李克盛,蒿俊行

(邯鄲市中醫(yī)院骨傷科,河北 邯鄲 056001)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是很常見的四肢骨折,在老年人群中發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)周圍骨折[1]。目前,橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療率呈逐年下降趨勢(shì)[2],然而更多證據(jù)表明,對(duì)于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折,保守治療與手術(shù)治療均可獲得良好療效[3-5],提高非手術(shù)治療率將能產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。此外,相比于手術(shù)方法,保守治療各種并發(fā)癥發(fā)生率低、患者易于接受[4]。目前針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療選擇方法很多,隨著對(duì)動(dòng)力學(xué)、骨骼質(zhì)量、骨折端作用力等研究的不斷深入,人們更加重視骨折端的穩(wěn)定性[5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位方式包括傳統(tǒng)徒手牽引、利用機(jī)械裝置牽引、懸吊牽引等。在閉合復(fù)位方式的選擇中,尚無證據(jù)表明某種復(fù)位技術(shù)方式優(yōu)于其他方法。本研究設(shè)計(jì)了利用指套懸吊牽引復(fù)位法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折,對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中,指套懸吊牽引復(fù)位法與傳統(tǒng)徒手牽引復(fù)位法進(jìn)行療效比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,受傷時(shí)間≤1周;(3)無嚴(yán)重器官功能障礙;(4)符合閉合復(fù)位固定指征(AO分型A2.2、C1型,骨折移位方向?yàn)闃锉硞?cè)-Colles骨折);(5)患者及家屬理解并同意參加本實(shí)驗(yàn)研究,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折;(2)雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折;(3)病理性骨折;(4)陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折;(5)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不宜采用手術(shù)治療者。

1.2 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者依從性差,不同意治療方案;(2)操作過程中出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心肺功能異常、過敏等不良反應(yīng)的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨折治療的AO原則》第3版[6]。

1.4 一般資料 選取2019年8月至2021年7月在邯鄲市中醫(yī)院骨傷科就診的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者70例,采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組35例。兩組患者年齡、性別、側(cè)別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨折分型(AO分型)等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 治療方法 入組患者復(fù)位前均行血常規(guī)、凝血常規(guī)等化驗(yàn)檢查及心電圖、心臟彩超、患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT等影像學(xué)檢查。兩組患者均予以急診復(fù)位,復(fù)位前予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,復(fù)位完成后行短臂石膏背托固定(見圖1～2)。

圖1 懸吊牽引狀態(tài)下行石膏固定術(shù) 圖2 石膏背脫固定后狀態(tài)

1.5.1 觀察組 利用指套懸吊牽引示指、中指、環(huán)指,肘關(guān)節(jié)屈曲90 °,上臂遠(yuǎn)端懸吊重物反向牽引(見圖3),牽引重量為4～6 kg(體重的10%～15%),而后操作醫(yī)生雙手拇指從遠(yuǎn)骨折端背側(cè)向掌側(cè)施加壓力,其余4指把持骨折近端施加反作用力(見圖4)。

圖3 利用指套懸吊牽引大體照 圖4 醫(yī)生操作大體照

1.5.2 對(duì)照組 患者平臥位,上肢外展、屈肘90 °,助手牽引肱骨遠(yuǎn)端,操作醫(yī)生牽引患手及遠(yuǎn)骨折端,牽引時(shí)間1～3 min,待有骨擦音時(shí)考慮橈骨長(zhǎng)度恢復(fù),掌屈、尺偏腕關(guān)節(jié),復(fù)位完畢。

1.6 觀察指標(biāo)及方法 診斷及復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)參照美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的診斷及推薦指南[7],功能復(fù)位良好標(biāo)準(zhǔn):橈骨高度丟失<3 mm、掌傾角背側(cè)傾斜<10 °、關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2 mm。統(tǒng)計(jì)成功例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(皮膚撕裂、正中神經(jīng)損傷)及骨折愈合時(shí)間、再移位等指標(biāo)。對(duì)于復(fù)位不良的患者(橈骨高度丟失>3 mm、掌傾角背側(cè)傾斜>10 °、關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm[7-8]),不再進(jìn)行閉合復(fù)位,改為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后1周、2周、3周、5周、8周、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨折再移位及骨折愈合情況;4～6周依據(jù)X線片及臨床愈合情況拆除石膏,拆除石膏后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉;如骨折至術(shù)后6周仍未臨床愈合(局部無壓痛及縱向叩擊痛、無異?；顒?dòng)、有連續(xù)性骨痂通過骨折線)[9],間隔2周予以復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間10～24周,平均(18.59±2.98)周。觀察組患者無神經(jīng)損傷、皮膚撕裂等不良事件發(fā)生;對(duì)照組發(fā)生皮膚撕裂2例,正中神經(jīng)損傷4例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者功能復(fù)位33例,復(fù)位不良2例;對(duì)照組患者功能復(fù)位32例,復(fù)位不良3例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者中無骨折不愈合發(fā)生,觀察組有2例發(fā)生再移位,對(duì)照組有3例發(fā)生再移位,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者(33例)骨折愈合時(shí)間(10.20±2.12)周,對(duì)照組患者(32例)為(12.15±2.48)周,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例為一62歲女性患者,左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型為C1型。采用懸吊牽引復(fù)位法復(fù)位。閉合復(fù)位后骨折復(fù)位良好,治療中位置維持理想,復(fù)位后6周拆除石膏,開始功能鍛煉,腕關(guān)節(jié)功能可。復(fù)位前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖5 閉合復(fù)位前X線片示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折

圖6 閉合復(fù)位后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折斷端解剖復(fù)位

圖7 閉合復(fù)位后4周腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好,無明顯移位

圖8 閉合復(fù)位后6周拆除石膏后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折線已模糊

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人群中一種常見的骨折,許多研究比較了不同術(shù)式治療的結(jié)果,仍未得出一致結(jié)論。一些學(xué)者傾向于選擇切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[10],而另一些學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效并無差異[11-12]。這些臨床研究缺乏確定性結(jié)論的原因可能與骨折類型復(fù)雜、研究對(duì)象缺乏同質(zhì)性有關(guān)[13-14]。因此,本研究將研究人群確定為老年人,骨折類型為向橈背側(cè)移位的A2.2、C1型骨折(AO分型)。由于橈骨骨折部位為干骺端、局部有重要神經(jīng)分布,故骨折后失血量較大,容易引起軟組織腫脹、骨筋膜室綜合征、正中神經(jīng)損傷等各種意外情況發(fā)生。此外,骨折復(fù)位情況與骨折愈合、肢體功能恢復(fù)密切相關(guān)。減少復(fù)位過程中并發(fā)癥、提高復(fù)位成功率及骨折斷端的穩(wěn)定性,是提高臨床療效的關(guān)鍵。

徒手牽引復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種傳統(tǒng)的復(fù)位方式,該術(shù)式由術(shù)者及1～2名助手完成。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是不借助任何器械。缺點(diǎn)是牽引復(fù)位過程中,隨著時(shí)間的推移,術(shù)者雙手及前臂肌力酸痛而出現(xiàn)牽引力量不均勻、減弱或暴力牽引等情況。為避免出現(xiàn)上述情況,許多學(xué)者改良了牽引方式。曾有學(xué)者利用牽引指套連接于牽引床來復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折,該牽引方式可以提供持續(xù)、恒定的力量[15]。李躍等[16]曾利用指套懸吊牽引輔助結(jié)合傳統(tǒng)手法復(fù)位方式治療了2 636例橈骨遠(yuǎn)端骨折,隨訪結(jié)果優(yōu)良率為94.4%。

既往文獻(xiàn)報(bào)道,橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位過程中,如橈神經(jīng)局部延長(zhǎng)超過6%,將產(chǎn)生神經(jīng)損傷表現(xiàn)[17]。傳統(tǒng)閉合復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折過程中,正中神經(jīng)損傷概率為6.6%[18]。在本研究對(duì)照組中,閉合復(fù)位過程出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷4例,考慮與復(fù)位過程中骨折斷端過牽或肢體腫脹壓迫所致;而觀察組患者中無神經(jīng)損傷發(fā)生。龔小英等[19]設(shè)計(jì)了一種可以輔助橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位的牽引平臺(tái),該裝置由連接和功能兩部分構(gòu)成,可以輔助操作醫(yī)生做牽引、旋轉(zhuǎn)、尺橈偏等動(dòng)作,在34例患者的應(yīng)用中均滿意復(fù)位。本研究發(fā)現(xiàn),采用該輔助裝置,骨折端即使過牽2～3 mm,牽引力達(dá)到15.0～17.5 kg時(shí),腕部神經(jīng)血管延伸長(zhǎng)度不超過2%。在本研究中,前臂懸吊、上臂遠(yuǎn)端懸掛4～6 kg重物,即使加上肢體重量,亦遠(yuǎn)低于15 kg,此可能為觀察組神經(jīng)損傷發(fā)生率低的原因之一。另一方面,懸吊牽引復(fù)位過程中,骨折斷端移位幅度相對(duì)較小,可減少腕部出血腫脹、局部摩擦而引起神經(jīng)損傷癥狀。

老年人皮膚膠原纖維含量降低、彈性差,因此,在傳統(tǒng)復(fù)位方式牽拉過程中常出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象[20]。而觀察組患者采用懸吊牽引方式輔助復(fù)位,避免了腕部皮膚組織張力過大而產(chǎn)生撕裂。

骨折復(fù)位的質(zhì)量與骨折再次移位關(guān)系密切,既往文獻(xiàn)報(bào)道[21],老年人接受傳統(tǒng)徒手復(fù)位后,骨折再移位發(fā)生率為43%(掌傾角移位超過10 °或橈骨短縮超過5 mm)。在本研究中,觀察組與對(duì)照組再移位發(fā)生率無明顯差異,明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道,這可能與選擇的患者骨折類型有關(guān)。

本研究中,觀察組與對(duì)照組相比較,兩組間在骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在并發(fā)癥發(fā)生率方面,觀察組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道,研究組認(rèn)為,懸吊牽引復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折可以單人完成、術(shù)者操作方便、軟組織并發(fā)癥少、安全有效,值得臨床推廣。