周斌,桂忠山,周錦春

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科,江蘇 南京 211800)

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)好發(fā)于中年男性,常見(jiàn)于石匠、使用沖擊鉆等重體力勞動(dòng)者,其發(fā)病率約為2%[1]?；颊咭婚_(kāi)始會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)此通常采用保守治療,包括物理治療、動(dòng)態(tài)夾板、靜態(tài)漸進(jìn)式夾板和麻醉下手法松解等方法[2],隨著病情加重,患者會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,部分患者會(huì)合并肘尺管綜合征,甚至導(dǎo)致日常生活受到影響。對(duì)病情加重的患者無(wú)法通過(guò)保守治療來(lái)取得較佳效果,但傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)治療效果不穩(wěn)定,且容易對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷,并產(chǎn)生異位骨化[3]。而肘關(guān)節(jié)鏡因具有視野廣、清理徹底、創(chuàng)傷小、術(shù)后感染少、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì),已成為原發(fā)性肘關(guān)節(jié)OA治療的主流方法[4-5]。本研究對(duì)2020年3月至2021年6月江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科收治的19例肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并肘尺管綜合征患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口手術(shù)治療,術(shù)后獲得滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入19例患者,男15例,女4例;年齡35～55歲,平均(41.80±4.90)歲,均為原發(fā)性肘關(guān)節(jié)OA患者,且合并有肘尺管綜合征。術(shù)前評(píng)估無(wú)確切外傷病史,無(wú)肘關(guān)節(jié)手術(shù)史,臨床表現(xiàn)以肘關(guān)節(jié)終末痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)交鎖、小指対掌無(wú)力、環(huán)指及小指尺側(cè)出現(xiàn)酸脹和其他異常感覺(jué)等為主要癥狀;影響日常生活者,經(jīng)保守治療6周以上且無(wú)效者;完善相關(guān)影像學(xué)檢查,患者均攝患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片,肘關(guān)節(jié)CT并行三維CT重建檢查,必要時(shí)行肘關(guān)節(jié)MRI;肌電圖檢查均有不同程度電生理改變,提示尺神經(jīng)損傷,按照神經(jīng)損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅲ級(jí)損傷6例,Ⅱ級(jí)損傷11例,Ⅰ級(jí)損傷2例。所有19例患者均能按時(shí)配合跟蹤隨訪(fǎng),并積極接受相關(guān)診斷和治療,患者及家屬了解本研究詳細(xì)內(nèi)容,且同意參與研究以及簽署知情同意書(shū),已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。同時(shí)排除有精神類(lèi)疾病者,肝腎功能異常者。對(duì)患者全身實(shí)際病情進(jìn)行評(píng)估,均未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有19例患者均采用氣管插管麻醉,取健側(cè)臥位,采用臂架輔助上臂調(diào)整位置,使患者肩關(guān)節(jié)保持向前屈大約90 °,肘關(guān)節(jié)呈自然屈曲,患肢上止血帶。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,術(shù)前標(biāo)記好肘關(guān)節(jié)骨性解剖標(biāo)志,主要為橈骨頭、肱骨內(nèi)外髁、肱骨小頭以及尺骨鷹嘴,標(biāo)記肘前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路,肘后正中以及后外側(cè)入路。先于肘尺側(cè)作長(zhǎng)約3.0 cm切口進(jìn)行尺神經(jīng)探查,游離且完全松解尺神經(jīng),為方便鏡下操作不可打開(kāi)關(guān)節(jié)囊;將生理鹽水20～40 mL注入肘關(guān)節(jié),取肘后正中及后外入路做0.5cm小切口,關(guān)節(jié)鏡探頭進(jìn)入肘關(guān)節(jié),探查見(jiàn)尺骨鷹嘴骨贅增生,刨刀進(jìn)入關(guān)節(jié)腔刨除增生的滑膜,磨頭打磨增生的骨贅;取肘前內(nèi)、前外入路做0.5 cm小切口,進(jìn)入探查見(jiàn)冠狀突骨贅增生,刨除增生的滑膜,等離子刀止血,打磨增生的骨贅,檢查骨贅基本清理干凈、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)較術(shù)前改善明顯,大量生理鹽水沖洗,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)畢待其全身麻醉蘇醒后,回科室后將其患肢抬高,使其高度超過(guò)心臟平面以減輕充血水腫,并予消腫、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。檢查患者患肢功能恢復(fù)情況,包括伸指以及握拳等功能活動(dòng)情況,術(shù)后首日開(kāi)始在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行肩、腕、掌指及指間關(guān)節(jié)的鍛煉,包括主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練,如肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及屈伸功能訓(xùn)練等,患者要注意在訓(xùn)練過(guò)程中避免劇烈活動(dòng)和小幅度快速訓(xùn)練,且盡力行最大程度屈伸。訓(xùn)練0.5 h/次,3次/d。為緩解鍛煉后腫脹情況,可立即進(jìn)行15～20 min的冰敷,如感到關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱明顯,可每隔2 h冰敷1次。術(shù)后3周,如果患者恢復(fù)情況較好,可適當(dāng)增加他們進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的頻率,口服非甾體類(lèi)消炎藥物3～4周以預(yù)防異位骨化的發(fā)生。術(shù)后6周,如果患者的肌力情況恢復(fù)較好,可以適當(dāng)開(kāi)始關(guān)節(jié)靈活性、抗阻力訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。3個(gè)月后復(fù)查肌電圖示尺神經(jīng)損傷減輕,日常生活逐步恢復(fù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS):滿(mǎn)分10分,分值越高,疼痛越劇烈;0分為無(wú)疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。(2)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]:從疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活能力(25分)四個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)。其中按照得分分級(jí):≥90分為優(yōu),75～89分為良,60～74分為可,<60分為差。(3)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度:肘關(guān)節(jié)屈曲角度、屈伸活動(dòng)度以及伸直角度。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪(fǎng),時(shí)間10～14個(gè)月,平均(11.80±1.30)個(gè)月。患者均順利接受手術(shù)治療,術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如感染、切口愈合不良、神經(jīng)血管損傷、異位骨化等。末次隨訪(fǎng)時(shí)19例患者肘關(guān)節(jié)疼痛程度顯著減輕,肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著增加,10例患者小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)基本恢復(fù)正常,8例癥狀明顯減輕,1例改善不明顯,考慮尺神經(jīng)卡壓時(shí)間長(zhǎng)、損傷嚴(yán)重所致。VAS評(píng)分從術(shù)前(5.89±1.33)分降為術(shù)后14個(gè)月(1.84±0.69)分,Mayo評(píng)分從(59.32±7.80)分改善為(80.05±7.20)分,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度由術(shù)前(79.68±7.69) °增加為(115.84±10.99) °,術(shù)前與術(shù)后14個(gè)月相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后14個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

典型病例為一42歲男性患者,因“右肘關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限6個(gè)月,伴右小指麻木1個(gè)月”入院。查體:右肘關(guān)節(jié)屈曲畸形,肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度25 °～99 °,右小指及環(huán)指尺側(cè)麻木感。診斷:右肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并肘尺管綜合征,外院予口服消炎止痛藥、理療及封閉治療,效果不佳。入院后行手術(shù)治療:微創(chuàng)小切口游離松解尺神經(jīng),肘關(guān)節(jié)鏡下打磨去除尺骨鷹嘴及冠狀突增生的骨贅,術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛減輕,小指及環(huán)指尺側(cè)半麻木感減輕,肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度較術(shù)前改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示右肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 圖2 術(shù)前CT片示尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅增生明顯

圖3 術(shù)前標(biāo)記解剖標(biāo)志及肘關(guān)節(jié)鏡入路

圖4 術(shù)中打磨尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅

3 討 論

肘關(guān)節(jié)能夠維持手部自由活動(dòng),同時(shí)能夠輔助前臂完成旋前旋后運(yùn)動(dòng),是人體重要結(jié)構(gòu)之一,也是最復(fù)雜的大關(guān)節(jié)之一[7]。肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床的一種常見(jiàn)病,屬于關(guān)節(jié)退變性疾病,表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限,如果合并肘尺管綜合征可在不同程度上喪失上肢功能,影響患者的日常生活,嚴(yán)重時(shí)甚至影響生活質(zhì)量[8]。此類(lèi)患者首先采用功能鍛煉等保守治療方法,如果保守治療后無(wú)法獲得滿(mǎn)意療效,則需進(jìn)行手術(shù)松解。創(chuàng)傷大、出血多、容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷以及異位骨化等并發(fā)癥,且康復(fù)訓(xùn)練難、術(shù)后效果參差不齊,均為肘關(guān)節(jié)切開(kāi)松解的主要缺點(diǎn)[9-10]。Savoie等[11]首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下清理肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之后,這種鏡下成形方法逐漸被接受。鏡下松解術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)野清晰以及患者術(shù)后可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì),且再次異位骨化并發(fā)癥也較少。本研究為證實(shí)此觀(guān)點(diǎn)是否可靠,特做此研究。

本研究表明,患者肘關(guān)節(jié)平均VAS評(píng)分、Mayo評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前與術(shù)后14個(gè)月相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)采用肘關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn);鏡下操作前先行內(nèi)側(cè)小切口游離松解尺神經(jīng),能夠避免尺神經(jīng)的損傷,術(shù)后可有效緩解肘關(guān)節(jié)疼痛,促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,醫(yī)療儀器設(shè)備也不斷更新?lián)Q代,超聲骨刀及離子刀技術(shù)的應(yīng)用,進(jìn)一步減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。尤其是對(duì)引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的早期退行性改變,關(guān)節(jié)鏡的治療已被證明有較好療效[12-13]。臨床上也有很多研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下松解具有較好的安全性,且并發(fā)癥少[14]。國(guó)內(nèi)外大宗報(bào)道也顯示肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)療效滿(mǎn)意,能夠極大的改善癥狀,患者肘關(guān)節(jié)功能改善顯著,活動(dòng)度增加明顯,且在肘關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究中發(fā)現(xiàn),其效果與時(shí)間推移無(wú)明顯相關(guān)性[15]。故隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步,肘關(guān)節(jié)手術(shù)的微創(chuàng)治療越來(lái)越受歡迎[16]。

3.1 注意事項(xiàng) (1)術(shù)前做好解剖標(biāo)志,反復(fù)觸摸尺神經(jīng),所有操作均應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行,防止盲視下操作;(2)建立手術(shù)入路時(shí)要注意避免損傷神經(jīng)血管,要銳性將皮膚切開(kāi)、鈍性將皮下組織分離;(3)保持肘關(guān)節(jié)屈曲90 °位,此時(shí)神經(jīng)松弛,且遠(yuǎn)離進(jìn)鏡點(diǎn),安全性高,術(shù)前可以先注入20～40 mL生理鹽水;手術(shù)通道進(jìn)出器械使用套管,能夠避免手術(shù)通道滲漏及發(fā)生副損傷;(4)前外側(cè)入路穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)橈神經(jīng)的淺支,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,緊貼骨骼表面松解軟組織和處理肘內(nèi)外側(cè)骨贅,不可深入至尺神經(jīng)溝里;(5)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡觀(guān)察時(shí),伸屈肘關(guān)節(jié)或旋轉(zhuǎn)前臂會(huì)使骨關(guān)節(jié)面的觀(guān)察面擴(kuò)大,牽引上肢時(shí)要注意這一點(diǎn)并使關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大。

3.2 應(yīng)用體會(huì) (1)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,肘關(guān)節(jié)僵硬鏡下松解術(shù)逐漸普及,但該技術(shù)要求醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)水平過(guò)硬,對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下解剖知識(shí)、局部解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)均有較高要求。這與肘關(guān)節(jié)腔狹小不利于操作、關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素有關(guān);(2)為患者選擇適合的手術(shù)方式,對(duì)于部分肌肉僵硬等因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)關(guān)節(jié)間隙等患者,可能不易接受肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù),而這類(lèi)患者更適合行肘關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)[17-18];(3)選擇合適的體位,本組研究選擇了側(cè)臥位,既方便操作,又可以更加牢固的固定肘關(guān)節(jié);同時(shí)側(cè)臥位更有利于氣道的管理,避免操作過(guò)程中擠壓到患者腹部。但是側(cè)臥位需要手臂支撐架,會(huì)增加進(jìn)入前方間室的難度;(4)患者肘尺管部位尺神經(jīng)的游離可獨(dú)立作內(nèi)側(cè)小切口,有利于避免損傷神經(jīng),同時(shí)該方法還能夠使肘尺管綜合征得到有效處理;(5)早期的疼痛管理非常重要,否則術(shù)后很難開(kāi)始鍛煉[2]。術(shù)后常規(guī)使用消炎鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛,幫助術(shù)后功能鍛煉;(6)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后要抬高患肢、冰敷患處,緩解患肢腫脹癥狀,定期換藥抗感染,觀(guān)察患肢手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況;康復(fù)前避免體育運(yùn)動(dòng),防止影響傷口的愈合。

綜上所述,肘關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并肘尺管綜合征,具有創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn),有著傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)不可替代的優(yōu)勢(shì),故值得臨床推廣。但本研究病例數(shù)限制了研究結(jié)果,所以下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量。