陳華文,唐凌肖

鹽城市第三人民醫(yī)院,江蘇224000

膝關(guān)節(jié)屬于滑車關(guān)節(jié),亦是人體最大最復(fù)雜的支撐部位,易受外部創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懚l(fā)膝關(guān)節(jié)疾病。隨著近些年醫(yī)療技術(shù)不斷革新,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[1]逐漸在臨床中應(yīng)用,具有創(chuàng)傷小、快速恢復(fù)等優(yōu)勢,已取得較好療效。但此術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥亦隨之凸顯,其中以下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)最常見。DVT發(fā)病隱匿[2],如果未及時(shí)有效處理則可能出現(xiàn)下肢功能異常,嚴(yán)重者甚至誘發(fā)肺栓塞,故預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT至關(guān)重要。相關(guān)研究指出,下肢手術(shù)病人術(shù)后早期開展功能訓(xùn)練可促進(jìn)下肢血液循環(huán),加速骨愈合,改善預(yù)后[3-4]。踝泵運(yùn)動(dòng)為功能訓(xùn)練中的重要環(huán)節(jié)之一,操作簡便且安全,主要通過踝關(guān)節(jié)環(huán)繞、伸屈等訓(xùn)練促進(jìn)肌肉舒縮,進(jìn)而調(diào)節(jié)局部微循環(huán),預(yù)防DVT[5]。但目前臨床關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)角度尚存在一定爭議。為此,本研究探究最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)后下肢DVT及情緒的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年5月—2022年5月收治的120例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù);2)年齡18～60歲;3)首次單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù);4)術(shù)前無DVT;5)理解、溝通能力正常;6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)手術(shù)無法耐受者;2)存在惡性腫瘤、下肢感染或嚴(yán)重臟器功能異常者;3)有代謝性疾病、凝血機(jī)制異常、血管性疾病者;4)既往下肢存在手術(shù)史;5)聾啞或有精神疾病者;6)妊娠、哺乳女性。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組60例。對(duì)照組男36例,女24例;年齡22～57(39.74±3.82)歲;疾病分類:半月板損傷27例,韌帶損傷18例,髕骨脫位10例,其他5例。觀察組男33例,女27例;年齡21～59(40.35±3.61)歲;疾病分類:半月板損傷25例,韌帶損傷17例,髕骨脫位11例,其他7例。兩組年齡、性別、疾病分類等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理:責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測病人生命體征,并抬高其患肢至15°～30°,促使膝關(guān)節(jié)伸直;指導(dǎo)病人飲食需清淡且易消化,以高蛋白、高維生素飲食為主,刺激及辛辣食物禁忌食用;對(duì)病人患肢感覺、皮膚溫度、顏色、腫脹等內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)觀察,一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)以進(jìn)行相關(guān)檢查及采取針對(duì)性防治措施;注意觀察傷口滲血等情況及引流液性狀、量、顏色等內(nèi)容,確保引流管暢通,及時(shí)更換敷料,確保傷口清潔干燥;為病人進(jìn)行健康宣教,講解疾病及手術(shù)知識(shí),并積極主動(dòng)與病人交流,疏導(dǎo)其不良情緒,保持平穩(wěn)心態(tài);指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽與呼吸,其中深呼吸3～5 s屏氣,將身體前傾,胸腔進(jìn)行短促有力咳嗽2次或3次,將痰液咳出,預(yù)防墜積性肺炎;輸液、抽血等操作盡量避免在下肢進(jìn)行,以防血管壁受損發(fā)生DVT,護(hù)理干預(yù)過程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥;術(shù)后通過播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移病人注意力,減輕疼痛;術(shù)后指導(dǎo)病人早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)其盡早下床。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組接受舒適角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式:術(shù)后病人踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜強(qiáng)度為其自覺不費(fèi)力,將踝關(guān)節(jié)跖屈30°左右,10 s后再背屈20°左右,10 s后再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動(dòng)作,一套動(dòng)作為10 s,連續(xù)進(jìn)行5 min后平臥靜息0.5 h,再進(jìn)行10 min動(dòng)作,完成后再平臥靜息0.5 h,一組為連續(xù)動(dòng)作15 min,共60套動(dòng)作,每日晨起及午睡后各進(jìn)行1次,共120套動(dòng)作。觀察組接受最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式。1)組建課題組:組長為護(hù)士長,組員為本科室護(hù)師以上職稱、工作超過5年、溝通表達(dá)能力強(qiáng)的護(hù)士3名。組員通過知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn),經(jīng)組內(nèi)討論、專家咨詢后,制作踝泵運(yùn)動(dòng)視頻,視頻具有科學(xué)性、規(guī)范性、合理性,并指派同一名護(hù)士培訓(xùn)病人踝泵運(yùn)動(dòng)的操作等。同時(shí)制定運(yùn)動(dòng)記錄表,表中包括頻率、時(shí)間、DVT有無等內(nèi)容,專門由同一名護(hù)士向病人及其親屬講解填寫要求,并在確保其理解后再開始執(zhí)行。此外,一旦病人發(fā)生DVT則需立即將踝泵運(yùn)動(dòng)暫停。2)健康教育:術(shù)后護(hù)士通過圖文并茂的圖片、視頻等方式為病人講解DVT相關(guān)知識(shí),使其意識(shí)到DVT預(yù)防的重要性,并告知其踝泵運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí),使其正確理解踝泵運(yùn)動(dòng)可預(yù)防DVT發(fā)生,以引起其重視,主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員,提高依從性。3)最大角度踝泵運(yùn)動(dòng):術(shù)后病人踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜強(qiáng)度為其自覺不費(fèi)力,將踝關(guān)節(jié)跖屈50°左右,10 s后再背屈30°左右,10 s后再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動(dòng)作,一套動(dòng)作為10 s,連續(xù)進(jìn)行5 min后平臥靜息0.5 h,再進(jìn)行10 min動(dòng)作,完成后再平臥靜息0.5 h,一組為連續(xù)動(dòng)作15 min,共60套動(dòng)作,每日晨起及午睡后各進(jìn)行1次,共120套動(dòng)作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)DVT發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間DVT發(fā)生率。下肢靜脈血流出現(xiàn)無期相性變化,管腔充盈缺損,壓迫時(shí)無法變癟,有實(shí)質(zhì)性回聲,即為DVT[6]。2)優(yōu)良率:統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)為視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)>5分,膝關(guān)節(jié)屈曲度>100°;良為VAS評(píng)分4～5分,膝關(guān)節(jié)屈曲度80°～100°;中為VAS評(píng)分2～3分,膝關(guān)節(jié)屈曲度50°～79°;差:VAS評(píng)分<2分,膝關(guān)節(jié)屈曲度<50°。3)心理狀況:干預(yù)前后采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[7]評(píng)估兩組心理狀況,HAMD量表共有17項(xiàng)條目,每項(xiàng)計(jì)0～4分,無抑郁<7分,輕度抑郁7～17分,中度抑郁18～24分,重度抑郁>24分;HAMA量表共有14項(xiàng)條目,每項(xiàng)計(jì)0～4分,無焦慮<7分,輕度焦慮7～13分,中度焦慮14～20分,重度焦慮≥21分。4)生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月運(yùn)用健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short from Health Survey,SF-36)[8]評(píng)估兩組生活質(zhì)量,該量表共有8個(gè)項(xiàng)目(生理機(jī)能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康、精力、情感職能),每項(xiàng)滿分100分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。5)滿意度:兩組出院時(shí)采用護(hù)理結(jié)局分類滿意度調(diào)查量表[9]評(píng)估護(hù)理滿意度,該量表共6個(gè)維度(環(huán)境、指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理、溝通、安全),評(píng)分1～5分,評(píng)分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率及干預(yù)優(yōu)良率比較

觀察組DVT發(fā)生率為3.33%,對(duì)照組為15.00%;觀察組干預(yù)優(yōu)良率為93.33%,對(duì)照組為80.00%,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生率及干預(yù)優(yōu)良率比較 單位:例(%)

2.2 兩組心理狀況比較

兩組干預(yù)前HAMD、HAMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組干預(yù)后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均比干預(yù)前低,且觀察組比對(duì)照組低(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心理狀況比較 單位:分

2.3 兩組生活質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組生活質(zhì)量比較 單位:分

2.4 兩組滿意度比較(見表4)

表4 兩組滿意度比較 單位:分

3 討論

DVT作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥之一,現(xiàn)階段眾多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制和血管壁受損、血流速度緩慢、血液高凝等有關(guān)[10]。大部分DVT病人血栓無法自行消融,甚至可侵及至整個(gè)下肢靜脈,對(duì)病人生命健康造成嚴(yán)重影響。當(dāng)前臨床可通過預(yù)防性使用抗凝藥物等措施預(yù)防DVT,但存在費(fèi)用較高、副作用等不足之處。因此,十分有必要尋找更為有效DVT預(yù)防方式,有助于促進(jìn)病人恢復(fù)。

劉惠玉等[11]對(duì)124例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)早期踝泵運(yùn)動(dòng)可明顯減少DVT發(fā)生,縮短住院時(shí)間,緩解臨床癥狀,促進(jìn)恢復(fù)。陳婭莉等[12]指出,踝泵運(yùn)動(dòng)在前置胎盤臥床病人下肢DVT預(yù)防中應(yīng)用效果較好,可降低并發(fā)癥發(fā)生率。踝泵運(yùn)動(dòng)是一種功能康復(fù)訓(xùn)練,通過踝關(guān)節(jié)伸屈、肌肉收縮及環(huán)繞動(dòng)作促使小腿肌肉舒縮,肌肉收縮時(shí)下肢血管壓力增強(qiáng),促進(jìn)下肢微循環(huán),肌肉舒張時(shí)下肢血管壓力減輕,有利于補(bǔ)充血液,改善下肢功能[13]。陳抒婕等[14]將肺癌股靜脈置管病人作為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)較舒適角度更能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生,使導(dǎo)管留置時(shí)間延長。本研究中,觀察組DVT發(fā)生率比對(duì)照組低,膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率比對(duì)照組高,與上述報(bào)道類似,提示相比舒適角度踝泵運(yùn)動(dòng),最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式可明顯降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率,改善膝關(guān)節(jié)功能。分析原因,最大角度運(yùn)動(dòng)可激活小腿肌肉泵,將小腿肌肉舒縮作用發(fā)揮至最大化,促使下肢靜脈血流量及速度增加,血漿黏度下降,促進(jìn)血液回流,減少或避免DVT發(fā)生,改善下肢功能,加速預(yù)后。

相關(guān)研究指出,受疾病、手術(shù)、疼痛等因素影響,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人可能會(huì)出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒,增加心理壓力,影響手術(shù)效果[15-16]。本研究中,觀察組干預(yù)后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均比干預(yù)前及對(duì)照組低,說明最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式可有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人負(fù)性情緒,改善其心理狀況。這可能與該模式可加速病人身體恢復(fù),進(jìn)而促使其情緒穩(wěn)定,減輕其心理壓力,加之圍術(shù)期提高認(rèn)知、緩解疼痛、增加舒適度、心理疏導(dǎo)等一系列綜合護(hù)理措施有關(guān)。生活質(zhì)量是臨床評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,可反映病人身心及社會(huì)適應(yīng)狀況。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人由于疾病影響,身體功能出現(xiàn)異常,生活質(zhì)量降低。張爽等[17]指出,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人接受風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理后生活質(zhì)量得到明顯提高。本研究中,觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分均比干預(yù)前及對(duì)照組高,表明最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式可明顯改善膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量。此外,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理滿意度比對(duì)照組高,表明最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式可提高膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人滿意度。

綜上所述,最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)模式可明顯降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率,緩解負(fù)性情緒,改善生活質(zhì)量,促進(jìn)病人滿意。