劉夢詩，楊維忠，王先薇，符 微，劉正金

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311）

食管靜脈曲張（EV）是臨床常見并發(fā)癥，由肝硬化失代償引起的門靜脈高壓導(dǎo)致，同時食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化常見及嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病后病情兇險，病死率較高［1-2］。F3 型EV 為呈串珠結(jié)節(jié)狀或瘤狀的曲張靜脈，為重度EV 表現(xiàn)，EVB 風(fēng)險高。相關(guān)統(tǒng)計顯示，EVB患者在行有效治療后再出血事件的發(fā)生概率仍超過60%，生命安全仍受到嚴重威脅［3］。目前，創(chuàng)傷小、止血快的內(nèi)鏡治療是EVB 治療的首選方案，其較急診外科手術(shù)治療有風(fēng)險更小、預(yù)后更佳等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛［4-5］。本研究中擬對肝硬化F3型EVB患者行內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射治療，分析再出血事件發(fā)生的影響因素，為患者臨床預(yù)后方案的調(diào)整提供參考，以期規(guī)避再出血事件的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019 版）》［6］中EVB診斷標準。

納入標準：EV 呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，符合肝硬化F3 型EV 描述；對本研究擬用藥物無禁忌證；EVB 首次出血；臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準［倫理批件號：2019 年（論文）第003 號］，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：妊娠期或哺乳期；嚴重基礎(chǔ)疾?。怀鲅靶惺中g(shù)（分流術(shù)、斷流術(shù)）；嚴重心、肺、肝、腎等主要器官功能不全；治療前6個月內(nèi)有重大外傷或手術(shù)治療史；依從性差，或無法如期完成治療；腫瘤或精神疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院消化內(nèi)鏡科2019 年5 月至2022 年5 月收治的行內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射治療的肝硬化F3型EVB 患者68例，根據(jù)是否發(fā)生再出血不良預(yù)后事件分為正常組和出血組。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），生活習(xí)慣（吸煙、飲酒），合并基礎(chǔ)疾病，肝硬化病因，病程，國際標準化比值（INR），EVB出血量（＜400 mL為少量，400～1 500 mL為中量，＞1 500 mL為大量），肝功能Child - Pugh 分級（5～6 分為A 級，7～9 分為B 級，≥10分為C 級）、門靜脈右支直徑（RVD），終末期肝病模型（MELD）評分，總膽紅素（TBiL）水平、凝血酶原活動度（PTA）、血鈉水平、血白蛋白水平、4 因子的纖維化指數(shù)（FIB4），F(xiàn)IB4=（年齡×天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平）/

患者由同一治療小組進行內(nèi)鏡下聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）聯(lián)合組織膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械〈準〉字2013 第3651753 號）注射治療，并隨訪6 個月，每月1 次。以患者死亡、發(fā)生再出血或到達隨訪截止日期為隨訪終點，記錄患者的再出血發(fā)生情況，分析其影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布時以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2/Z檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析預(yù)測獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

68 例患者中，男46 例，女22 例；年齡25～71 歲，平均（50.82 ± 7.31）歲。正常組44 例，出血組24 例，再出血率為35.29%，其中再出血致死7 例，死亡率29.17%（7/24）。

單因素分析結(jié)果提示，出血組INR ＞1.5 患者占比、RVD ＜8.5 mm 患者占比、MELD 評分、FIB4、TBiL 水平均顯著高于正常組（P＜0.05），PTA、血鈉水平、血白蛋白水平均顯著低于正常組（P＜0.05）。EVB 出血量分布、肝功能Child - Pugh 等級分布，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 再出血事件發(fā)生的單因素分析結(jié)果Tab.1 Results of univariate analysis of rebleeding event

以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量、患者是否發(fā)生再出血事件為因變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果提示，INR ＞1.5、RVD ＜8.5 mm、MELD 評分、FIB4 及PTA 為聚桂醇聯(lián)合組織膠治療后再出血事件發(fā)生的獨立危險因素（β＞0，P＜0.05），而血鈉水平、血白蛋白水平為預(yù)后保護因素（β＜0，P＜0.05），詳見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析變量賦值Tab.2 Assignment of variables in multivariate Logistic regression analysis

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of multivariate Logistic regression analysis

3 討論

突發(fā)性EVB死亡率為30%～50%［7］。EVB藥物注射治療中聚桂醇是首選藥物，組織膠是治療胃底靜脈曲張的首選藥物，且臨床證實其療效良好［8］。但應(yīng)用組織膠易出現(xiàn)凝膠針內(nèi)堵塞等情況而產(chǎn)生術(shù)中意外和加大不良預(yù)后風(fēng)險，如血管肉芽腫向纖維化轉(zhuǎn)變延遲或血管閉塞延遲，導(dǎo)致組織膠的排出時間相對提前，即可發(fā)生再出血［9］。聚桂醇是常用的硬化劑，具有良好的靜脈曲張改善作用。聚桂醇為兩性分子，可在自身親水基和疏水基的作用下形成分子團，通過損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成，發(fā)揮止血效果［4］。有研究表明，通過聚桂醇與組織膠聯(lián)合互補的方式（“聚桂醇- 組織膠- 聚桂醇”形式的“三明治夾心法”），能在提升EVB 臨床療效的同時，降低再出血事件發(fā)生概率［10］。

本研究結(jié)果顯示，INR ＞1.5、RVD ＜8.5 mm、MELD評分、FIB4及PTA均是內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射治療肝硬化F3 型EVB 患者再出血的獨立危險因素。INR為凝血功能指標，正常人的INR為0.8～1.5，其值的大小與出血事件的發(fā)生概率密切相關(guān)，故在出血預(yù)測模型相關(guān)研究中被作為參考指標［11-12］。有研究表明，可通過門靜脈代償性擴張致RVD ＞8.5 mm 的方式降低阻力，促進血液流入肝臟，故認為RVD ＜8.5 mm是對應(yīng)的危害性因素［13］。MELD 評分是客觀性指標，通過相對全面反映肝硬化患者的肝功能指標預(yù)測末期肝病臨終事件發(fā)生［14］。FIB4 的高低可反映肝纖維化的嚴重程度及肝硬化的嚴重性，還可作為再出血事件發(fā)生概率的預(yù)測指標［15］。趙永昌等［16］研究術(shù)前門靜脈CT血管造影預(yù)測肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的價值發(fā)現(xiàn)，PTA 增大是患者發(fā)生EVB 的危險因素。本研究結(jié)論與上述相關(guān)研究基本一致。

季峰等［17］通過雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，升高血鈉水平可預(yù)防止血成功后再出血事件的發(fā)生，結(jié)合本研究中再出血患者部分合并低鈉血癥的情況，分析認為對EVB 患者行血鈉水平調(diào)節(jié)可預(yù)防再出血發(fā)生風(fēng)險。趙永昌等［18］在頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)后再出血的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，再出血患者的血白蛋白與血鈉水平均顯著低于未再出血患者，本研究結(jié)果與之基本一致。

綜上所述，內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射治療肝硬化F3型EVB患者的再出血不良預(yù)后與患者肝功能減弱及凝血功能障礙密切相關(guān)，或可通過調(diào)節(jié)患者的PTA、血鈉水平、血白蛋白水平等預(yù)防再出血事件的發(fā)生。