8.29%)、四川(7.95%)、云南(7.67%)、重慶(6.00%)。

表2 2019年西南地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)

2.3 組織的溝通和執(zhí)行情況

在對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策目標(biāo)組織實(shí)施上,西南地區(qū)各政府的做法不盡相同,大致可以總結(jié)為如下四點(diǎn):(1)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際情況,制定推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作方案,明確目標(biāo)任務(wù)及時(shí)間進(jìn)度,形成各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。(2)強(qiáng)化部門協(xié)作。參與到醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的各部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與聯(lián)動(dòng),確保醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的有效實(shí)施。(3)加強(qiáng)評(píng)估考核。根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況建立醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)機(jī)制與考核方式,從多方面進(jìn)行綜合評(píng)估。(4)強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策培訓(xùn),加強(qiáng)本地區(qū)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)宣傳。

2.4 執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性

2.4.1 西南地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)。由表3可知,2020年西南地區(qū)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量,通過進(jìn)一步計(jì)算醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例,各地區(qū)比例從高到低依次是:云南(5.88%)、貴州(5.08%)、重慶(4.33%)、四川(3.06%)、西藏(2.59%)。由此可知,西藏的醫(yī)院占比最低,而云南醫(yī)院的占比最高。

表3 2020年西南地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(家)

2.4.2 西南地區(qū)醫(yī)院等級(jí)情況。由表4可知,2020年西南地區(qū)定過級(jí)別的醫(yī)院的數(shù)量,其中三級(jí)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的比例從高到低依次是:四川(14.43%)、、西藏(12.07%)云南(9.55%)、重慶(9.30%)、貴州(5.78%)。由此可知,四川的三級(jí)醫(yī)院占比最高,貴州的三級(jí)醫(yī)院占比最低。

表4 2020年西南地區(qū)醫(yī)院等級(jí)占比情況[家(%)]

2.4.3 西南地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員情況。由表5可知,2020年西南地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)情況。首先,在西南地區(qū)合計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上,西藏(6.23人)明顯低于其他4個(gè)地區(qū)的7.42～7.76人;在城市人員數(shù)量上,西藏(5.31人)也是明顯低于其他4個(gè)地區(qū),并且云南(14.93人)最高,云南是西藏的2.65倍;在農(nóng)村人員數(shù)量上,云南(5.98人)最高、重慶(3.48人)最低。通過進(jìn)一步計(jì)算城市與農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量差距,由高到低依次是云南(8.95人)、貴州(7.32人)、重慶(7.22人)、四川(4.57人)、西藏(0.29人)。其次,在西南地區(qū)合計(jì)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量上,各地區(qū)差距不大,在2.53～2.80人;在城市醫(yī)師數(shù)量上,云南(5.20人)最高、西藏(2.22人)最低,兩者差距2.98人;在農(nóng)村醫(yī)師數(shù)量上,重慶(1.45人)最低,云南(2.07人)最高。進(jìn)一步計(jì)算城市與農(nóng)村醫(yī)師的數(shù)量差距,從高到低依次是云南(3.24人)、貴州(2.70人)、重慶(2.38人)、四川(1.54人)、西藏(0.15人)。最后,在合計(jì)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量上,西藏(1.88人)明顯低于其他4個(gè)地區(qū)的3.41～3.67人;在城市注冊(cè)護(hù)士數(shù)量上,西藏(2.02人)也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他4個(gè)地區(qū),并且云南(7.49人)最高,云南是西藏的3.71倍;在農(nóng)村注冊(cè)護(hù)士數(shù)量上,西藏(1.11人)最低、云南(2.74人)最高。通過進(jìn)一步計(jì)算西南地區(qū)城市與農(nóng)村護(hù)士的數(shù)量差距,由高到低依次是云南(4.75人)、貴州(3.93人)、重慶(3.92人)、四川(2.63人)、西藏(0.91人)。

表5 2020年西南地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)

由表6可知,2016—2020年西南地區(qū)每萬人全科醫(yī)生的數(shù)量,各地區(qū)總體呈逐年不同幅度的上升趨勢(shì)。值得注意的是,2019年到2020年四川增幅較大,從2.13人增加到了3.01人。

表6 2016—2020年西南地區(qū)每萬人全科醫(yī)生數(shù)(人)

2.5 社會(huì)環(huán)境

2.5.1 西南地區(qū)城鄉(xiāng)人口情況。由表7可知,2020年西南地區(qū)城鄉(xiāng)人口情況,城鄉(xiāng)人口比重從高到低依次是重慶(69.45%)、四川(56.73%)、貴州(53.15%)、云南(50.05%)、西藏(35.71%)。

表7 2020年西南地區(qū)城鄉(xiāng)人口[萬人(%)]

2.5.2 西南地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況。由表8可知,2019年西南地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出的具體情況。一方面就城鎮(zhèn)居民而言,重慶最高(2 359.1元)、西藏最低(965.8元);另一方面就農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出而言,四川最高(1 620.8元)、西藏最低(355.9元)。

表8 2019年西南地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出(元)

通過進(jìn)一步計(jì)算西南地區(qū)農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出的比例,來了解西南地區(qū)城鄉(xiāng)的差距,其中差距最大的是西藏,農(nóng)村居民僅為城鎮(zhèn)居民的36.85%;差距最小的是四川,農(nóng)村居民為城鎮(zhèn)居民的70.68%。

2.6 執(zhí)行者的價(jià)值取向

西南地區(qū)各政府在對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的價(jià)值取向上與國務(wù)院辦公廳發(fā)布的指導(dǎo)意見基本一致,可以總結(jié)為如下幾點(diǎn):一是統(tǒng)籌規(guī)劃,雙向選擇。由各地區(qū)政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以雙向選擇與自愿結(jié)合的方式組建醫(yī)聯(lián)體。二是改善服務(wù),方便群眾。聯(lián)合體內(nèi)要實(shí)行同質(zhì)化管理,從服務(wù)環(huán)境、服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度等方面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,全方位改善群眾就醫(yī)體驗(yàn),增強(qiáng)群眾改革獲得感。三是促進(jìn)下沉,夯實(shí)基礎(chǔ)。利用技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、對(duì)口支援、臨檢中心等手段,進(jìn)一步打通優(yōu)質(zhì)資源下沉通道。

2.7 政策執(zhí)行的績效

在2017年至2021年政策執(zhí)行過程中,西南各地區(qū)取得了如下成績:截至2018年底,重慶實(shí)現(xiàn)了200多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的檢查結(jié)果互認(rèn);四川實(shí)現(xiàn)了9萬多名家庭醫(yī)生的注冊(cè),并且實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的全省覆蓋;截至2020年1月,川渝兩地通過跨省域合作已經(jīng)建立了80多個(gè)?？坡?lián)盟。

3 結(jié)論與建議

3.1 西南地區(qū)醫(yī)聯(lián)體政策目標(biāo)分析

明確的政策目標(biāo)是良好開展醫(yī)聯(lián)體政策的基礎(chǔ)與前提條件,也是實(shí)現(xiàn)最終結(jié)果的基本要求[6]。重慶、四川、貴州、云南在2017—2020年根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)都提出了相對(duì)具體的政策目標(biāo),且都提出了“至少建成1個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體”與“所有二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體”的目標(biāo)。

3.2 西南地區(qū)政策資源分析

充足的政策資源是建成有明顯成效醫(yī)聯(lián)體的必要保障,其中包括政府支出、社會(huì)支出等[7]。在西南地區(qū)政策資源上,一方面,在衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比上,西藏的政府衛(wèi)生支出占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他4個(gè)地區(qū),并且個(gè)人衛(wèi)生支出占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他4個(gè)地區(qū);重慶與四川的社會(huì)衛(wèi)生支出高于其他3個(gè)地區(qū)。另一方面,通過衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例可知,相較于其他幾個(gè)地區(qū)西藏政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度與投入都較高。

3.3 執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性

在西南地區(qū)執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性從上述三組數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析,首先,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù),西藏的醫(yī)院占比最低,而云南的醫(yī)院占比最高。其次,醫(yī)院等級(jí)情況,四川的三級(jí)醫(yī)院占比最高,貴州的三級(jí)醫(yī)院占比最低。最后,西藏在合計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上與合計(jì)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量上明顯低于其他4個(gè)地區(qū);另一方面,西南地區(qū)在技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士的城市與農(nóng)村的數(shù)量差距上,云南都是最高的、西藏都是最低的。

由上述兩點(diǎn)可知,西藏不僅在衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院的占比最低,而且在醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院的占比也最低。雖然說三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的領(lǐng)頭羊,如果區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量較少會(huì)導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形成群龍無首、一盤散沙的局面[8],但是西藏充分發(fā)揮出了三級(jí)醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用,積極幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)與項(xiàng)目,使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力水平明顯提升。另外值得注意的是,西藏在衛(wèi)生技術(shù)人員與注冊(cè)護(hù)士數(shù)量上缺失的問題,不會(huì)像上級(jí)醫(yī)院幫扶開展新技術(shù)項(xiàng)目一樣起到立竿見影的效果,衛(wèi)生人才的培養(yǎng)需要一個(gè)長期的過程。

3.4 社會(huì)環(huán)境

通過西南地區(qū)城鄉(xiāng)人口情況與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況來分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的社會(huì)環(huán)境,西藏不僅城鄉(xiāng)人口比重最低,而且值得注意的是,西藏城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出也是西南地區(qū)中最低的,并且城鄉(xiāng)差距也是最大的;重慶與四川城鄉(xiāng)人口比重較高,而且城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出較高,并且城鄉(xiāng)差距也較小。西藏城鄉(xiāng)人口比重低,會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)村人口對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源需求加劇,另外加上西藏城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出低、城鄉(xiāng)差距大,也會(huì)使分級(jí)診療格局的完全形成難度加劇[9]。與之相反的重慶與四川,需要注意的問題則是如何引導(dǎo)城鎮(zhèn)人口進(jìn)行基層首診問題[10]。

綜上所述,通過米特—霍恩模型對(duì)西南各地區(qū)的數(shù)據(jù)分析可知,在政策資源、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、社會(huì)環(huán)境等方面重慶、四川的條件都較為優(yōu)越,貴州與云南次之,而西藏則通過較高的政府衛(wèi)生支出來保障分級(jí)診療格局的形成。在西南地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中,重慶與四川取得了一定的成效,可以起到示范性帶頭的作用。