張文豪,熱米拉·艾買提*,袁智宇,牟利民,張思平,向文遠,方銳*

(1.新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院關節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830099;2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830092)

髕骨脫位是青少年髕股關節(jié)最常見的疾病,由于內(nèi)側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)在限制髕骨脫位中的重要作用,MPFL重建是解決MPFL損傷的常用方法[1-2]。對于青少年髕骨脫位的各種治療技術已有報道,但何種方法最合適仍具有爭議性。對于成年人而言,MPFL重建術后膝關節(jié)功能有較大提高,已被認為是治療成人復發(fā)性髕骨脫位最常用的手術方式[2-3],但對于青少年復發(fā)性髕骨脫位的治療,內(nèi)側支持帶緊縮與MPFL重建的對比研究相對較少。由于青少年骨骺未閉合,避免骨骺和隱神經(jīng)損傷是一個需要考慮的問題。本研究的MPFL重建,通過正側位透視判斷股骨隧道與骨骺骺板的關系來減少骨骺損傷,選擇取自體腓骨長肌肌腱減少隱神經(jīng)損傷發(fā)生率[4]。2017年6月至2020年6月新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院采用內(nèi)側支持帶緊縮與自體腓骨長肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶治療60例復發(fā)性髕骨脫位患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)膝關節(jié)扭傷史,脫位史≥2次;(2)髕骨恐懼實驗(+);(3)骨骺未閉合。排除標準:(1)Caton指數(shù)>1.2;(2)TT-TG值>20 mm;(3)重度滑車發(fā)育異常(Dejour B、D型);(4)股骨前傾角≥30 °;(5)有其他可能影響手術或難以手術的慢性系統(tǒng)性疾病者。

本研究共60例,根據(jù)治療方法的不同,分為MPFL重建組(A組)30例和內(nèi)側支持帶緊縮組(B組)30例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、性別、患肢側別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。患者術前簽訂手術知情同意書并允許隨訪,本研究獲得本院倫理委員會倫理審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 移植物的準備 A組在外踝關節(jié)上方消毒,小切口暴露腓骨長肌肌腱,選擇腓骨長肌肌腱上半部分(見圖1),分離后使用取腱器取出肌腱,清理多余肌肉組織后,用不可吸收縫合線縫合肌腱兩端約3 cm,鹽水紗布包裹備用,肌腱直徑一般為5 mm或6 mm,內(nèi)側支持帶緊縮組選用2根2號Ethibond縫線備用。

圖1 術中取出腓骨長肌肌腱 圖2 術中導針確定髕骨隧道 圖3 術中鉆取髕骨隧道

1.2.2 手術步驟 術前檢查患膝髕骨外側支持帶是否緊張,將髕骨活動度分為4個象限,若髕骨內(nèi)推時活動度小于1個象限,則診斷為外側支持帶過緊;若髕骨外推時活動度小于1個象限,則診斷為內(nèi)側支持帶過緊。兩組患者均使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,患者取仰臥位,止血帶壓力為50 kPa,消毒、鋪巾,膝關節(jié)前外側及前內(nèi)側入路,血管鉗分離皮下組織至關節(jié)腔,置入關節(jié)鏡進行膝關節(jié)腔探查,探查髕股關節(jié)對合情況、髕骨脫位情況、有無軟骨損傷、半月板損傷等情況。若存在以上情況,給予刨刀清理游離小軟骨,若游離軟骨較大,考慮切開固定軟骨。主刀醫(yī)生根據(jù)鏡下觀察在0 °～30 °屈伸膝關節(jié),此時髕骨相對于股骨滑車的傾斜度,判斷內(nèi)外側支持帶的緊張程度,術中常規(guī)使用等離子射頻消融松解外側支持帶,松解效果根據(jù)鏡下觀察髕骨傾斜角恢復至正常范圍或髕股關節(jié)恢復正常為宜。

A組:股骨端固定使用擠壓錨釘固定移植物,在髕骨內(nèi)側緣中上1/3切開顯露髕骨內(nèi)側緣,使用2根2.0 mm導針分別鉆取骨隧道(見圖2)。使用導針引導5 mm空心鉆頭,平行鉆取骨隧道(見圖3)。沿著由內(nèi)向外方向?qū)⒁浦参锕潭ǖ焦撬淼纼?nèi),然后將兩游離端使用2枚可吸收擠壓錨釘固定(見圖4);觸摸股骨內(nèi)上髁隆起處,切開約20 mm切口,顯露內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結節(jié),選取中點鉆取骨隧道(見圖5),判斷股骨隧道位置,使用膝關節(jié)標準側位獲得Schottle點(即等距點)[5],同時透視判斷股骨隧道與骨骺距離,避免損傷骨骺,將移植物由髕骨側通過關節(jié)囊外層送至股骨側。用直徑7.0 mm空心鉆頭鉆取股骨隧道,在屈膝30 °下將移植物穿過股骨隧道,助手在股骨隧道外側通過穿過移植物的慕絲線牽拉移植物,主刀醫(yī)生觀察關節(jié)鏡下髕股軌跡,同時屈伸膝關節(jié)確定移植物等距性。若髕股關節(jié)對合良好,擰入7 mm×28 mm擠壓螺釘,再次鏡下確定髕股軌跡正常,放置引流,沖洗縫合傷口,術后CT三維重建評估骨道位置(見圖6)。

圖4 可吸收鉚釘固定移植物 圖5 術中確定股骨隧道 圖6 CT重建顯示股骨隧道位置

B組:在髕骨內(nèi)側緣長軸中點切開顯露髕骨內(nèi)側緣,尋找撕裂MPFL殘端(見圖7),使用2根2號Ethibond縫線縫合MPFL(見圖8),在關節(jié)鏡下觀察髕股關系的同時兩端尾線打結(見圖9),再次確定髕股軌跡正常,放置引流,沖洗縫合傷口。

圖7 術中縫合損傷MPFL 圖8 術中縫合固定MPFL 圖9 術中關節(jié)鏡下觀察髕股關節(jié)軌跡

1.2.3 術后康復 術后使用膝關節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定膝關節(jié)伸直位2周,期間進行主動直腿抬高鍛煉股四頭肌肌力和踝泵活動,可佩戴支具扶拐下地。2周后開始膝關節(jié)屈曲活動功能鍛煉,根據(jù)自身情況進行屈伸膝關節(jié)鍛煉,術后5周屈膝大于90 °,術后3個月可進行正常運動。

1.3 評價指標 手術前后采用膝關節(jié)CT或MRI上測量髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)、髕骨適合角(patellar congruence angle,PCA)判斷髕骨對合關系,采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛情況,使用Kujala與Lysholm評分判斷患者膝關節(jié)穩(wěn)定性。

2 結 果

兩組患者均獲得完整隨訪,隨訪時間12～27個月,平均(19.18±3.67)個月。

2.1 兩組患者VAS評分比較 術后3個月A組VAS評分高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),末次隨訪時兩組VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者手術前后膝關節(jié)影像學比較 所有患者術前PCA、PTA角度與術后比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前,兩組患者PCA、PTA角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1周復查,兩組患者PCA、PTA角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組患者手術前后PCA及PTA比較

2.3 兩組患者手術前后Kujala與Lysholm評分比較 所有患者術后3個月、末次隨訪時的Kujala及Lysholm評分均明顯高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前兩組患者Kujala及Lysholm評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月、末次隨訪時,兩組患者Kujala及Lysholm評分組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4～5)。

表4 兩組患者手術前后Kujala評分比較分)

表5 兩組患者手術前后Lysholm評分比較分)

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后均未見隱神經(jīng)及血管損傷,未見骨骺損傷;B組隨訪過程中3例出現(xiàn)術后再脫位,A組未見術后再脫位。

3 討 論

MPFL是治療髕骨外側脫位的主要限制性軟組織結構,髕骨脫位常伴有MPFL損傷[3]。當保守治療失敗時,如果損傷的MPFL得不到修復,就有復發(fā)髕骨脫位的風險[5]。內(nèi)側軟組織緊縮縫合對于青少年的初次脫位效果明顯[6],部分學者嘗試使用腘繩肌腱[7]、股薄肌肌腱[8]等進行解剖性MPFL重建手術,盡管解剖性MPFL重建術被認為是治療髕骨脫位的一種較好方法,并在成年患者中取得了成功的臨床效果[9],部分研究者認為解剖性MPFL重建術并不適合骨骼未成熟的患者,因為其具有較高的骨骺損傷的風險,但在本研究中,對于骨骼未成熟患者的髕骨脫位,使用透視可減少該情況的發(fā)生,并在隨訪過程中未出現(xiàn)骨骺損傷。Buckens等[10]人報道了髕骨內(nèi)側支持帶(medial patellar retinaculum,MPR)成形術。在這個手術過程中,MPR的遠端被拉到髕骨上極的近側以縮短MPR,縮短的MPR在靜止狀態(tài)下有很強的橫向張力,因此它恢復了MPFL的下直束,將股內(nèi)側斜肌(vastus medialis oblique,VMO)遠端外側牽拉至髕骨內(nèi)側緣,恢復MPFL上斜束。此外,VMO和MPR以重疊的方式縫合,進一步恢復了VMO的纖維和MPFL靠近其髕骨附著處的上斜束的“嚙合”結構,使髕骨更加穩(wěn)定。而其他避免骨骺損傷的方式也被提及,比如不需要股骨隧道或?qū)τ诠趋牢闯墒旎颊叩腻^釘技術,如改良內(nèi)收肌吊帶術和改良Galeazzi技術[11-12]。與這些技術相比,MPR成形術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。考慮到髕骨脫位患者合并外側支持帶過緊,單獨的內(nèi)側軟組織處理手術不能解決這一問題,因此,外側支持帶松解以降低LPR的緊張,是有必要進行的[13]。最近的一項RCT實驗表明,對復發(fā)性髕骨脫位患者,常規(guī)進行外側支持帶松解可獲得更好的膝關節(jié)功能評分[14],這與本次研究進行的外側支持帶松解相符,并為本次研究提供了一定理論支持,但對于松解的標準一直存在爭議性,通過以下方式可避免松解后的支持帶存在髕骨內(nèi)脫位,首先要根據(jù)關節(jié)鏡下觀察的髕股軌跡情況,良好的髕股關系并不會造成術后髕骨內(nèi)脫位,同時也會通過屈伸膝關節(jié)和內(nèi)外側活動髕骨等觀察方式避免術后內(nèi)脫位。

最新研究表明MPFL重建術是一種有效治療髕骨脫位的手術方法,由于具有良好的功能和主觀效果,髕骨不穩(wěn)定復發(fā)率低,故被稱為治療復發(fā)性髕骨脫位的金標準[15],但MPFL重建存在多種選擇,比如移植物選擇、髕骨和股骨固定[4],在髕骨固定方面,有研究認為髕骨帶線錨釘與半隧道加壓錨釘固定雙束重建內(nèi)側MPFL時,半隧道加壓錨釘?shù)男g后效果優(yōu)于髕骨帶線錨釘。本研究使用加壓錨釘固定獲得的良好效果也驗證了該結果[16]。移植物選擇方面,有研究認為腓骨長肌與腘繩肌腱并未觀察到明顯差異,盡管它們各有優(yōu)缺點,但還沒有找到充分的證據(jù)證明它們之間的優(yōu)勢[1,17-21]。

本研究對分別進行內(nèi)側支持帶緊縮與自體肌腱進行MPFL重建手術的患者進行對比分析,發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)功能評分方面,內(nèi)側支持帶緊縮術后3個月的膝關節(jié)功能評分高于自體肌腱重建MPFL,但在術后末次隨訪時,自體肌腱重建MPFL膝關節(jié)功能更好。該結果的原因可能與內(nèi)側支持帶緊縮與自體肌腱重建的性質(zhì)有關,內(nèi)側支持帶緊縮損傷較小,和MPFL重建相比,這可能造成內(nèi)側支持帶緊縮患者早期的膝關節(jié)功能恢復更快,但MPFL重建的穩(wěn)定性可能優(yōu)于內(nèi)側支持帶緊縮。在隨訪的過程中,內(nèi)側支持帶緊縮出現(xiàn)術后再脫位有約10%的發(fā)生率,而自體肌腱重建MPFL未出現(xiàn)術后再脫位,也驗證了本研究團隊的猜想。

本研究具有一定局限性,主要表現(xiàn)在:(1)隨訪時間較短,對于兩組患者膝關節(jié)功能的中長期隨訪評價欠缺;(2)樣本量相對較小,需要更大的樣本量去驗證統(tǒng)計學結果以評估臨床療效;(3)兩組患者的早期康復及下地活動時間不能尋找一個合適的參考標準,早期康復鍛煉對患者術后功能恢復具有明顯影響。這些局限將在今后的研究中進一步完善。