左歡,陳智毅,3,蔣莉

(1. 南華大學衡陽醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,湖南省衡陽市 421001; 2.南華大學醫(yī)學影像研究所,湖南省衡陽市 421001;3. 南華大學衡陽醫(yī)學院附屬第七醫(yī)院/ 湖南省榮軍優(yōu)撫醫(yī)院,長沙市 410006;4.南華大學衡陽醫(yī)學院附屬南華醫(yī)院,湖南省衡陽市 421001)

當前,我國衛(wèi)生與健康領域存在醫(yī)療資源總量不足,優(yōu)質醫(yī)療資源配置不均衡,服務體系不完善等問題,這是影響醫(yī)療服務有效供給、更好保障居民“病有所醫(yī)”的難點與痛點。《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》中明確提出了“加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局,建設國家和區(qū)域醫(yī)療中心”的戰(zhàn)略布局。 自2019年四部門下發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設試點工作方案》起,國家區(qū)域醫(yī)療中心建設試點項目緊鑼密鼓地開展,目前已經經過兩批試點,第三批試點單位也已確定,試點工作將在2022年底全面鋪開。隨著試點項目的逐步推進,中央和地方政府、輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院等多元主體互動中的問題逐漸暴露[1]。作為其中的政策行動者,輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院之間的良好互動是政策過程中的核心,也是政策目標實現(xiàn)的關鍵。如何推動建設長效協(xié)調機制,實現(xiàn)二者順暢互動,加速區(qū)域醫(yī)療中心建設由規(guī)模擴張轉向提質增效是擺在多元主體面前的一道難題,亟需深入探討和解決。

1 國家區(qū)域醫(yī)療中心建設的相關概念

1.1 區(qū)域醫(yī)療中心的內涵

根據(jù)《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》 及其解讀的界定,國家區(qū)域醫(yī)療中心的概念可概括為:具有規(guī)定數(shù)量的國家臨床重點?？?、較強的臨床教學能力和高級臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)能力、一定臨床科研能力以及良好的預防保健能力的醫(yī)療機構,發(fā)揮其輻射帶動功能,提供區(qū)域內疑難危重癥診療、醫(yī)療技術支持,專業(yè)化醫(yī)師培養(yǎng)、科研成果臨床轉化、預防保健業(yè)務指導及培訓,以持續(xù)有效地提高區(qū)域內整體醫(yī)療水平[2]。國家區(qū)域醫(yī)療中心建設堅持“地方政府主建、輸出醫(yī)院主營、依托醫(yī)院配合”的原則,多元主體協(xié)同共建,共謀區(qū)域醫(yī)療資源貫通融合建設,是落實以人民健康為中心的發(fā)展理念,推動我國醫(yī)療服務體系向著高質量全方位發(fā)展,助力大健康產業(yè)飛速發(fā)展,建設健康中國的應有之義和必然要求。其主體互動框架如圖 1。

圖1 國家區(qū)域醫(yī)療中心主體互動框架

1.2 輸出醫(yī)院

所謂輸出醫(yī)院是在優(yōu)質醫(yī)療資源富集地區(qū)遴選的,在學科建設、臨床醫(yī)療、科學研究等方面具有更高水平和更大優(yōu)勢,向資源匱乏地區(qū)輸出資源、人力、技術及管理等的醫(yī)療機構,通常是國家級三甲醫(yī)院,在國家區(qū)域醫(yī)療中心運營和管理中承擔主體責任[1]。國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》顯示,2020年全國三級公立醫(yī)院中跨省異地就醫(yī)的住院患者404萬例,跨省異地就醫(yī)患者有向醫(yī)療資源相對豐富的區(qū)域聚集的趨勢,如河南、安徽等地患者多流向京津江浙滬等地[3]。目前國家區(qū)域醫(yī)療中心建設三批次試點單位中,輸出醫(yī)院多為京滬等大城市,輸入醫(yī)院多為中西部城市(見表1)。

表1 三批次區(qū)域醫(yī)療中心輸出醫(yī)院歸屬地計數(shù)情況

1.3 輸入醫(yī)院

所謂輸入醫(yī)院是在醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)承接輸出醫(yī)院前來建設分中心、分支機構,進行資源、技術與人才對接的醫(yī)療機構[1]。就目前試點單位來看,輸入醫(yī)院存在以下兩種形式,一種是依托輸入地既有醫(yī)療機構合作共建或承接,如上海市第六人民醫(yī)院安徽醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院江西醫(yī)院等為此類;二是由輸出醫(yī)院在當?shù)匦陆ㄡt(yī)療機構承接,此類有復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院等。中西部省份醫(yī)療資源薄弱、患者就醫(yī)流出多的現(xiàn)象較突出,難以實現(xiàn)群眾就近享有公平、優(yōu)質、方便醫(yī)療服務的美好期盼,亟需區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)揮巨大的輻射力和影響力,加速促進優(yōu)質醫(yī)療資源的縱向和橫向流動,縮小區(qū)域間、省域間醫(yī)療技術和服務水平差距[4-5]。第三批次試點單位在前兩批次初步“探路子”“摸經驗”的基礎上,進一步擴大參與省份,整體布局基本覆蓋病患輸出大省和醫(yī)療資源相對薄弱省份。

從政策創(chuàng)新到政策落實以及取得良好效果之間往往面臨著更大的困難,輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院在資源、技術、人才、信息、管理等共享轉移過程中面臨著組織文化差異、利益訴求博弈及管理理念沖突等多重困境,難以實現(xiàn)高效互動[6]。在第三批次試點項目中,四部門根據(jù)項目籌備和推進情況,總結出“輔導類”和“警示類”兩類名單,前者作為國家區(qū)域醫(yī)療中心建設儲備項目,納入下一批評估范圍;后者予以重點關注和督促。

2 輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院之間矛盾漸現(xiàn),缺乏長效協(xié)調機制

2.1 認知層面存在差異

認知差異是行為差異產生的重要根源。雙方存在的認知差異將會導致彼此間外在制度文化沖突與內在精神文化沖突,從而無法形成穩(wěn)定且有凝聚力的協(xié)同創(chuàng)新關系。輸出醫(yī)院先進的理念、技術、人力輸出等,離不開輸入醫(yī)院的全面配合,但是由于客觀的地域文化以及長期以來醫(yī)療資源間固有的差距,輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院人員合作互動過程會存在“信息不對稱”的問題,輸入醫(yī)院相對而言高層次人才少,員工素質偏低,雙方人員無形中的對比,導致依托醫(yī)院員工可能產生較大的心理落差,且對自身的歸屬不明確,容易對配合工作產生抵觸和焦慮[7]。在實踐中表現(xiàn)為輸入醫(yī)院落后、醫(yī)療技術固化,對技術水平差異缺乏準確的認知,其固有的診療習慣難以改變,也并不想改變的情況[1]。

2.2 利益訴求難以兼容

在輸出醫(yī)院主營、依托醫(yī)院配合的原則下,輸出與輸入醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化分別采取相應的策略或行動,可能形成的一種“明爭暗斗”局面或狀態(tài)[1]。雙方訴求無法兼容將直接影響輸出與輸入醫(yī)院的互動的順暢進行。從利益相關者維度來看,區(qū)域醫(yī)療中心建設中經濟效益和社會效益是主體間必須要同時考量的事。在守住“醫(yī)院不出資、政府不新增債務風險、病人不增加負擔”的原則下,地方政府希望通過提升輸入醫(yī)院的診療服務能力以減少本地患者外流,輸出醫(yī)院在輸入醫(yī)院運營管理中的權力和利益均處于較高水平,輸入醫(yī)院積極配合政策執(zhí)行,雙方出于一定的利益考量,力求獲得最大的政策支持與社會回報。利益訴求的博弈必然會阻礙雙方更加緊密的合作[8]。

2.3 管理監(jiān)督存在沖突

從當前試點項目來看,國家區(qū)域醫(yī)療中心建設中輸出與輸入醫(yī)院間進行跨區(qū)域管理暫缺乏政策指導,或涉及的協(xié)同監(jiān)管手段過于宏觀,雙方共建合作中配套的沒有明確的監(jiān)管實施細則;同時輸出醫(yī)院和依托醫(yī)院間的管理范圍與職責模糊不清,缺乏相應的監(jiān)督考核機制,造成相關配套政策難以落實,極容易導致跨區(qū)域地方政府內部各類職能部門敷衍懶政,輸入醫(yī)院與輸出醫(yī)院難以沿設定路徑共同發(fā)力、齊頭并進,最終形成各方“各管一攤”的局面,這是當下區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展的重要隱憂。

3 輸入與輸出醫(yī)院間的協(xié)調機制探索

改革的過程必然是不斷審時度勢、突破壁壘的過程,基于區(qū)域醫(yī)療中心建設的優(yōu)質醫(yī)療資源擴容改革,必須始終強調政策落實的持續(xù)深化、建設實踐的不斷優(yōu)化、協(xié)同創(chuàng)新的進一步強化。推動實現(xiàn)輸出、輸入醫(yī)院雙方步伐協(xié)調,確保輸出醫(yī)院“真心教”“真心管”,輸入醫(yī)院“真心學”“真配合”,朝著“協(xié)調—協(xié)同—創(chuàng)新”的方向邁進。

3.1 統(tǒng)籌戰(zhàn)略協(xié)同,夯實合作共建基礎

區(qū)域醫(yī)療中心建設作為扭轉優(yōu)質醫(yī)療資源地區(qū)分配不均衡,真正解決居民“看病難、看病貴”所作出的重大政策創(chuàng)新,患者是此項改革的受益者,患者心中“小病不跑遠,大病不出省,疑難找專科”的就醫(yī)路徑是中央和地方政府、輸出與輸入醫(yī)院的共同追求。提升群眾就醫(yī)便捷性、滿意度、幸福感是各方工作中最大的共識。輸出醫(yī)院作為資源協(xié)同的主導方,以目標結合實際最大限度輸出優(yōu)質資源。在?？平ㄔO上,充分考慮地方基礎,避免將原來醫(yī)院的學科建設模式生搬硬套到輸入醫(yī)院的運營管理當中。輸入醫(yī)院是資源的承接方,應主動剖析自身的短板和不足,有針對性、目標性地尋求資源協(xié)助,加快薄弱能力提升。雙方約定合作目標,實施目標動態(tài)管理,促使短板補齊加速提升[2]。唯有雙方并舉共識,共享總體發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標愿景,確保地方政府真投入、輸出醫(yī)院真心干、輸入醫(yī)院真配合,才有望發(fā)揮最大協(xié)同效應,實現(xiàn)“國家有高峰、區(qū)域有高原、省市有高地,群眾有保障”的建設目標。

3.2 明晰利益分割,打通社會資本參與渠道

在醫(yī)院的實際運營中,既要強調政府、輸入及輸出醫(yī)院之間利益共同體關系,又要落實利益的合理分配。政府在區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)揮財政兜底作用,這是確保輸出、輸入醫(yī)院“放手經營、大膽探索”的重要舉措。在補償機制方面,已有試點醫(yī)院探索出符合自身發(fā)展建設的路子,值得借鑒。廈門在建設區(qū)域醫(yī)療中心過程中,形成了“全運營”和“委托經營”兩種模式。在全運營模式下,其補償機制為輸出醫(yī)院每年提取輸入醫(yī)院醫(yī)療收入的一定比例,作為同質化運營專項經費和輸入醫(yī)院事業(yè)發(fā)展基金及人才引進特別基金,不足部分由廈門市補足,并對部分因不可控因素造成的虧損給予財政補償。委托經營模式下輸出醫(yī)院每年按輸入醫(yī)院醫(yī)療服務收入的一定比例提取基礎管理費和績效管理費[9]。此外,協(xié)調共贏是一項復雜的系統(tǒng)工程,要求資源、技術、人才等要素在合作中有效集聚并充分流動,社會(企業(yè))同屬于國家區(qū)域醫(yī)療中心利益相關者,政府部門要充分調動市場參與活力,以開放的引資策略,鼓勵和引導社會資本參與,助力區(qū)域醫(yī)療中心建設和發(fā)展,為解決輸出、輸入醫(yī)院間醫(yī)學科技領域重大瓶頸問題蓄能發(fā)力,引領區(qū)域醫(yī)療和科技水平提升。

3.3 突破管理壁壘,加強自身建設

建議輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院雙方搭建資源互動信息化平臺,構建醫(yī)療資源雙向流動機制,建立資源共享、統(tǒng)一管理,獨立經營、分開核算的管理原則[9]。以“傳幫帶”實施技術共享,推動學科“同質化”發(fā)展。輸入醫(yī)院探索建立現(xiàn)代化醫(yī)院監(jiān)管結構,推動信息全面透明化,輸入省、市衛(wèi)健部門,依法對輸入醫(yī)院的執(zhí)業(yè)狀況和服務質量進行監(jiān)督,行使對醫(yī)院的監(jiān)督權。在輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院互動過程中,必須要不斷加強自身建設。知識、技術增值過程涉及到的相關活動將不斷交叉、反饋和循環(huán)反復,從而挖掘出更多的資源,最終將形成系統(tǒng)完整的互動體系。動態(tài)的資源可轉化成雙方協(xié)同創(chuàng)新的要素,并成為其核心優(yōu)勢與競爭力,從而為中心建設的順利開展提供強有力的保障。所以,所遴選出的輸出與輸入醫(yī)院雙方需注重自身內涵建設,謹防在政策執(zhí)行過程中“顧此失彼,半路脫軌”,既借助外部“輸血”發(fā)展自身,也需采取措施,保證自身“造血功能”。

4 結語

作為重大民生工程,基于區(qū)域醫(yī)療中心建設的優(yōu)質醫(yī)療資源擴容改革,多元主體之間以同質化的管理理念、信息化平臺的搭建等為協(xié)調突破口,打通優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉的堵點,建立起高效互動的協(xié)調機制,擴大優(yōu)質醫(yī)療資源供給的廣度和深度,更多發(fā)揮其在臨床研究、人才培養(yǎng)、技術轉化、技術輻射和管理示范等方面的優(yōu)勢作用[4]。輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院雙方基于共同的發(fā)展建設愿景,推動二者文化融通、利益兼容、監(jiān)管有序,確保國家區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展不錯位、不缺位、不掉隊,進一步推進輸出醫(yī)院與輸入醫(yī)院從戰(zhàn)略協(xié)同、組織協(xié)同、技術協(xié)同、生產協(xié)同以及市場協(xié)同等各個層面提升協(xié)同創(chuàng)新效率,使得國家區(qū)域醫(yī)療中心建設中各參與主體從分散和沖突狀態(tài)向融合與全面協(xié)同狀態(tài)發(fā)展演變。