孫長鮫,吳廈,馬琦,房立業(yè),余鵬,蔡谞

(北京清華長庚醫(yī)院骨科,清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,北京 102218)

對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)患者,全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)已被認(rèn)為是減輕患者疼痛和增強(qiáng)身體功能最有效的治療方式之一。與骨關(guān)節(jié)炎患者相比,RA患者常有額外的醫(yī)療、麻醉和多種肌肉骨骼問題。由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關(guān)節(jié)受累影響康復(fù),TKA術(shù)后并發(fā)癥可能更頻繁、更嚴(yán)重。盡管經(jīng)常遇到這種復(fù)雜性RA患者,但術(shù)前良好的評估,術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作,術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測相信可以獲得良好的臨床結(jié)果,改善患者的整體功能和生活質(zhì)量。2018年9月北京清華長庚醫(yī)院收治1例RA患者,采用雙側(cè)RA同期手術(shù),右膝行初次TKA術(shù),左膝行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù),術(shù)中巧妙使用右膝截下的脛骨骨塊處理左膝的骨缺損,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

58歲女性患者,因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10余年,左側(cè)TKA術(shù)后8 d”為主訴就診?；颊?0余年前當(dāng)?shù)卦\斷為RA,保守藥物治療;1年前車禍后逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重,8 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行左膝TKA,術(shù)后3 d下地;自覺疼痛嚴(yán)重,復(fù)查X線片提示脛骨側(cè)假體塌陷。遂就診于本院。

入院后體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏86次/min,呼吸19次/min,血壓128/75 mm Hg。一般情況可,心肺查體未見明顯異常。雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,左膝關(guān)節(jié)前方可見12 cm正中切口瘢痕,皮溫正常,無紅腫。關(guān)節(jié)活動度:右膝40 °-0 °-0 °,左膝30 °-0 °-0 °。雙膝無明顯畸形。雙下肢感覺無減退,雙側(cè)足趾活動自如,雙側(cè)足背動脈搏動正常。雙髖關(guān)節(jié)無疼痛,雙髖“4”字征陰性,雙肩關(guān)節(jié)無疼痛,無明顯活動受限。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)有壓痛,可活動及受力。左膝伸直位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽性,屈曲20 °位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽性,右膝伸直位和屈膝20 °位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可疑陽性。右膝關(guān)節(jié)壓髕、磨髕試驗(yàn)可疑陽性,浮髕試驗(yàn)陰性,右膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗(yàn)陰性,Lachman試驗(yàn)陰性。美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score,KSS)左側(cè)36分,右側(cè)42分,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)左側(cè)8分,右側(cè)7分。白細(xì)胞8.9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比63.2%,C反應(yīng)蛋白18 mg/L,紅細(xì)胞沉降率72 mm/h。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線示:左膝TKA術(shù)后假體松動,右膝關(guān)節(jié)RA,關(guān)節(jié)間隙狹窄(見圖1)。

圖1 術(shù)前雙膝正位、左膝側(cè)位、右膝側(cè)位X線片示左膝TKA術(shù)后假體松動,右膝RA,關(guān)節(jié)間隙狹窄

入院后完善相關(guān)檢查,考慮該患者為RA,有頸椎受累可能,行過伸過屈位頸椎X線排除頸椎不穩(wěn)。雖然在術(shù)后早期血沉和C反應(yīng)蛋白升高是正?，F(xiàn)象,但無法完全排除假體周圍感染,因此在嚴(yán)格消毒下行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺[1],將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。穿刺結(jié)果排除了感染后,擬行同期右膝初次TKA+左膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會以及美國髖膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會指南的建議,患者圍手術(shù)期激素使用繼續(xù)服用當(dāng)前劑量,潑尼松5 mg/d。術(shù)中先行右膝關(guān)節(jié)初次TKA,術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性可。將右膝截下的脛骨平臺骨塊留存,準(zhǔn)備用于左膝翻修。左膝關(guān)節(jié)術(shù)中發(fā)現(xiàn)伸直屈曲均不穩(wěn),內(nèi)外側(cè)副韌帶功能尚可,考慮不穩(wěn)由假體塌陷導(dǎo)致,將左膝關(guān)節(jié)假體取出后,發(fā)現(xiàn)骨缺損明顯,用右膝關(guān)節(jié)截下的脛骨骨塊處理左膝骨缺損,并使用延長桿進(jìn)行固定(見圖2)。術(shù)中同時進(jìn)行冰凍和滑膜組織培養(yǎng)以排除感染。

a 左膝脛骨假體塌陷,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變大 b 左膝假體取出,見骨缺損嚴(yán)重 c 用右膝截下的脛骨骨片填補(bǔ)左膝脛骨骨缺損

術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置良好(見圖3)。術(shù)后臥床1個月,在床上進(jìn)行康復(fù)鍛煉,練習(xí)活動度、肌力、踝泵,1個月后下地練習(xí)行走。術(shù)后2年隨訪,未發(fā)生假體松動等并發(fā)癥(見圖4);KSS評分左側(cè)82分,右側(cè)80分;VAS評分2分。

圖3 術(shù)后雙膝正位、左膝側(cè)位、右膝側(cè)位X線片示假體位置良好

圖4 術(shù)后2年左膝、右膝正側(cè)位X線片示未發(fā)生假體松動等

2 討 論

膝關(guān)節(jié)假體的無菌性松動更容易發(fā)生在TKA的脛骨假體而非股骨假體處,有大約11%發(fā)生在1年內(nèi)的TKA翻修手術(shù)是由于脛骨假體的無菌性松動導(dǎo)致[2]。脛骨假體的早期無菌性松動原因有很多,包括假體負(fù)荷不平衡、假體力線不良、骨水泥技術(shù)差[3]、使用高黏骨水泥[4]、骨水泥在假體上的涂抹范圍不足[5]、假體設(shè)計(jì)問題(脛骨平臺龍骨較短)[6]以及預(yù)涂層聚甲基丙烯酸甲酯的脛骨假體表面固定失敗等[7]。骨質(zhì)量也是TKA術(shù)后假體發(fā)生早期無菌性松動的重要因素。膝關(guān)節(jié)骨壞死可能導(dǎo)致進(jìn)行性軟骨缺乏和關(guān)節(jié)炎改變和畸形[8]。本例患者TKA術(shù)后3 d即發(fā)生假體松動考慮可能與下列因素有關(guān):RA患者存在骨壞死、骨質(zhì)疏松,脛骨假體型號選小,手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致術(shù)中就可能發(fā)生了骨折或塌陷,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),側(cè)副韌帶損傷,沒有使用延長桿,負(fù)重后應(yīng)力不平衡等。

RA患者的骨質(zhì)量通常較差,存在重度骨質(zhì)疏松[9]。原因包括炎癥疾病過程本身、活動量少、激素的長期使用和類風(fēng)濕性滑膜釋放的炎性因子[10],在處理這類患者時要格外注意。在TKA術(shù)中體位不當(dāng)、牽引不當(dāng)或操作粗暴均可能導(dǎo)致骨折。因此,所有手術(shù)操作必須細(xì)致、輕柔,應(yīng)謹(jǐn)慎使用骨刀或骨鑿,可使用電鋸和鉆頭進(jìn)行代替,以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。在安裝假體以及屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)的過程中,還應(yīng)注意避免發(fā)生術(shù)中骨折。在RA的患者中,由于潛在的骨壞死過程所繼發(fā)的骨塌陷和骨丟失,假體固定是一個問題。Mont等[11]報(bào)道了因類固醇引起的骨壞死進(jìn)而發(fā)生TKA無菌性松動進(jìn)行翻修的比例接近40%。據(jù)推測,這類患者大多數(shù)術(shù)前存在脛骨骨缺損,但沒有采取任何措施(比如使用延長桿)進(jìn)行補(bǔ)救,這是導(dǎo)致早期失敗的原因。相比之下,Chalmers等[12]報(bào)告,針對這類存在骨壞死的患者選擇合適的延長桿,可以在TKA中期隨訪中實(shí)現(xiàn)持久的假體生存率,因無菌性松動需要翻修的比例僅為2%。使用延長桿是在骨質(zhì)量低尤其是RA患者的脛骨平臺中獲得穩(wěn)定假體的有效方法?？紤]本研究患者為重度骨質(zhì)疏松,可能存在骨壞死情況,為了避免再次發(fā)生脛骨假體的塌陷,增加固定面積,減少假體微動,降低局部的高應(yīng)力,使應(yīng)力傳導(dǎo)到骨干部,進(jìn)而保護(hù)填補(bǔ)骨缺損骨塊,筆者在雙側(cè)手術(shù)中均使用了延長桿以改善假體穩(wěn)定,幫助獲得正確的對線。本例患者左膝翻修側(cè)脛骨骨缺損根據(jù)安德森骨科研究所分型系統(tǒng)骨缺損分型為T2B型,因此術(shù)中使用了長的壓配型延長桿,采用混合固定技術(shù)(脛骨截骨面和干骺端采用骨水泥固定,延長桿干部不使用骨水泥固定)進(jìn)行固定,在使用延長桿時還要考慮骨干和脛骨平臺的偏移程度。本研究患者在插入直壓配型延長桿時,脛骨假體位置并未發(fā)生偏移,因此未使用帶偏心距的延長桿。有研究表明,中國人的脛骨干軸心通常位于脛骨平臺中心的前外側(cè)[13],是否選用帶偏心距的脛骨假體延長桿柄需要將這一解剖特點(diǎn)考慮在內(nèi)。

在RA患者中,因?yàn)榧袤w的固定和支撐(尤其是脛骨側(cè))需要足夠的軟骨下骨,軟骨下骨的骨破壞尤其值得關(guān)注。RA患者還可能會發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍的繼發(fā)性骨壞死。慢性類固醇的使用或風(fēng)濕病本身可能是繼發(fā)性骨壞死的原因。根據(jù)骨塌陷的程度,大的非包容性缺損可以通過結(jié)構(gòu)植骨或組配式假體加強(qiáng)塊解決[14]。除了軟骨下骨的骨完整性差之外,RA患者的膝關(guān)節(jié)還經(jīng)常會形成囊腫。這些囊腫通常會形成具有完整周邊皮質(zhì)的包容性缺損,并且尺寸可能非常大。對于小的骨囊腫缺損可以通過骨水泥進(jìn)行填充,對于大的骨囊腫可以使用自體骨或同種異體骨填充。該患者左膝關(guān)節(jié)翻修脛骨側(cè)假體取出后會出現(xiàn)脛骨平臺骨缺損,術(shù)中預(yù)備了套管;術(shù)中先做右膝TKA,嘗試將右膝關(guān)節(jié)截下的脛骨平臺骨塊用在左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺處的骨缺損,發(fā)現(xiàn)可以良好的處理脛骨平臺骨缺損,這樣避免使用套管,為患者節(jié)省了成本,目前還未發(fā)現(xiàn)在這類患者同期手術(shù)采用這種技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。

RA骨質(zhì)疏松患者發(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高,術(shù)中要做好相關(guān)準(zhǔn)備,包括準(zhǔn)備翻修假體等[15]。筆者也為右膝關(guān)節(jié)初次TKA預(yù)備了翻修假體?？紤]到翻修手術(shù)、骨移植、類風(fēng)濕術(shù)后激素相關(guān)治療等多重可能感染因素,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)感染指標(biāo)監(jiān)測,以使患者獲得良好的臨床結(jié)果。

綜上所述,由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關(guān)節(jié)受累影響康復(fù),TKA術(shù)后的并發(fā)癥可能更高發(fā)和更嚴(yán)重。術(shù)前良好的評估、術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測可以獲得更好的臨床結(jié)果。本研究報(bào)道了對1例RA患者雙側(cè)同期進(jìn)行TKA手術(shù),將初次TKA側(cè)截下的骨塊用于處理翻修側(cè)的骨缺損,臨床效果尚可;但該病例存在一定局限性,隨訪時間也較短,還需較多樣本、更長時間隨訪來評估其臨床效果。